于志强教授从肝论治糖尿病经验

于志强教授从肝论治糖尿病经验
发表时间：2011-09-22T09:39:04.670Z 来源：《医药前沿》2011年第17期供稿作者：周祺刘长玉于志强[导读] 糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的慢性内分泌疾病，属于祖国医学“消渴病”范畴。

周祺刘长玉于志强（天津中医药大学第二附属医院300150）【中图分类号】R259【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）17-0130-02 【摘要】我的导师于志强教授根据从医三十余年的研究，认为糖尿病与肝的关系密切，病机为肝失疏泄，肝郁化火，影响肺、胃、肾而产生三消，治疗上提出“从肝论治”，根据症型分为四型，分别治疗，取得很好疗效，为大家开拓思路。

【关键词】于志强从肝论治糖尿病于志强教授，男，63岁，主任医师，硕士研究生导师，现系全国第四批名老中医学术继承工作指导老师。

从医三十多年来，精读经典，勤于临床，善取各家之长，勇于创新，尤其擅长运用中医药治疗心血管疾病、内分泌疾病及中医内科疑难杂症，疗效显著。

糖尿病属于中医“消渴”之范畴，根据本病三多症状的孰轻孰重分为上、中、下三消。

传统的观点认为其发病机理为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，主张上消治肺，中消治胃，下消治肾，从肺、胃、肾三消论治。

导师通过长期的临床实践发现，许多2型糖尿病的患者或糖尿病的早期患者的临床表现无典型的三多症状，追溯其病史，多数患者有情志内伤的病史。

因此，导师遵经立旨，在结合临床的基础上，提倡辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，提出糖尿病“从肝论治”新思路，用之于临床，分为四法辩证治疗，收到满意的疗效。

一理论依据
在《内经》中就谈到过消渴发病与肝有关。

《灵枢•本脏篇》云：“肝脆则善病消瘅易伤。

”情志不遂，气机郁结，血脉不畅，郁而化热，而为消渴，《灵枢•五变篇》曰：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋髀充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。

”而后刘河间在《三消论》中云：“消渴者，…耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。

此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，至今消渴。

”叶天士《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自然，乃消渴大病。

”也认为明确指明与情志因素有关。

清•黄坤载在《素灵微蕴•消渴解》中云：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金。

”清•黄元御在《四圣心源》中云：“消渴病，足厥阴之病也，厥阴肝木与少阴相火为表里，…凡木之性，专欲疏泄，…则相火失其蜇藏。

”通过上述两位医家的论述，认为糖尿病与肝关系密切。

二病因病机
纵观历代医家论述，足以证明，消渴之病，病位在肝，但与肺、脾（胃）、肾三脏密切相关，其病机关键：七情内伤，肝失疏泄，条达之情，郁久化火，肝火或刑肺金，或乘脾（胃）土，温热内生，或下灼肾水（子病及母），津伤液涸，则三消乃作，变证从生。

三分型证治
（一）肝郁化火，灼伤阴液主证：烦渴多饮或多食，口苦易怒，面赤眩晕，溲黄便秘，或胸闷胁痛，或嗳气返酸，舌苔薄黄少津，脉象多弦滑或滑数。

治则：酸泻肝木，清热生津。

方药：消渴煎I号。

柴胡10g 木瓜15g 白芍15g 乌梅15g 天花粉30g 黄连10g 梔子10g 生甘草6g 麦冬12g 黄芩10g 方解：本方是在《类证治裁》的“乌梅木瓜汤”合《丹溪心法》“川黄连丸”的基础上化裁而得，方中以乌梅、木瓜、白芍三药酸泻肝木为君，乌梅、木瓜又有酸甘化阴之功。

以柴胡、黄芩、梔子，疏肝清热为臣，佐黄连清心泻火，“实则泻其子”，以天花粉、麦冬，清热止渴生津，甘草调和诸药。

加减：
1.如消谷善饥明显者，加生石膏，清泻胃火。

2.若肝阳上亢，眩晕明显者，加天麻、钩藤、玳瑁平肝熄风。

3.若大便秘结者，加番泻叶或生大黄，通腑泻热。

4.若胸胁痛明显者，加之以川楝子、郁金，疏肝理气止痛。

（二）肝郁土壅，湿热内生主证：形体肥胖，口渴多饮，易怒口苦，胸闷纳呆，头沉身重，四肢乏力，舌体胖大，苔黄腻，脉象弦滑。

治则：疏肝清热，燥湿健脾。

方药：消渴煎II号。

苍术12g 黄连12g 柴胡10g 荷叶10g 枳壳10g 葛根10g 蚕砂（包）10g 鸡内金10g 梔子10g 方解：本方是在朱丹溪“越鞠丸”的基础上加减化裁而得，方中以柴胡、枳壳，疏肝解郁，升降气机，以苍术、蚕砂、梔子、黄连，清热燥湿，以葛根、荷叶升胃中清气，生津止渴。

加减：
1.若见双下肢水肿明显者，加泽泻、冬瓜皮、车前草，利水消肿。

2.若兼舌暗瘀血者，加三棱、莪术，活血化瘀。

3.若见湿热瘀血积于胁下（脂肪肝）者，加决明子、鳖甲、茵陈，以增清热化湿软坚散结之力。

4.若见呕恶厌油明显者，加竹茹、生山楂，消食化积，降逆止呕。

（三）肝郁脾虚，脾津不摄主证：情志抑郁，面色萎黄，神疲乏力，尿频尿甜，口渴多饮，形体消瘦，少气懒言，腹胀便溏，舌淡暗有齿痕，舌苔薄白，脉弱或虚弦。

治则：疏肝解郁，健脾升清。

方药：消渴煎III号。

柴胡6g 枳壳6g 黄芪30g 党参15g 白术15g 当归12g 茯苓15g 葛根12g 陈皮10g 炙甘草10g 山药10g
方解：本方是在“钱氏七味白术散”的基础上加减化裁而成，方中以党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草补气健脾，以葛根升发脾胃阳气，升降气机，以当归养血活血，以陈皮理气行气，旨在补而不滞。

加减：
1.若腹胀明显者，可加厚朴，理气除胀。

2.若腹泻便溏明显者，加莲子肉、白扁豆淡渗健脾止泻。

3.若兼四肢麻木者，酌加桑枝、姜黄、蜈蚣、牛膝活血通络。

4.若兼尿如浮脂者，乃肾不约制，加服金匮肾气丸。

（四）肝肾阴亏，燥热津伤。

主证：烦渴多饮，尿频量多，浊如脂膏，形体消瘦，腰膝酸软，五心烦热，或视物模糊，或耳聋耳鸣，舌质红，舌体瘦而少苔，脉象弦细而数。

治则：滋补肝肾，清热生津。

方药：消渴煎IV号
熟地黄24g 制龟版（先）15g 知母10g 山萸肉12g 白芍15g 沙苑蒺藜10g 菟蕬子10g 玉竹15g 天花粉15g 枸杞子15g
方解：本方是在朱丹溪“大补阴丸”的基础上加减化裁而成。

方中以熟地、枸杞子、制龟版、菟蕬子滋补肝肾，以白芍、山萸肉、沙苑蒺藜收敛肝肾，补肾固精，以天花粉、知母、玉竹，清热除烦，止渴生津。

加减：
1.若视物模糊明显者，加夜明砂、蜜蒙花养肝明目。

2.若夜尿频多者，加桑螵蛸、补骨脂补肾缩泉。

3.若耳聋耳鸣者，加磁朱丸以治元。

4.若心烦不寐明显者，加酸枣仁、夜交藤以养血安神。

四典型病例
刘某某，女性，60岁。

初诊时间：2011年1月14日。

主因糖尿病史一年，口干口渴，乏力两周就诊，患者素体肥胖，一年前无明显原因及症状，体检时发现血糖略高，经多次复查血糖及胰岛素激发试验，诊断为糖尿病，但并未系统治疗，血糖控制不理想。

近两周来自觉口干，口渴，饮水较多，身重乏力，而到门诊就诊，症见：口干口苦，饮水较多，呕恶纳呆，烦躁易怒，头沉身重，四肢乏力，形体肥胖，双下肢水肿，舌体胖大，苔黄腻，脉象弦滑。

实验室检查：空腹血糖：7.9mmol/L、尿常规：尿糖+。

西医诊断为糖尿病；中医诊断为消渴，证属：肝郁土壅，湿热内生。

治以：疏肝清热，燥湿健脾。

主方以消渴煎II号加减治疗。

处方：苍术12g、黄连12g、柴胡10g、荷叶10g、枳壳10g、葛根10g、蚕砂（包）10g、鸡内金10g、梔子10g、泽泻10g、冬瓜皮15g、车前草10g、竹茹6g、生山楂10g。

水煎服：7付。

二诊：2011年1月21日，服用前方后，患者病情好转，口渴减轻，纳呆减轻，双下肢水肿减轻，无口苦，无胸闷，仍有头身沉重，呕恶，四肢乏力，舌体胖大，质淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。

得之治疗辩证准确，治法得当，仍守原方去泽泻、冬瓜皮、车前草，再服7剂巩固疗效。

三诊：2011年1月28日，服用前方后，患者病情好转，无口渴，饮水量减少，无呕恶，饮食量可，感觉头身沉重四肢乏力略有好转，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。

复查空腹血糖：6.3mmol/L。

得之治疗辩证准确，治法得当，前方去竹茹、山楂继服7付，巩固疗效。

四诊：2011年2月4日，服用前方后，患者病情好转，饮水量可，无口渴，体力可，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。

得之治疗辩证准确，治法得当，仍继服前方巩固疗效，将上方制成水丸，每次10克，每天三次。

病情好转，未再就诊。

五体会
糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的慢性内分泌疾病，属于祖国医学“消渴病”范畴。

然导师认为糖尿病不只是与肺、胃、肾三脏有密切的联系，而与肝脏有着密切地联系，故应注重从肝论治。

导师从肝论治糖尿病，应用消渴煎系列取得很好疗效，为我们开拓思路，提出新的辩证理论，值得验证推广。