打椎弓根螺钉的哲学

打椎弓根螺钉的哲学
椎弓根螺钉置入的哲学
摘自丁香园、沈影超总结版本(2008-9-26)
一、术前准备的重要性
1、正侧位片
椎弓根的高度，宽度(只是大概);椎弓根与同位椎体的关系，是偏高还是偏低,每个人、每个椎都是不一样的;椎弓根中轴与脊柱的角度。

正位:了解椎弓根的位置，初步定位(俗称“狗眼”)。

了解相应椎体的对应位置，和体表定位(结合侧位)。

侧位:了解椎弓根矢状面倾角。

2 、椎弓根CT三维重建分析
有无椎弓根的畸形;
准确测量所需螺钉的长度;
估计螺钉长度、粗细(进钉点选择应当考虑到螺钉粗细);
椎弓根中轴线与椎板的夹角(了解椎弓根成角);
椎角根在冠状位的偏角。

、意义 3
尤其对于CT片的阅读及测量,可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小。

二、经典定位与解剖变异
1、定位方法结合解剖标志
书上的方法是个基础，手术中还要仔细研究每个椎体椎弓根相对于关节突、横突、肋骨头等有典型骨性标志之间的关系，并以这些关系为参照进钉。

到了术中还要结合解剖标志,仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。

以横突和关节突为定位标志，前提是横突及关节突均正常的解剖状态。

如果横
突过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。

2、变异导致失败
临床上常会发现关节突增生肥大甚至变形,关节突外下缘难以确定,而且各个椎
体的椎弓根位置有明显的椎体间差异和病例间差异。

Ebraheim 等对椎弓根的投射点进行了形态学分析,发现腰椎椎弓根的中心点并
不总在腰椎横突的中轴线上:L1,3椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3. 9 、2.
8 和1. 4 mm 处,L4 、L5 椎弓根中心点分别位于横突中轴线下方0. 5 和1. 5 mm 处。

因以上原因导致临床上腰椎椎弓根螺钉置入仍有较高的误置率。

Roy2Camille 的早期病例中螺钉误置率为10 % ,之后的报道椎弓根螺钉的错位率
大约在19 %,41 %。

不过Gertzbein指出,腰椎弓根螺钉向内侧偏差在4 mm 以内一般不至于引起神经症状。

3、腰椎椎板外缘
较为恒定,很少有增生变形,腰椎X 线正位片上显影清晰,完全可以作为椎弓根
的定位标志(术中探针盲探)。

三、手术感悟
1、暴露清晰
清楚暴露,准确定位,开口,定向定深,直圆头探针刺入,C臂定位,置钉。

2、沙
沙感
如果定位准确，进钉超容易。

腰椎进钉时有种沙沙的突破感，胸椎稍有些涩
滞。

3、探针使用
术前?只需要获得一个清晰的腰椎正位片,从片中测量最佳进钉点与椎板外缘和
横突上缘的距离关系。

术中?用探针探到椎板外缘,确定椎弓根投影的内外壁,以椎弓根投影的外壁为进钉投照点。

横突在术中无需显露,也只需要用探针沿关节突外缘探到横突上缘即可。

4、个体化
通过X 线片可以做到每个病例、每个椎弓根个体化进钉点定位。

在有清晰的腰椎正位X 线片前提下,以X 线片中的横突上缘和椎板外缘(这两个参考点与原来的横突、关节突对比)作为腰椎椎弓根螺钉进钉点参考体现了不同人、不同椎弓根的个体化差异,要优于目前常用的几种恒定的定位方法,并且运用起来非常简便。

四、进针哲理
同时需要指出的是,上述定位方法只是为椎弓根螺钉提供一个合适的进钉点,而进针的内倾和尾倾角度仍需要取决于手术者的经验和X 线透视的监护,关键是椎弓根探子的手感。

1、失状面进针方向的选择
棘突钉针法
在手术开始之前向椎体棘突钉入一枚克氏针
好处:这样既可以通过C臂透视确认病椎位置，又可以评估椎弓根失状位方向与克氏针方向的关系。

术中置入螺钉时克氏针将是很好的指示标尺，对于我这样的新手相当实用(比术前的X片更加有效，因为随着体位的改变，一起术前几天的卧床都可能改变这个方向)。

2、冠状面进针方向的选择
我一般根据术前的CT作为参考，这个是不会变的，不过实际手术操作的时候，好像我还是凭感觉进针的，没有参照物，角度都是毛估估的。

4、判断
要首先在术中俯卧位C臂透视的腰椎侧位片上有一个大致的方向概念，以此确定进钉的方向。

五、论手感
手感很重要。

什么是手感,我觉得是一种技术你应用得十分熟练，发挥到淋漓尽致时的一种自我感觉。

手感是怎么来的呢,练～是练出来的。

同时要看小关节走形，建立椎弓根立体形态，徒手进钉良好的手感非常重要掌握方向。

打钉手感非常重要，做得多了，经验自然多，手感是打出来的，没有诀窍。

至于TSA角，不要盲从别人，也不要相信，否则要吃大亏，那是刻舟求剑的做法，因为每个个体都不一样，常有椎体旋转畸形的情况，凭手感顺椎弓根管道进入椎体才是唯一选择。

非常欣赏王超教授的曾经说过的一句话，那就是别人常问王，C1C2椎弓根打钉应该选择什么角度、方向，王的回答很明确，没有角度，我都是直视下沿着椎弓根解剖轴打进去的。

这才是最准确的方法。

六、论进针
确定了进针点以后还有一些细节问题需要注意。

一般可以使用扩椎和攻丝进行钉道的准备。

我们的经验除了这两种方法以外还可以使用探针“pedicle finder”探寻钉道。

在腰椎区域从腰1椎体到腰5椎体，进针点进入的外展角度从5度到30度逐步增大:在腰1椎体外展角一般是5-10度，腰5椎体的外展角度一般30-40度。

探针可以在松质骨内很少有阻力进一步的深入，如果遇到皮质骨阻力会很大，相对于使用扩椎或者电钻更加安全，椎弓根螺钉位置植入错误或者穿透皮质骨的可能性更小，因而相对更加安全。

旁注:沈忆新主任在开好口后，用持针器钻一下，有异曲同工之效。

在钉道确定了以后使用攻丝进一步准备钉道可以增加螺钉的固定效果，提高螺钉的把持力。

需要注意的是在使用攻丝的时候进入钉道的方向要与探针或者扩椎进
入的方向保持一致。

这样可以避免钉道的“口小底大”的情况，减少螺钉松动的发生几率。

还有一个在拧入螺钉的过程中需要注意不能晃动。

如果是右利手的话，使用左手把持把手的下部，控制螺钉进入的方向，同时防止在拧入的过程中四周晃动，造成钉道的扩大以及螺钉的进一步松弛等。

总之，在椎弓根螺钉植入的过程中，进针点的选择定位很重要，同时选择，准备钉道以及螺钉植入的过程也同样重要。

植入螺钉不仅仅是数量和速度的问题，螺钉固定的效果确切，位置精确才是最基本的。

七、注意事项
1、要熟悉各种器械的特点，比如治疗腰椎滑脱，你若用RF钉就一定不能满足把钉子正确的打入，还要考虑安装的问题，所以术前就一定要考虑好，这也是一些医院不愿意做RF钉的原因，而更愿意做钉棒
固定。

2、掌握好的入钉点你就成功了一大半。

术前钉的大小，进钉角度，方向的确定都离不开现在技术的影子。

我们不要对现代科技说“不”，因为它们能使你的技术发挥到淋漓尽致，这何乐而不为呢,借助一些工具和技术以提高螺钉植入的精度。

计算机辅助X 线导航系统能实时计算螺钉的轨迹提高植入的速度和准备性。

术前进行CT 扫描测量可以确定椎弓根的大小和方向，建立准确的进钉位置和钉长。

对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。

我们在术前通过螺旋CT 断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT 片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间
的相对关系，指导术中定位。

并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。

现代科技能使我们更好的掌握自己技术，病人的病情，提高医务人员的诊疗水平。

3、我的经验:胸椎suk 法;腰椎:weinstein 法，这是全世界通用的原则与方法，比较精准。

但临床实际有可能有差别，需要根据每一个患者的X线、CT行个体化进钉。

教科书上的方法五花八门，有三四种之多，初学者可能无法适从，掌握一种你最熟悉，最有把握的方法就可。

比如，S1入点按教科书描述的方法通常会偏下，我个人则喜欢从S1上关节突中点平行于S1上终板指向骶骨岬打钉，很方便，暴露也相对容易。

八、如何加强椎弓根稳定性
鉴于椎弓根螺钉系统的稳定性与螺钉的几何形态、脊柱骨的质量及安装的质量密切相关，可从以下几个方面着手:?改进椎弓根螺钉固定系统:?改进螺钉材料，使之置入后具有良好的钉骨界面，可减少螺钉的扭转应力，增强了螺钉的固定能力，如钛合金材料比不锈钢具有更好的钉骨界面;?改变螺钉几何形态，增加螺钉直径、长度、螺纹深度及减少螺丝倾斜度能增加螺钉稳定性;?改进椎弓根螺钉固定装置设计，如合用椎板钩，应用横杆连接装置等;?强化骨质:?通过术前、术后药物、运动等疗法改善骨密度，预防骨质疏松;?钉道中填入骨粉、骨屑或骨条;?使用骨粘合剂。

?改进操作技术及提高技术水平:?良好钉道准备，如用比螺钉直径小1 mm的攻丝锥，骨质疏松骨质可不用攻丝锥;?术中准确的定位，置入螺钉时避免拧入拧出，务必一次成功。