居家养老中心调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：
您好！为了更好地了解居家养老服务的现状和需求，提高服务质量，更好地满足广大老年人的养老需求，我们特开展此次居家养老中心调查问卷。

您的宝贵意见和反馈对我们非常重要，请您在百忙之中抽出几分钟时间，协助我们完成这份问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）60岁以下
（2）60-70岁
（3）70-80岁
（4）80岁以上
3. 您的居住情况：
（1）独居
（2）与配偶同住
（3）与子女同住
（4）与其他亲属同住
4. 您的文化程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专/技校
（4）大专及以上
二、居家养老服务需求
5. 您是否有居家养老服务需求？
（1）有
（2）没有
6. 您对以下居家养老服务项目是否有需求？（可多选）
（1）生活照料
（2）医疗护理
（3）心理慰藉
（4）家政服务
（5）文体活动
（6）法律援助
（7）其他（请说明）
7. 您对以下居家养老服务内容的需求程度如何？（1表示非常需求，5表示非常不需求）
（1）生活照料
（2）医疗护理
（3）心理慰藉
（4）家政服务
（5）文体活动
（6）法律援助
三、居家养老服务满意度
8. 您对居家养老服务中心的服务满意度如何？（1表示非常满意，5表示非常不满意）
（1）生活照料
（2）医疗护理
（3）心理慰藉
（4）家政服务
（5）文体活动
（6）法律援助
9. 您对以下服务环节的满意度如何？（1表示非常满意，5表示非常不满意）
（1）服务态度
（2）服务质量
（3）服务效率
（4）服务价格
（5）服务内容
四、其他建议
10. 您对居家养老服务中心的服务有何意见和建议？
感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量，为老年人提供更加优质的居家养老服务。

祝您生活愉快！
问卷填写说明：
1. 请根据您的实际情况选择答案。

2. 如有其他意见和建议，请在问卷最后一页的“其他建议”栏中填写。

3. 请在规定时间内完成问卷，逾期无效。

感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！。