KIDGO指南解读-余学清

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指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝
• 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可 使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/ 滤器或采用局部枸橼酸抗凝。
• 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素 化抗凝。
质量管理流程，如良好训练的工作人员、 严格的工作规条和及时处理异常监测结果。 （证据水平：C级）
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指南5.1：血液透析与抗凝
• 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗 血栓形成药物。
• 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 （证据水平：B级）
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指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝
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指南1.3：透析治疗的时机
• 当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临 床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体 征、不能控制的高血压和机体水储留、进 行性营养状况恶化。
• 当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状 况如何，应开始透析治疗。
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指南1.3：透析治疗时机
（证据水平：B级）
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指南4.4：血液透析机
• 为保证透析治疗安全，透析机必须确保透 析液各成分配比正确以及在透析治疗开始 前透析机中消毒液被完全清除。（证据水 平：C级）
• 为降低致热原反应及菌血症危险，透析液 微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。 （证据水平：B级）
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指南4.4：血液透析机
管径相配合。 • 防止动脉端负压过大（如>150mmHg)。 • 保证泵管在血泵中的正确位置。 • 减少透析过程中血液再循环。 • 保持内瘘的正常功能。 （证据水平：C级）
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指南4.1：水处理系统
• 透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强 烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超 纯净透析水。
• 透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用 spKt/V公式计算eKt/V值。
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指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
• 对于每周三次血液透析治疗的患者，每次 治疗的最小透析剂量应为： 尿素eKt/V≥1.20（spKt/V～1.4）
• 不推荐应用每周两次的透析治疗方案。
（证据水平：B级）
最新欧洲血液透析指南解 读
中山大学附属第一医院肾内科 余学清
精选课件1ຫໍສະໝຸດ 指南1.1：肾功能测定• 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 • GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数
图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。 • 不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值
示： eKt/V＝spKt/V-(0.6☓ spKt/V/T)+0.03(使用动 静脉内瘘透析） eKt/V＝spKt/V-(0.47☓ spKt/V/T)+0.02（使用 静脉－静脉血液通路透析）
（证据水平：B级）
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指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
• 自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式： spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008☓T)+(4-3.5☓ Ct/C0) ☓dBW/BW (K透析器清除率，V尿素分布容积， T/t治疗时间， Ct治疗结束BUN水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透 析治疗体重下降值，BW透析结束时体重）
• 由于透析间期影响，测定过程应收集整个透析间 期的尿液进行测定（通常48小时）。
• 血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后（经浓度反 跳校正）及下次透析前血液样本测定。
• 应用Casino/Lopz公式将GFR转换为Kt/V值。
（证据水平：C级）
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指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
• 尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物。 • 血液透析剂量应以eKt/V(equilibrated Kt/V）表
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指南2.5：血透治疗方案制定
• 标准的透析治疗方案推荐每周3次，每次治疗4小 时。即使治疗剂量如eKt/V值已达标准所要求，每 周仍应至少保证3 ☓4小时的透析治疗时间。
• 对于血流动力学不稳定、存在心血管合并症患者 或年老患者，应增加透析时间和/或频率。
（证据水平：B级）
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（证据水平：C级）
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指南4.2：水处理系统技术设计
• 水处理系统应包括前级处理单元及反渗处 理单元，水处理系统直接向透析机供水， 避免使用储水罐，供水管路材料及阀门设 计上应努力避免细菌污染并易于消毒。
（证据水平：C级）
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指南4.3：水处理系统监测维护
• 透析水质量必须常规定期监测，包括化学 纯净度和微生物纯净度测定并作记录，若 水质下降超越安全范围，必须采取相应处 理措施，包括必要时暂时关闭透析中心。
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指南1.1：肾功能测定
• 为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时， 建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报 告。
• 若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在 发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均 值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以 及标明不同体重人群的参考值。
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指南2.2：血透剂量的量化（中分子溶质）
• Β2微球蛋白可作为中分子量物质标志物。 • 高通量合成膜可以提高中分子溶质的清除，
其他提高清除率的措施包括血液滤过治疗、 延长透析治疗时间或增加透析频率。 （证据水平：B级）
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指南2.3：血透剂量与残余肾功能
• 对于有残余肾功能的患者，血液透析剂量 的制定可通过等效肾脏尿素清除率（EKR） 进行计算。
（证据水平：B级）
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指南3.3：透析器/血路中可溶/固体微粒 脱落与透析治疗
• 透析治疗前，为防止透析器中可溶/固体微 粒脱落进入血液并在机体积聚，必须按产 品制造商要求对透析器进行预冲洗，如制 造商未提供上述指引，应至少使用2L液体 进行冲洗。避免血泵与泵管的过度夹闭。
（证据水平：B级）
（证据水平：C级）
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指南1.2：专科就诊时机确定
• 当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊 治；若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊 治。
• 若缺乏GFR评估条件，男性患者连续两次血肌酐 水平>150mmol/L，女性>120 mmol/L（对应 GFR<50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现 如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。
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指南3.4：透析膜/透析器相关材料过敏 反应
• 尽量避免使用ETO消毒的透析器和管路，特 别是有其他过敏反应症状（证据水平：B 级）、嗜酸细胞增多以及IgE水平升高的患 者。 （证据水平：C级）
• 如患者过敏反应持续，除ETO外，尽量避免 使用含苯二甲酸盐及其他过敏原成分的管 路和透析器。（证据水平：B级）
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指南4.5：透析浓缩液
• 浓缩液装载容器开启后，应避免碳酸氢盐 透析液细菌污染；不应使用已开启容器装 载浓缩透析液。
（证据水平：C级）
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指南4.6：透析液纯净度与生物相容性
• 长期应用UPD进行血液透析治疗有助于防 止和/或延缓透析相关并发症的发生。
（证据水平：B级） • 透析液质量的保证依赖于严格的透析中心
• 高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透 析治疗。
• 为保证临床在GFR<6 ml/min前开始透析治 疗，建议GFR在8～10 ml/min时开始透析 治疗。
（证据水平：C级）
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指南1.4：血透残余肾功能测定
• 血透残余肾功能应以GFR（ ml/min/1.73m2)表示。
• GFR可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌 酐清除率平均值测定。
（证据水平：C级）
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指南4.3：水处理系统监测维护
• 透析水的微生物学指标，在确认水质期间 应每周监测一次，在水质稳定期应每月监 测一次。
（证据水平：C级）
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指南4.3：水处理系统监测维护
• 定期而有效的消毒措施是保证供水质量和 水处理系统维护的重要环节。建议按制造 厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式 和更换水处理耗材，并根据微生物监测结 果调整。水处理系统应至少每月全面消毒 一次。
（证据水平：B级）
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指南2.4：血透治疗的监测
• 血透治疗剂量的准确性依赖于透析前后血 液尿素浓度的准确测定，因此规范的血液 样本采集流程至关重要。
（证据水平：B级）
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指南2.4：血透治疗的监测
• 血透治疗剂量应每月评估一次。 • 残余肾功能随着透析治疗时间的延长而变
化，进行血透治疗剂量评估的同时应测定 残余肾功能。 • 如血透治疗剂量不足或与处方剂量存在较 大差异，应尽快寻找原因。 （证据水平：B级）
倒数图用于决定是否需透析治疗。 （证据水平：A级）
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指南1.1：肾功能测定
• 为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科 诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。
• 检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V 等透析专用术语。
（证据水平：C级）
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指南1.1：肾功能测定
• 肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌 酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收 集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。 （证据水平：C级）
• 其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、 指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、 口服西咪替叮肌酐清除率法。
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指南1.1：肾功能测定
• 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发 布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清 除率平均值评估GFR值。
• 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应 准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标 化。
• 推荐使用Gehan/George法计算体表面积。 （证据水平：B级）
• 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分 子量肝素。（证据水平：A级）
• 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平： A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果 相当（证据水平：A级）。
• 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据 水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级） 和减少透析失血（证据水平：C级）。
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指南3.4：透析膜及透析器相关材料过 敏反应
• 应避免在使用ACEI类药物治疗的同时使 用AN69膜材料透析器，两者同时应用可 导致严重过敏性并发症。
（证据水平：B级）
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指南3.5：切变应激/溶血
为防止透析治疗中切变应激/溶血，建议： • 使用较大的穿刺针/穿刺器（14/15G）。 • 调整合适的透析血流量，并与穿刺针/穿刺器
（证据水平：B级）
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指南1.2：专科就诊时机确定
对于GFR<30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访 诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末 期肾衰竭的治疗准备： • 选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/移植) 。 （证据水平：C级） • 建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置 管）。（证据水平：B级） • 其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访 （GFR<15ml/min/ 1.73m2 ）。
指南3.1：膜材料活化补体/白细胞的生 物化学效应
• 应尽量采用对白细胞/补体激活作用少的血 透膜材料。避免使用对白细胞/补体有强烈 激活作用、诱导机体炎症反应和对白细胞 活化有钝化作用的透析膜材料。
（证据水平：B级）
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指南3.2：临床合并症/死亡率与 补体/白细胞活化
• 为改善血透患者预后，推荐使用高通量/大 孔径透析膜进行治疗。
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指南1.2：专科就诊时机确定
当GFR<60 ml/min时，治疗的主要目标着重于： • 降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及
营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。 • 延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测
GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、 ACEI药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、 血脂异常、高蛋白饮食等）。
• 进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必须 使用超纯净透析液（UPD）。为最低限度减少炎 症反应，推荐透析中心采用UPD进行常规血液透 析治疗。
（证据水平：B级） • 透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微
生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也 须消毒，防止细菌污染和病毒传播。 （证据水平：C级）