吞咽障碍患者的护理ppt课件

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基础训练（间接训练）
• 发音训练 • 病人张口发“a”音，向两侧运动发“yi”音，然
后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发 “hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5 次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。 然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声 唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌 肉运动和声门的闭锁功能。
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评定方法：摄食－吞咽过程评价
• ③口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、 所需时间）、口腔内残留。
• ④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部 残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶 哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。
• ⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液 回流）。
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吞咽训练的意义
• 可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩， • 加强口唇、舌和咀嚼肌的运动， • 提高吞咽反射的灵活性 ， • 改善摄食和吞咽能力， • 减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症, • 增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、
家庭的精神和经济负担。
吞咽障碍患者的康复护理
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主要讲述内容-评定
• 吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段 • 吞咽障碍的定义 • 吞咽障碍评定的意义 • 吞咽障碍评定的方法 • 护理
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吞咽相关的解剖
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谷
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吞咽有关的神经支配
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吞咽训练介入时间
• 吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定， 没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无 发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便 可以进行吞咽训练。
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吞咽障碍的康复护理
坐位训练：以预防体位性低血压，每日逐 渐抬高床头直至能维持独立坐位，为进 食打下良好基础。
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吞咽障碍发生率
• 脑血管病急性期的吞咽障碍发生率为 30%~50%。随着病程的推移，百分比 逐步下降。与病变部位有关，以双侧 多 发性 集中在脑干部的病变者多见。
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吞咽障碍分类
• 按有无解剖结构异常 功能性吞咽障碍: 此类障碍解剖结构没有异常， 属于口咽、食管运动异常引起的障碍。除老年 人吞咽器官组织结构萎缩、神经反射和运动反 射功能降低、功能失调等生理因素外，多由中 枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等 病理因素所致。
• 如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛 住属异常。
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评定方法：其它相关评价
• 基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、 身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、 体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞 咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、 帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效 性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。
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基础训练（间接训练）
• 颊部、轮匝肌运动 • 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，
随呼气轻轻吐出。 • 也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，
以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2 次，每次反复作5－10次。 • 也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治 疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。
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吞咽生理—摄食-吞咽阶段
• 2.进食
• 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态， 将食物纳入口中。
• 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入 口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。
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吞咽生理—摄食-吞咽阶段
• 3.咀嚼及食块形成
• 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。
• 流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过 “推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之 间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀 嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食 物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间 （口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。
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吞咽生理—摄食-吞咽阶段
6、食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送 的阶段。
三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动 脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。
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吞咽障碍定义
• 是由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管括约 肌或食道功能受损，不能安全有效地把 食物由口送到胃内取得足够营养和水分 的进食困难。由此可见，经口到胃的通 道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如 口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学 性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。
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基础训练（间接训练）
• 当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导 病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调 一致，就可产生吞咽动作。
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基础训练（间接训练）
• 咽部冷刺激与空吞咽
• 用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁， 然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。
• 寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射， 促进吞咽力度。 •
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吞咽障碍的分类
器质性吞咽障碍 是口、咽、喉、食管等解剖结构异常
引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及 邻近器官的炎症、损伤、肿瘤（头颈部） 外伤手术或放射治疗等。
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吞咽障碍的分类
按发生部位 口咽吞咽障碍
食管吞咽障碍
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吞咽障碍的后果
• 误吸和误吸性肺炎 误吸 由于气管和食管的毗邻关系，固 体食物流质口咽分泌物都可通过声门进 入呼吸道。 误吸性肺炎 固体或流质，口咽分泌物 急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导 致误吸性肺炎。
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吞咽障碍的后果
• 营养不良 营养不良与吞咽障碍有关的营养不良常 由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。 脱水 指的是身体组织内缺乏足够的水和 电解质来维持健康。
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吞咽障碍的评定意义
• (1)筛查是否存在吞咽障碍； • (2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化； • (3)确定有无误咽的危险； • (4) 确定是否需要改变提供营养的手段； • (5)为吞咽障碍治疗提供依据。
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进食时的最佳体位
• 适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因 人而异，予以调整。
• 对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈， 偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易 从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。
• 对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧 30°，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。 如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便 于食物进入，以防止误咽。
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摄食训练（直接训练）
• 首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、 愉快情绪15～30min。选择适于患者进食的体 位、食物的形态及进食的一口量，进食前后须 认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促 进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐 步恢复自行进食能力。
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吞咽生理—摄食-吞咽阶段
• 一般分为以下6个阶段 ，包括：
1. 对食物的认识(认知期、先行期)
2. 进食 3. 咀嚼及食块形成
（准备期）
4. 食物入咽（口腔相）、 5. 食块通过咽部（咽相）、 6. 食块通过食道（食道相）。
吞咽动作 3个时相
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吞咽生理—摄食-吞咽阶段
• 1.对食物的认识（认知期、先行期）
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基础训练（间接训练）
• 喉抬高训练 • 病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽
时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手 指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。 治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者 感受喉部上抬。
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• 是食物入口之前的阶段。
• 意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任 何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的 患者，在进食时则极易发生误咽。
• 食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气 味；半侧空间忽视有进食残留。
• 摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症
• 纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑
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吞咽生理—摄食-吞咽阶段
• 4.食物入咽（口腔相） • 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至 舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁， 下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者 完成困难。
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吞咽生理—摄食-吞咽阶段
• 5.食块通过咽部（咽相） • 食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、 气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌 根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌 松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射， 正常人完成该反射历时约0.5s。 • 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留 于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反 射动作失调，气管闭锁不全所致。
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器械性检查
• 录像吞咽造影、 • 内窥镜（电视）、 • 超声波、 • 吞咽压检查 • 体表肌电 • ……
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常见的吞咽障碍
• 脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。 • 球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运
动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍， 咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。 代偿能力差，康复效果差。 • 假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神 经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受 损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延 缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。
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评定方法：摄食－吞咽过程评价
• ①先行期（对食物的认识）：意识状态、 脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、 记忆、运用、情感、智力）、食欲。
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评定方法：摄食－吞咽过程评价
• ②准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙 齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从 口中洒落、舌部运动（前后、上下、左 右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、 进食方式、有无流涎变化。
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吞咽障碍的评定
• 病史 • 神经学检查 • 影像学检查 • 特殊检查 饮水试验法：让患者在坐位
状态下饮30ml的常温水，观察全部饮完 的时间。
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评定方法：吞咽功能评价
• “饮水试验”（洼田氏）：让患者喝1－2勺水，如无 问 题 ， 瞩 患 者 取 坐 位 ， 将 30ml 温 水 递 给 患 者 ， 让 其 “像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完， 无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完， 但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛 住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常； 超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况 III、IV、V则确定有吞咽障碍。

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进食时的最佳体位
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食物选择
• 根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者 接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面 食的饮食习惯。
• 对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采用最 易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而 不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变 形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、 蛋羹、浓汤。
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基础训练（间接训练）
• 基础训练是针对那些与摄食－吞咽活动有关的 器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食 的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度 吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。
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基础训练（间接训练）
• 舌部运动
• 先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出， 然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上 唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。
• 然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士 可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用 纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分 别于早、中、晚饭前进行，每次5min。
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基础训练（间接训练）
• 咬肌运动 • 肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被
动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼 口香糖。每天反复练习3次。最大限度地做咬 合动作,反复训练5～10次。对咬肌紧张的可进 行牵伸疗法。