抗痨治疗所致肝功能损伤的防治策略

抗痨治疗所致肝功能损伤的防治策略
摘要】探讨抗结核治疗过程中发生DILI的原因及防治策略。

通过阅读国内外文
献并结合临床，分析抗结核治疗中发生DILI的原因及治疗后效果，评价慢性乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝患者抗结核治疗时DILI防控策略，效果明显，实用性强。

抗结核治疗过程中发生DILI是常见的临床合并症，其中合并慢性病毒性肝炎是发
生DILI的最常见原因，针对不太病毒感染及肝功能的损害程度，分析原因实施相
应的治疗和防控措施具有非常重要的临床意义。

【关键词】肺结核；抗痨治疗；药物性肝损伤；防治策略
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0140-02
我国是结核病高负担国家之一，估计每年约有130万新发病例，且近年来
有逐渐抬头趋势，为了有效的防控结核病，我国制定了DOST策略，采用标准的
化疗方案，在医护人员的监督下完成并推广此化疗方案，而抗痨治疗最常见的不
良反应为药物性肝损伤（drug-induced liver injury DILI），据夏愔愔报道，我国抗
痨药物所致DILI的发生率为11.90%[1]。

深入探讨抗痨治疗中DILI的发病特点、
易患因素，从而采取积极的防治策略，可以帮助患者取得抗痨治疗的最佳效果，
避免DILI的进一步加重，具有十分重要的临床意义。

现就抗结核治疗中DILI的防
治策略做一综述，供临床参考。

1.抗结核药物所致DILI的临床分型及临床表现
抗结核药物所致DILI约90%以上病例表现为急性肝损伤，少数病例可发生
威胁生命的急性肝衰竭[2]。

目前临床分型多依据化验检查的酶学指标，将抗结核
药物所致DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。

（1）肝细胞损伤型；
血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥2ULN且（ALT/ULN）/（ALP/ULN）≥5。

临床症状
不明显或有轻度恶心、呕吐、乏力或咽部异物感，此型临床最多见。

（2）胆汁
淤积型：血清ALP≥2ULN且（ALT/ULN）/（ALP/ULN）≤2。

（3）混合型：临床化
验指标介于肝细胞损伤型与淤胆型之间，（ALT/ULN）/（ALP/ULN）在2～5之间。

抗结核药物所致DILI有少部分表现为慢性肝损伤。

可表现为慢性肝炎型、
肝内淤胆型、脂肪肝型等等。

常常不影响抗痨药物的正常治疗，但应引起临床医
护人员的高度重视，因为慢性DILI可能导致患者肝脏的永久性损害，即使停药后
也可能进一步加重。

最严重的DILI类型是肝衰竭，由于肝脏的合成、解毒、排泄和生物转化等功能发
生严重障碍或失代偿，导致机体发生凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹腔积液
的发生，如果病程在两周以内，且出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭，为急
性肝衰竭。

患者可表现为：①极度乏力、明显厌食、腹胀、恶心呕吐。

②短期
内黄疸进行性加重。

③出血倾向明显，凝血酶原活动度≤40%。

④肝脏体积进行
性缩小。

如果起病较急，2～26周內逐渐出现上述临床表现者，诊断为亚急性肝
衰竭。

临床抗痨治疗过程中，若发现肝衰竭的早期临床表现，应及时将患者转至
具备人工肝的医院进行治疗，积极挽救患者生命。

2.与DILI相关危险因素的防治策略
虽然发生DILI与患者的自身多种因素有关，如营养状态、年龄、性别等，
但在我们临床工作中观察到，患者合并的临床状况，比如合并慢性乙肝、丙型肝炎、HIV感染、酗酒等，更是我们临床工作中应该加强监护的情况。

通过杨燕子
的研究表明，对肺结核患者实施恰当的预防性干预可明显提升治疗效果，并能够
明显降低并发症发生率，差异均有统计学意义[3]。

2.1 慢性乙型病毒性肝炎
多项研究表明，对于慢性乙型肝炎合并肺结核患者，在进行抗结核治疗时，发生肝功能损伤的可能性更大，甚至高达59%，以致部分患者由于严重肝损伤而
中断抗结核治疗。

目前对于化疗药物与HBV之间相互作用的关系尚未完全阐明。

在抗结核治疗过程中，HBV再激活被大家所公认，而HBV活跃复制所诱导产生的
炎症环境，可改变肝脏解毒功能并增加药物对肝脏的毒性。

这可能是慢性乙型肝
炎合并肺结核患者，抗结核治疗过程中易于发生肝损伤的机制。

HBV再激活是指HBV病毒携带者在接受细胞毒性药物治疗或免疫抑制剂治疗后，导致HBV复制增强，同时造成肝脏功能损伤的一种临床表现。

陈卫国报道了结核病患者合并HBV
携带者，在抗结核治疗前预防性应用拉米夫定抗病毒治疗，结果表明，预防性应
用抗病毒治疗的患者，未观察到HBV再激活现象，大大降低了抗结核治疗过程中
的肝损伤。

施海燕等的研究表明，慢性HBV感染合并肺结核患者使用恩替卡韦及
拉米夫定治疗后，肺结核患者抗痨治疗过程中，肝损伤发生率、中止治疗率均较
对照组显著下降。

进一步的比较发现，恩替卡韦比拉米夫定具有更强效的抑制病
毒的作用。

因此，我们的策略是：（1）针对HBV携带者合并肺结核，在抗结核
治疗同时选用恩替卡韦抗病毒治疗。

（2）对于慢性乙型病毒性肝炎活动期，首
先采用恩替卡韦抗病毒治疗1个月，待肝功能复常后再进行抗痨治疗。

嘱患者遵
医嘱按时按量服药，坚持接受治疗并定期的进行复查，不能够随意终止或是更改
治疗计划。

（3）如果慢性乙肝患者进展至肝硬化，则抗痨治疗的同时积极抗病
毒治疗，同时注意纠正低蛋白血症等。

2.2 慢性丙型肝炎
与慢性乙型肝炎类似，患有慢性丙型肝炎的患者，在抗结核治疗时，约有30%的患者发生了肝功能异常，而没有合并丙肝感染的患者，仅有11%发生了肝
功能损害。

由此可见，合并慢性丙型肝炎的肺结核患者亦容易发生DILI。

在进行
抗痨治疗之前，应及早监测HCV-RNA或者丙肝抗体。

若血清HCV-RNA呈阳性，
应及早采取抗病毒治疗措施。

目前慢性丙肝的标准治疗措施主要是长效干扰素联
合利巴韦林治疗（PEG IFNα-2a+RBV），近年来上市的直接抗病毒口服制剂（DAA），如盐酸达拉他韦片联合阿舒瑞韦软胶囊、索非布韦和达卡他韦等，有
望开创慢性丙型肝炎治疗的新时代。

2.3 慢性酒精中毒患者
酒精有潜在导致肝功能损害的作用。

多项研究证实嗜酒者在抗痨治疗时，
可发生肝功能损害。

长期酗酒者，血液中浓度过高的酒精使肝组织长期处于重负
荷工作中，造成酒精性脂肪肝、肝硬化，使肝脏解毒能力下降。

邱鸣等研究了酒
精性肝病患者抗结核治疗方案的选择，结果表明，酗酒年限与抗痨药物所致肝损
害的发生率呈正相关，具有明显的相关性。

有报道，即使在单用异烟肼预防肺结
核的患者中，也发现嗜酒者比不饮酒者更容易发生肝功能损害。

随着我国人民生
活水平的提高，酗酒者在人群中的比例逐年升高，酒精所致肝功能损害已经成为
我国不可忽视的问题。

针对酗酒者合并肺结核患者的护理，抗痨治疗之初，即应
详细询问饮酒史，包括饮酒量、酒精度、酗酒时间等，首要的关键防治措施是及
时劝告患者戒酒。

宣讲饮酒对肝功能的危害。

同时加强护肝治疗，选用多不饱和
卵磷脂/磷脂酰胆碱等护肝药，同时注意改善继发性营养不良。

每日补充蛋白质，给予富含饱和脂肪酸饮食。

从而减轻酒精性肝病的病理病变。

2.4 脂肪肝
脂肪肝患者存在肝脏血流灌注障碍，肝血流量下降，使肝脏对药物固有清除率下降，肝药酶活性降低，导致抗痨药物血药浓度升高，从而增加了毒性。

有统计表明，脂肪肝患者，抗结核治疗时药物性肝损伤率为22.0%，远高于无脂肪肝情况下的14.3%。

当飞利肝宁胶囊是当药与水飞蓟的提取物，具有保护肝细胞结构和功能的作用，同时降低肝脂和血脂，可改善肝脏血流量，能有效防治非酒精性脂肪肝。

针对脂肪肝患者合并肺结核，抗痨治疗同时，加用当飞利肝宁胶囊护肝治疗，可起到事半功倍的效果。

综上所述，抗结核治疗过程中发生药物性肝损伤是常见的临床合并症，其中合并病毒性肝炎是发生DILI的最常见原因。

针对不同病毒感染以及肝功能损害的严重程度，依据患者合并存在的临床合并症，分析导致肝功能损害的原因，采取相应的防治策略，具有十分重要的临床意义。

【参考文献】
[1]夏愔愔，詹思延.国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析.中华结核和呼吸杂志，2007,30(6):419-423.
[2]Harshad Devarbhavi.An update on drug-induced liver injury. J Clin Exp
Hepatol.2012,2(3):247-259.
[3]杨燕子.探讨护理干预在肺结核护理中的临床应用效果[J].世界最新医学信息
摘 ,2017,17（39）.187.。