主动脉疾病

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胸主动脉夹层分型
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DeBakey 分型： I型：破口在升主动脉但累及升主和降主 动脉。 II型：破口在升主动脉，但仅限于升主动 脉 III型：破口在左锁骨下动脉以远 IIIa 从左锁骨下动脉破口向近端和远端 发展 IIIb 仅向远端发展 Stanford 分型： A型：凡累及升主 B型：仅累及降主动脉
动脉溃疡
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AAA定义
由各种原因引起的局部腹主动脉 永久性扩张，当扩张的腹主动脉 直径超过正常腹主动脉2倍，称为 腹主动脉瘤。
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解剖分型
分型 肾下型(> 90%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有 15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤 20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 (髂总>髂内)
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病因和病理生理学
• 主动脉壁内血肿IMH：
– 发病机制： • 主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂 • 动脉粥样斑块破裂→溃疡→血液渗中膜层
– 病理学特点：
• 血肿位于中膜与外膜之间 • 无内膜破裂，无血流交通
– 病因：不明确
• 高血压 • 主动脉粥样硬化
筛查方式：彩超
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破裂结果
快速的循环衰竭导致死亡率很高 动脉瘤直径大于> 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。 50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病
人，存活率为50%。
破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计)
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常见引起TAA的原因
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遗传学 – 马凡氏综合症 – 非马凡氏综合症患者也显示家族相关性 主动脉粥样硬化
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TAA的症状
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绝大多数患者是无症状的 症状 – 声音嘶哑是由于左侧喉返神经受压 – 肩背部疼痛
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症状/体征 胸痛： -- 胸部和/或背部； -- 呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥； -- 多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、 股部 高血压：DTA最常见的体征 -- 在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表 现出高血压 主动脉分支缺血症状： 总发生率约10% -- 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率 较高，需加以判别 压迫症状： -- 喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等
Gharagozloo, Neville and Cox, 1998
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胸主动脉瘤的解剖和病理生理
-当胸主动脉不可逆扩张达正常 胸主动脉直径的1.5倍
- 主动脉瘤的病变机理: - 中膜退行性变 - 胶原和弹性蛋白缺乏 - 动脉粥样硬化
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际内径大10%~20%
– 近段瘤颈至少要1.5cm长 • 角度/迂曲 – 成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈 或严重的AAA扭曲将导致不良 的结果 • 髂动脉的通路 – 足够的直径保证18F-24F输送
系统可以通过（髂动脉分叉处
直径需要7-8mm）
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ESC主动脉疾病的诊断与指南指南
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病因和病理生理学
• PAU：
– 发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜
– 病因：
高血压 粥样硬化
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动脉溃疡和壁内血肿
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夹层有flap穿越动脉腔而得以区分 破裂的比率在初发症状中是高的 (45%) 进展的速率是高的 (>50%) 迟发的破裂是频发的且是致命的 常规外科手术适合于有外科手术指 针的患者

胸腹部大切口 30-90 分钟的阻断钳夹 4-7 天重症监护,14-25 天住院, 恢复至少需要两周
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胸主动脉瘤的腔内修补
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微创 腹股沟切口小 局部麻醉 住院不超过24小时 1-2 周康复
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定义
TAA – 治疗选择
● TAA治疗的首要目的是预防死亡,其次是预防破裂 －治疗基于瘤体的大小和位置 ● 内科治疗 - 血压控制 - B 阻滞剂
何时干涉治疗?
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当降主动脉直径达到7.0cm时,43%的患者将面临破裂和夹层的危险
有症状的主动脉瘤不论大小应该切除
开放性手术
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许多患者是有禁忌症的 • 超过4小时的手术
危险因素
AAA危险因素 年龄>65岁 性别：男性>女性(4:1) 家族史： 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟 ：每年大于十包 外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 有无糖尿病 白种人AAA的发生率较高
临床表现和诊断
临床表现 大部分病人无症状 通常在使用彩超,CT，MRI或超声对有慢性背痛或肾结 石的患者检查中意外发现 已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背，腰背部， 腹部疼痛，此种情况称为有症状的AAA。 物理检查 敏感性和特异性20-90% 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的。
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治疗
开放手术
1951年Dubost进行了第一例开放修复手术
并发症（60%） - 假性动脉瘤（3%）
勃起无力(〉80%) 主动脉肠瘘(1—2%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%)
危险因素
肾功能不全(Cr > 1.8) 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性
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急性B型夹层的治疗策略
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内科治疗 – 降压药物 – β受体阻止剂 – 对症处理:镇痛镇静
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外科治疗 / 腔内治疗 – 有症状的 – 频临破裂 – 末稍器官缺血
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支架在急性夹层中的干预治疗
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目标 – 覆盖/封合初始破口 – 恢复真腔供血 – 压迫假腔 在DTA中诱导假腔血栓化 – 稳定夹层动脉壁 – 预防破口发生
胸主动脉疾病
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主动脉瘤 夹层 附壁血肿 主动脉弓瘤 外伤 假性动脉瘤 穿透性溃疡
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降胸主动脉瘤
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流行病学统计 – 老年性疾病 (>70 岁) – 相关因素 • 吸烟, COPD, HTN, CAD – 男女比例=50:50 – 5% of AAA 合并 TAA – 50% of TAA 合并 AAA – 20% 一级亲属家族史
主动脉影像学检查方法比较
急性主动脉夹层表现及合并症
胸主动脉瘤TAA诊断检查建议
腹主动脉瘤筛查建议
预先评估主动脉综合征的风险的临床证据
胸痛患者中AD的诊断流程
治疗主动脉夹腔内治疗手术室
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29 | MDT Confidential
治疗
EVAR 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15%
J Vasc Surg 2005;42:1-10
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主动脉疾病
主动脉及其分支
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胸主动脉重要分支-肋间动脉
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主动脉手术后发生截瘫的频率
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腹主动脉瘤 腹主动脉瘤破裂 主动脉狭窄 慢性外伤后主动脉瘤 急性外伤后主动脉瘤 降胸主动脉瘤 胸腹主动脉瘤 急性夹层或破裂
0.2% 2% 0.4% < 5% 0-24% < 10% 10-20% 40%
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胸主动脉夹层（TD） Thoracic Dissection
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定义： 进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离 （甚至一并撕破外膜而破裂），外膜继而扩张 膨出而形成夹层动脉瘤。 急性主动脉夹层小于14天为急性期，15-90天 为亚急性期，大于90天为慢性期
胸主动脉腔内高速高压血流从动脉内膜撕裂处
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胸主动脉夹层
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急性夹层 – 死亡率 • 无合发症 15% • 合并症 50% – 并发症 • 假腔破裂 • 内脏和肢体缺血 • 截瘫
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夹层腔内修复
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主动脉直径 > 5.5 cm (AA/AoD) 不稳定的征兆: - 胸痛 - 不能控制的高血压 在近远端有足够的瘤颈长度: - 瘤颈长度 15 mm确(从腹腔干/LSA起) - 第二破口位置在腹主动脉 - 无挂壁血栓和钙化灶 充足的髂/股动脉入路
• 急性主动脉综合征（acute aortic syndromes,AAS） 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛” – – – – – （ aortic dissection, AD） 主动脉夹层 （intramural aortic hematoma, IMH） 主动脉壁内血肿 主动脉穿通性溃疡 (penetrating aortic ulcer, PAU) 动脉瘤破裂 创伤性主动脉离断
EVAR
• 缺点
– 并发症和再次介入的比率较高 • 内漏 • 支架移位 • 支架扭结 – 大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗 – 使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率 – 长期临床数据有限
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内瘘的分型
选择标准-解剖学考虑
• 近端主动脉的瘤颈 – 支架直径应较近端颈部血管实