抗抑郁药物的联合
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抗抑郁剂的联合和强化用药
难治性抑郁的几个概念
• 1． 广义：单相抑郁症患者对 最初的抗抑 郁剂治疗，症状无明显好转．（３０－５ ０％） • 2．狭义：至少在２种以上作用机理不同的 抗抑郁剂，在足疗程，足剂量治疗后，症 状无明显好转．（１０－３０％） • ３．顽固性抑郁：４种抗抑郁剂和１个疗 程的电休克治疗，症状无明显好转．
难治性抑郁的再评估
• • • • • 诊断 用药依从性 躯体疾病 药物滥用 合并用药
• 抗抑郁剂是否足疗程足剂量
难治性抑郁的对策
• • • • • 增加剂量 使用T强化
• 联合：１种抗抑郁剂联合另１种抗抑郁剂 治疗． • 强化： １种抗抑郁剂加非抗抑郁剂（增敏 剂）．
SSRI联合其他抗抑郁药
• 3.TCA:氟西汀和帕罗西汀抑制P450-2D6,阻 碍去甲丙咪嗪代谢,升高去甲丙咪嗪血浓度 3-4倍,氟西汀联合TCA已有惊厥和谵妄的报 告,故宜慎用. • 4.瑞波西汀:瑞波西汀增加NE能, SSRI增加 5-HT能,联合两药相当于一种双回收阻断 剂.Robio等给34例SSRI无效或部分有效的 病人联合瑞波西汀,60%的有效.
T3
• １．一些难治性抑郁症患者患亚临床甲状腺功 能减退，有报道达５２％ • ２．即使没有甲状腺功能减退，也有可能提高 疗效． • ３．用法： T3用２５ug/d,1周后增加至37.550ug/d. • 4. 不良反应: 神经质和失眠.
丁螺环酮
1.是一种５－HT1a自受体部分阻断剂．可引 起突触前膜５－HT脱抑制释放． ２.用法：２０－５０ mg/d.
TCA联合其他抗抑郁药
• 3.米氮平:米氮平与TCA无药动力学相互影 响,两者都增加5-HT和NE能,强化抗抑郁效 应.
文拉法新联合其他抗抑郁药
• 1.米氮平:当文拉法新联合米氮平时,既阻断 5-HT. NE和DA回收,又阻断a2受体和5HT2a受体.文拉法新联合米氮平有效,但有 镇静,体重增加和5-HT综合征报告. • 2. NE回收抑制剂:文拉法新联合NE回收抑 制剂(如瑞波西汀.马普替林)双重强化NE能, 一重强化5-HT和DA能,对阻滞性抑郁效果好.
联合治疗
• １．增效，联合比单用的有效率高，分别 为６０％比４４％－５３％． • ２．加快起效时间． • ３．抵消不良反应，如氟西汀的失眠与米 氮平的思睡相抵消．
SSRI联合其他抗抑郁药
• 1.米氮平: 米氮平可增加背部缝际核5-HT神经元和 蓝斑NE神经元活性,帕罗西汀长期治疗向下调节5HT转运体,增加突触间隙5-HT浓度,使树突体5HT1a受体和轴突体5-HT1b受体脱敏,联合抗抑郁 起效快,疗效好. • 2.文拉法新:以增加5-HT为主,增加NE为次, SSRI 仅增加5-HT,所以两者联合更为突出增加5-HT能, 理论上抗焦虑抑郁效应好.但这种联合有5-HT综合 征危险性.尤其是联合氟西汀时.
TCA联合其他抗抑郁药
• 1. TCA:从理论上讲, TCA分为仲胺类(拟NE能为主)和叔胺 类(拟5-HT能为主),联合两类有互补效应,但叠加三抗(抗a1. 抗胆碱和抗H1受体)所致的不良反应.氯丙咪嗪联合马普 替 林(准确地讲,马普替林是四环抗抑郁药),88%的有效.这种 联合的主要危险性是强化抗胆碱能效应,并有5-HT综合征 危险性. • 2文拉法新:从药学上看,抗抑郁药抑制P450-2D6的强度依 次为帕罗西汀>氟西汀>舍曲林>氟伏沙明>文拉法新>米氮 平,故文拉法新与TCA的药动力学相互作用小.从药效学上 看,联合两种双回收阻断剂可强化疗效.从临床上看,11例用 丙咪嗪或氯丙咪嗪单一治疗部分有效,联合文拉法新有效, 且无相关问题.
强化用药
• • • • • １．碳酸锂 ２．T3 ３．丁螺环酮 ４．非典型抗精神病药 ５．抗癫痫药
碳酸锂
• １．能增加突触后膜５－HT受体敏感性． • ２．能增高突触体和脑组织色氨酸的摄取，从而 提高大脑 ５－HT功能． • ３．有效率５２％，一般７－１４天起效． • ４．有效血浓度０．４－０．６mmol/L,老年人仅 需要０．１－０．２ mmol/L ，一般０．７５－ １．０g/d. • ５．碳酸锂和SSRI合用，可提高锂的血浓度，增 加中毒危险，并且可引起５－ HT综合症，需慎 用．
经典的联合用药
• • • • • 1.米氮平联合SSRI 2.米氮平联合文拉法新 3.米氮平联合TCA 4. SSRI联合TCA 5. SSRI联合瑞波西汀
结束 •谢谢!
难治性抑郁的几个概念
• 1． 广义：单相抑郁症患者对 最初的抗抑 郁剂治疗，症状无明显好转．（３０－５ ０％） • 2．狭义：至少在２种以上作用机理不同的 抗抑郁剂，在足疗程，足剂量治疗后，症 状无明显好转．（１０－３０％） • ３．顽固性抑郁：４种抗抑郁剂和１个疗 程的电休克治疗，症状无明显好转．
难治性抑郁的再评估
• • • • • 诊断 用药依从性 躯体疾病 药物滥用 合并用药
• 抗抑郁剂是否足疗程足剂量
难治性抑郁的对策
• • • • • 增加剂量 使用T强化
• 联合：１种抗抑郁剂联合另１种抗抑郁剂 治疗． • 强化： １种抗抑郁剂加非抗抑郁剂（增敏 剂）．
SSRI联合其他抗抑郁药
• 3.TCA:氟西汀和帕罗西汀抑制P450-2D6,阻 碍去甲丙咪嗪代谢,升高去甲丙咪嗪血浓度 3-4倍,氟西汀联合TCA已有惊厥和谵妄的报 告,故宜慎用. • 4.瑞波西汀:瑞波西汀增加NE能, SSRI增加 5-HT能,联合两药相当于一种双回收阻断 剂.Robio等给34例SSRI无效或部分有效的 病人联合瑞波西汀,60%的有效.
T3
• １．一些难治性抑郁症患者患亚临床甲状腺功 能减退，有报道达５２％ • ２．即使没有甲状腺功能减退，也有可能提高 疗效． • ３．用法： T3用２５ug/d,1周后增加至37.550ug/d. • 4. 不良反应: 神经质和失眠.
丁螺环酮
1.是一种５－HT1a自受体部分阻断剂．可引 起突触前膜５－HT脱抑制释放． ２.用法：２０－５０ mg/d.
TCA联合其他抗抑郁药
• 3.米氮平:米氮平与TCA无药动力学相互影 响,两者都增加5-HT和NE能,强化抗抑郁效 应.
文拉法新联合其他抗抑郁药
• 1.米氮平:当文拉法新联合米氮平时,既阻断 5-HT. NE和DA回收,又阻断a2受体和5HT2a受体.文拉法新联合米氮平有效,但有 镇静,体重增加和5-HT综合征报告. • 2. NE回收抑制剂:文拉法新联合NE回收抑 制剂(如瑞波西汀.马普替林)双重强化NE能, 一重强化5-HT和DA能,对阻滞性抑郁效果好.
联合治疗
• １．增效，联合比单用的有效率高，分别 为６０％比４４％－５３％． • ２．加快起效时间． • ３．抵消不良反应，如氟西汀的失眠与米 氮平的思睡相抵消．
SSRI联合其他抗抑郁药
• 1.米氮平: 米氮平可增加背部缝际核5-HT神经元和 蓝斑NE神经元活性,帕罗西汀长期治疗向下调节5HT转运体,增加突触间隙5-HT浓度,使树突体5HT1a受体和轴突体5-HT1b受体脱敏,联合抗抑郁 起效快,疗效好. • 2.文拉法新:以增加5-HT为主,增加NE为次, SSRI 仅增加5-HT,所以两者联合更为突出增加5-HT能, 理论上抗焦虑抑郁效应好.但这种联合有5-HT综合 征危险性.尤其是联合氟西汀时.
TCA联合其他抗抑郁药
• 1. TCA:从理论上讲, TCA分为仲胺类(拟NE能为主)和叔胺 类(拟5-HT能为主),联合两类有互补效应,但叠加三抗(抗a1. 抗胆碱和抗H1受体)所致的不良反应.氯丙咪嗪联合马普 替 林(准确地讲,马普替林是四环抗抑郁药),88%的有效.这种 联合的主要危险性是强化抗胆碱能效应,并有5-HT综合征 危险性. • 2文拉法新:从药学上看,抗抑郁药抑制P450-2D6的强度依 次为帕罗西汀>氟西汀>舍曲林>氟伏沙明>文拉法新>米氮 平,故文拉法新与TCA的药动力学相互作用小.从药效学上 看,联合两种双回收阻断剂可强化疗效.从临床上看,11例用 丙咪嗪或氯丙咪嗪单一治疗部分有效,联合文拉法新有效, 且无相关问题.
强化用药
• • • • • １．碳酸锂 ２．T3 ３．丁螺环酮 ４．非典型抗精神病药 ５．抗癫痫药
碳酸锂
• １．能增加突触后膜５－HT受体敏感性． • ２．能增高突触体和脑组织色氨酸的摄取，从而 提高大脑 ５－HT功能． • ３．有效率５２％，一般７－１４天起效． • ４．有效血浓度０．４－０．６mmol/L,老年人仅 需要０．１－０．２ mmol/L ，一般０．７５－ １．０g/d. • ５．碳酸锂和SSRI合用，可提高锂的血浓度，增 加中毒危险，并且可引起５－ HT综合症，需慎 用．
经典的联合用药
• • • • • 1.米氮平联合SSRI 2.米氮平联合文拉法新 3.米氮平联合TCA 4. SSRI联合TCA 5. SSRI联合瑞波西汀
结束 •谢谢!