围手术期抗菌药物应用管理PPT课件

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切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及 皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：
1.切口浅层有脓性分泌物； 2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体； 3.具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、发红 、发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4.由外科医师诊断为切口浅部SSI。
骨折开放复位
截肢术 人工髋关节 人工膝关节
2978
1284 26781 13352
123
190 830 259
4.1
14.8 3.1 1.9
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手术类别
冠状a架桥术 血管手术 胃手术 肝、胆管、胰手术 小肠手术
SSI数
456 318 29 15 66
SSI类别（%） 切口浅部 切口深部 器官/腔隙
不列为手术部位感染：缝线脓点及戳孔周围感 染；外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术 部位感染；感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧 伤创面。
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切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物，则术 后1年内)发生、累及切口深部组织(如筋膜及肌层)的 感染，并至少具备下述情况之一者：
1.从切口深部引流或穿刺脓液，但脓液不是来自器官/腔 隙部分； 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列之一 ：①体温>38℃ ②局部肿胀、疼痛或压痛； 3.经直接检查、手术探查、病理组织学或影像学诊断发现 切口深部有脓肿或其它感染证据； 4.外科医师诊断为切口深部感染。
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CDC及NHSN对手术部位感染定义示意图
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SSI分为以下几类： 1、浅表切口SSI(只涉及皮肤或皮下组织的切口)； 2、深部切口SSI(涉及筋膜和/或肌层)：主要深部 切口(DIP)-SSI是指接受手术患者出现1处或多处主要 切口SSI，次要深部切口(DIS)-SSI是指接受手术患者 出现1处以上次要切口SSI； 3、器官/间隙SSI(包括手术操作过程中打开的任何 身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口)。
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手术类别
冠状动脉架桥术
手术数
10936
SSI数
456
感染率(%)
4.2
血管手术
胃手术 肝、胆管、胰手术 胆囊切除术 小肠手术 大肠手术 子宫切除术
4056
264 120 82 646 711 7127
318
29 15 2 66 691 172
7.8
11.0 12.5 2.4 10.2 9.7 2.4
抗菌药物组织浓度，抗菌药物半衰期
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术前抗菌药物预防使用时机与SSI发生率密切相关
给药时间 早期
术前 术中 术后
定义与描述 术前2~24小时
术前2小时 手术开始后0~3小时 手术开始后3~24小时
SSI发生率 3.8%
0.65% 1.4% 3.3%
JCI要求：术前1小时内预防性使用孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲 万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉
素或氨基糖苷类。
5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣 膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可 能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素预防感染，但 应严格控制用药持续时间。
*我国病案首页Ⅱ类=Ⅱ类+ Ⅲ类， 0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。
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不同类别切口的感染率有显著不同，据 Cruse统计
清洁切口——1% 清洁-污染切口——7% 污染切口——20% 严重污染-感染切口——40%
切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要 依据
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围手术期抗菌药物预防性应用
预防用药的指征 预防用药品种的选择 预防用药的方法 预防用药的疗程 预防用药的联合
预防手术部位感染的措施
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品种选择的影响因素： 目标细菌组成； 目标细菌耐药状况； 抗菌药物特点； 患者情况。
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抗菌药物品种选择
1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物 敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。 2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循 证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。
26.3
13.5 12.2 28.9 16.9 14.2
15.3
7.6 8.1 2.1 9.5 7.9
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预防用药原则：应根据手术切口类别、手术创伤程度、
可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果 严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药 性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗 菌药物。但抗菌药物的预防性应用 并不能代替严格的消毒、 灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控 制等其他预防措施。
感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染 。 14
器官/腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物,则 术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙 的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具 备以下情况之一者：
1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液； 2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌； 3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查,发现 器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据； 4.外科医师诊断为器官/腔隙感染。 人工植入物指人工心脏瓣膜、血管、关节等。
《 2010年全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政
发[2010]111号）
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《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
（卫办医政发〔2011〕56号 ）（2011.04）
《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
（卫办医政发〔2012〕32号 ）（2012.03.05）
《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）
68.4 78.3 71.4 53.3 52.3 25.8 16.9 21.4 13.3 35.4 5.8 4.8 7.1 33.3 12.3
大肠手术
子宫切除术 骨折开放复位 截肢术 人工髋关节 人工膝关节
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691
172 123 190 830 259
58.4
78.8 79.7 69.0 73.6 77.9
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手术持续时间 <3hr >3hr
头孢唑啉# 1g iv, 单次 0.85% 6.1%*
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围手术期抗菌药物预防性应用
预防用药的指征 预防用药品种的选择 预防用药的方法 预防用药的疗程 预防用药的联合
预防手术部位感染的措施
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SSI发生过程：
细菌(内源性\外源性)污染：早期容易清除 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖， 不易迅速清除(机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；
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2．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄 殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通 常需预防用抗菌药物。
3 ．污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手 术。此类手术需预防用抗菌药物。
4．污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性 应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合 使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心 血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤 的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、 直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌 27 2018/9/1 等厌氧菌的抗菌药物。
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围手术期抗菌药物预防性应用
预防用药的指征 预防用药品种的选择 预防用药的方法 预防用药的疗程
预防手术部位感染的措施
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预防用药目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切
口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官 / 腔隙感染，但 不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。
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切口类别
定 义
Ⅰ 类 切 口 （ 清 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 洁手术） 道等人体与外界相通的器官 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经 Ⅱ 类 切 口 （ 清 以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全 洁-污染手术)* 切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手 术等 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎 Ⅲ 类 切 口 （ 污 症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜 染手术）* 开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开 胸心脏按压者 Ⅳ 类 切 口 （ 污 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔 秽-感染手术） 的手术
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普通外科：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病 手术、颈动脉内膜剥脱手术、体表肿瘤切除术、大隐静脉曲张手术。 骨科：关节镜检查手术、骨折内固定取出术、肌性斜颈矫正术、腘窝囊肿切除 术、多指切除术、并指分离术、腕管综合征切开减压术。 眼科：超声乳化白内障摘除术、人工晶体植入术、准分子激光上皮下角膜摩镶 术、小梁切除术、虹膜周边切除术、白内障囊外摘除术、超声乳化白内障吸收术、 超声乳化白内障吸收联合小梁切除术、人工晶体植入术、闭合式玻璃体切除术、 晶状体切除术、视网膜前膜剥离术、眼内电凝、复杂性视网膜脱离玻璃体切除术、 准分子激光原位角膜磨镶术、前房穿刺术、膜性白内障切开术、白内障囊外摘除 联合小梁切除术、人工晶状体悬吊术、睫状体冷冻术、硅油填充术、基底部玻璃 体切除术、黄斑前膜剥除术、硅油取出术、前房成型术等。 泌尿外科：精索静脉曲张高位结扎术、隐睾固定术、膀胱镜检查术。 神经外科：颅骨肿物切除手术。 心血管内科：经血管途径介入诊断手术、经皮冠状动脉球囊扩张术、经皮冠状
细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状 体)
感染：细菌大量繁殖引起炎症
赶在污染发生之前，“严阵以待”。
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给药方法：
给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1 小时内或麻醉开始时 给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组 织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓 度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手 术前1~2 小时开始给药。
（2012.04.24）
《河南省2012年抗菌药物临床应用专项整治活动检查评分表》
《国家抗微生物治疗指南》（2012.12） 《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
（卫办医政发〔2013〕37号 ）（2013.05.06）
《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫医发[2015]43号) 《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细 菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号） 3
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2004年8月《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医 发[2004]285号） 2008年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的 通知》（卫医政发[2008]48号） 2009年《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知》（卫医政发[2009]38号）
---在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是Ⅰ 类切口手术预防用药的管理 ---严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用 ---规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度
6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴 于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制 氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 7.抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。 2018/9/1
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1 ．清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位无污染，通常不需预 防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范 围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； ③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放 置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、 免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。