医院精神科暴力行为的风险评估与防范

医院精神科暴力行为的风险评估与防范
（一）暴力行为的风险评估
暴力行为是指精神疾病患者强烈的攻击性或破坏性伤害，造成本人和他人伤、残、甚至死亡以及物品毁坏的一种行为。

精神科病房是精神病患者集中的地方，发生暴力行为较为常见。

常见的暴力行为有口头攻击（谩骂、威胁、讥讽、嘲笑等）、人身攻击（打人、踢人、咬人、吐口水等）。

在精神科护理工作中除对已实施的暴力行为立即制止外，还应重视及时发现潜在的或可能发生的暴力行为先兆，采取适当措施，有效防范暴力行为发生。

暴力行为发生的危险因素
1.精神症状幻觉、妄想、意识障碍、情绪障碍等精神症状与暴力行为的发生多有直接或间接的关系。

例如，某患者受命令性幻听的支配攻击他人；受妄想的影响误认为某人在监视自己或正在陷害自己，于是先发制人伤害对方；在意识障碍下出现冲动性的暴力行为，这类行为最难以预防，因意识障碍的患者行为多为突发性、缺少明确目的。

另外，许多严重的精神疾病患者因缺乏对疾病的自知力，否认有病，被强制收住院，也常导致暴力行为发生。

2.精神疾病不同的精神疾病，暴力行为的发生率、严重性、针对性均不同。

精神分裂症患者暴力行为的发生率最
高，其次为情感性精神障碍、精神活性物质滥用、癫痫性精神障碍等。

3.个性特征不是每一个有精神症状的患者都出现暴力
行为，也不是每一个受到挫折的个体都表现出暴力行为。

所以当个体受到挫折或受精神症状控制时，是采用暴力攻击还是以其他方式来应付（如退缩、压抑、否认等），则与个体的性格、心理应付方式、行为反应方式等有关。

许多研究表明，既往有暴力史是最重要的暴力行为预测因素之一。

暴力犯罪者具有下列性格特征：①固执、多疑、缺少同情心与社会责任感；②易紧张，喜欢寻找刺激，情绪不稳定，易产生挫折感；③缺乏自尊与自信，应对现实及人际交往能力较差。

4.诱发因素许多因素都可能诱发暴力行为。

例如，工
作人员与患者交流不当，态度粗暴激惹患者，患者的需求没有得到满足，封闭、拥挤嘈杂的环境，药物不良反应使患者难以耐受等都可能诱发暴力行为。

还有约1/3的攻击行为患者无明显的诱因。

5.其他因素一般来讲，年轻的男性患者、单身患者、
失业和既往有过攻击行为的患者，很可能再次发生暴力行为。

另外研究发现，频繁入院、强制入院、近期住院时间长的患者攻击行为发生的可能性明显增加；有头部外伤史的患者住院期间攻击行为的发生率也会增加。

（二）暴力行为的征兆评估
当患者出现下列表现时，常预示着将有暴力行为的发生，应提高警惕。

（1）眼神机警，表情紧张，对周围环境敏感度增高。

（2）拒绝接受治疗、不合作、拒绝执行院规，大声指
责或无理纠缠工作人员，要求出院。

（3）患者突然激动、情绪不安、高声大叫、言谈具有
威胁性、固执强求、妄想性语言等。

（4）有敌意性威胁、嘲笑、谩骂、抱怨的语言、向人
吐口水等。

（5）精神症状突然加重或波动。

（6）脸部及手臂的肌肉紧张度增加、动作增多、捶打
物体踱步、不能静坐、突然停止正在进行的动作、下颌绷紧等。

（三）暴力攻击行为发生的危险性评估
（1）评估暴力行为的目标指向，如有无对其他患者、
工作人员或环境、物品的攻击倾向，做好针对性保护，必要时转移患者目标，最大限度地降低暴力行为发生的可能性。

（2）评估暴力行为发生的严重程度。

依据病史、诱发
因素、治疗依从性、情绪稳定性、既往暴力行为史、有无人格障碍等情况，评估患者可能采取暴力行为的方式、程度、患者欲得到的目的等，采取必要的防范措施。

科室姓名病案号诊断
Ⅰ级有下列情况之一者，若为男性则有两项。

①男性②精神分裂症，伴有幻听或被害妄想③躁狂④酒、药依赖的脱瘾期⑤意识障碍伴行为紊乱⑥痴呆伴行为紊乱①既往人格
不良者（有冲动、边缘型人格障碍）
处理：防冲动，密切观察；遵医嘱，对症治疗
Ⅱ级：被动的言语攻击行为，表现为激惹性增高，如无对象的抱怨、发牢骚、说怪话。

交谈时态度不好、抵触、有敌意或不信任；或精神分裂症有命令性幻听处理防冲动、密切观察、安置在重症监护室。

遵医嘱使用抗精神病药物降低激惹性对症治疗Ⅲ级：主动的言谱攻击行为，如有对象的辱骂，或被动的躯体攻击行为如毁物，或在交往时出现社交粗暴（交谈时突然离去，躲避、推挡他人善意的躯体接触）；既往曾有过主动的躯体攻击行为处理防冲动，安置在重症监控护室。

遵医嘱实施保护性约束。

必要时陪护。

使用抗精神病药物降低激起性
下级：有主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬成使用物品打击他人：攻击行为在1d内至少出现两次以上或攻击行为造成他人肉体上的伤害处理：防冲动，安置在重症监护室。

及时报告医生，遵医嘱实施保护性约束，对症处理，必要时陪护，使用抗精神病药物降低激惹性
（四）暴力行为防范
（1）及时发现患者暴力行为的先兆，如躁动不安、神情紧张、来回走动、拍门、捧东西或言语威胁等失控行为时进行积极有效的护理干预。

（2）保持环境的安静与整洁可使患者感觉到安全。

此外，管理好各种危险物品，以免被冲动的患者当成攻击的工具。

（3）护理人员可以通过早期的言语或非言语交流化解危急状态，良好的治疗性护患关系会使暴力行为的发生率降低。

建立一个具有合作气氛的会谈环境，如坦诚的态度、尊重患者的合理要求，具有同情心及给予支持性的反应，切勿批判患者的感受，同时也要避免太过温和的言谈。

（4）给予适当而明确的指引及限制，如鼓励患者用言语表达其困扰、愤怒等情绪，或允许患者采用一些不伤害、不影响他人的方法发泄愤怒情绪（如捶打枕头或沙袋）。

（5）其他干预措施，如与患者进行一般性的交流、降低对患者的要求（如对患者参加活动的要求）、组织患者进行放松训练、与患者讨论攻击风险、安抚患者情绪、将患者转移至监护室等。

还可定期组织护患共同参与的攻击行为防控讨论会，内容包括寻求帮助的方法、攻击前危险信号的认别、情绪失控的处理等。

（五）暴力行为的处理
1.评估现场假如有能力和信心，可自行处理情况，并留意自身安全；如需要协助，不要尝试自行处理，应待协助人员或其他人士到场一起处理；如感到暴力行为即将爆发、自身安全受到威胁时，便要做好撤离现场的准备，尝试找些借口离开现场，如借故接听电话、上洗手间等，从而决定或改变行动计划。

2.求助当患者有攻击他人或破坏物品等暴力行为发生时，及时呼叫其他工作人员协助，转移攻击对象，禁止患者围观，避免情绪被渲染，在接近患者时要保持一个手臂的距离，预留撒退的路口。

如果出现患者攻击医护人员的情况，立即启动紧急呼叫警铃，调动院内其他资源协助控制暴力场面。

3.缓和激化若患者的情绪正处于挫败、生气，挑衅甚至具侵略性的状态中，医务人员所说的内容，患者可能听不进去，因此要以言语加上非言语沟通技巧去降低对方的攻击性及怒意，保持磋商的空间，达到缓和激化的目的。

4.安抚患者和控制局面用简单、清楚、直接的语言提醒患者暴力行为的严重后果，劝其放下暴力物品，如语言劝说无效时，可采取措施集体行动，一组人转移患者的注意力，与患者对话，另一组人快速控制患者，夺取暴力物品，行动要果断、迅速，多人行动要协调默契。

5.约束保护对情绪爆发难以自控者，可遵医嘱给予身体约束，控制其暴力行为，在约束时注意手法和力度，避免动作粗暴导致患者骨折等意外。

约束后将患者安置在隔离间或用布帘给予身体的遮挡，保护其自尊，同时免遭其他患者的骚扰和伤害。

6.做好约束后患者的评估评估患者所处环境是否安全，患者有哪些情绪变化，患者对此次约束的认知，患者有哪些基本的需要等。

有针对性地采取护理措施，做好约束记录。

7.暴力行为发生后的总结
（1）评估本次暴力行为与激发情景的关系，以及行为发生的时间、地点、原因及表现等。

帮助患者重建新的行为反应方式，如人际交流技巧、应对挫折能力、控制情绪的方法等。

根据病情调整药物剂量及治疗方案。

（2）进行自我反思，如是否熟悉相关制度、预案、常规；事发前是否发现暴力先兆；之前有没有采取缓和激化的措施；有没有呼救，请求多人协助；暴力发生时，采取的应对措施是否得当是否做到保护自己、保护患者、避免其他患者受伤他人的应对经验有哪些可取之处；下次如果遇到类似情况，我会怎么做等。