高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
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胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
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3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
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17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
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15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
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10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
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11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
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37
肺栓塞（1）
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循 环，堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞；
由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧 坏死者称肺梗死 ；
常见诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近 手术或外伤。
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38
肺栓塞（2）
临床表现：从无症状到突然死亡 常见症状：呼吸困难和疼痛，发生率≥80% ； 胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；膈胸膜受累
急性心包炎 胸主动脉瘤
主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤
肺动脉疾病
肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤
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5
病因
呼吸系统疾病
胸膜疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸
气管与支气管疾病
支气管炎、支气管肺癌
食管疾病
食管炎、食道裂孔疝、食道肿瘤、食管憩室
胸腺疾病
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6
病因
纵隔疾病
纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿
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22
影响胸痛的因素
胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧 自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧 胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病：吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病：转身时加剧
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23
胸痛的伴随症状
咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致 吞咽困难：食管、纵隔疾病所致 有特定体位缓解：
心包炎：坐位及前倾位 食管裂孔疝：立位
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28
胸部Ｘ线
胸部Ｘ线片可在床旁快速进行，对急诊胸 痛病人应常规进行检查
对气胸、胸腔积液、心包积液均有很高的 特异性
对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早 期发现间接征象
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29
超声心动图
床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量 的重要价值
在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动 脉夹层、心脏压塞等
3.发热：约40%患者低-中等度发热，少数早期高热。
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40
肺栓塞诊断（4-1）
病史：长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉炎、 在用避孕药
临床特点：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯 血、HR↑、RR↑、紫绀、晕厥、 休克
辅助检查：血气、D-dimer、胸片、心电图 特殊检查：通气/灌注扫描、肺动脉造影、
共同临床特征：
疼痛持续
胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经 分布向肩背或上腹部传导
多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状
常伴原发病的症状和体征
胸部体检与X 线检查常可发现病变
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27
食道病变之胸痛特点
可导致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 食管裂孔疝 食管憩室 食管癌 食管痉挛 贲门失弛缓症 食管破裂
肺CTPA 、MR
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41
肺栓塞诊断（4-2）
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传 导阻滞图形；
X线楔状阴影；
动脉血气：低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer＞500µg/L；
多排强化CT可确诊！
D-Dimer 对急诊排除肺栓塞有帮助，短期2次测定均低＜ 500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞；
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31
ACS之AMI（2）
急性下壁心梗合并右束 支阻滞
急性前壁心梗合并右束 支阻滞
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32
ACS之AMI（3）
Ⅰ、Ⅱ、aVF、 V4-V6 ST段压低
ST段无压低，V1-V4 T 波倒置
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33
ACS之AMI（4）
心肌酶
肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常 cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常 cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常 CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常
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20
胸痛持续时间
心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min 心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性
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21
影响胸痛的因素
心绞痛：
诱发：用力或精神紧张时 缓解：含服硝酸甘油片
心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解 心脏神经官能症：运动时反而好转 心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧
急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段
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30
ACS之AMI（1）
临床表现
先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰 多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病
心电图改变
STEMI：病理性Q波：坏死区；ST段抬高：损伤 区；T波倒置：缺血区
NSTEMI：普遍导联ST段压低≥0.1mV，aVR导联 ST段抬高，对称性T波倒置； 仅有T波倒置
超声心动图 心肌核素扫描
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34
ACS之AMI（5）
不典型心绞痛
胸外疼痛、胃肠道症状 意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑 乏力、眩晕、晕厥 心悸、心衰、休克、心律失常 脑梗死、肢体动脉栓塞 无症状
脐以上部位痛均要ppt课常件 规行心电图检查 35
ACS之AMI（6）
胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非诊断性，应 每隔5-10min重复检查18导联心电图
血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示 致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺 栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）
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24
既往史
有无类似胸痛发作史 其他系统病史
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25
胸壁疾病之胸痛特点
临床特征： 胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛 胸廓活动时胸痛加剧
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26
呼吸系统病变之胸痛特点
高危非心源性疼痛：
主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 急性心包压塞 食管破裂
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14
低危胸痛
肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等 胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等 纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等 心包疾病：心包炎等 消化道疾病：反流性食管炎、胃或食道溃疡、
胆囊炎等 颈或胸壁组织病变：带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝
51
主动脉夹层
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲa型
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Ⅲb型
52
主动脉夹层
腹部脏器疾病
膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、 肝胆道疾病、脾梗死
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7
实验室检查
初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者 血常规检查：感染 肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害
应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建
D-二聚体：急性肺栓塞 动脉血气分析：肺功能
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8
心肌损伤标记物
神经系统病变
肋间神经炎、神经根痛、多发性硬化
肌肉病变
外伤、肌炎、皮肌炎
骨骼及关节病变
强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿 瘤、急性白血病
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4
病因
心血管系统疾病 冠状动脉与心肌疾病
心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病
心瓣膜病与先天性心血管病
二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症
＞500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血 栓形成时D-Dimer也升高。
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42
肺血栓栓塞症
SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q 波及倒置T波
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43
肺血栓栓塞症
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44
主动脉夹层（1）
概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂， 主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中 膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展， 形成主动脉壁的两层分离状态。
急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为V4R导联ST段抬高 约半数在起病10h后消失，易导致右心梗漏诊
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36
ACS之AMI（7）
心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸 痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图 而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察
部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不明显，一定要细 心、慎重，以免漏诊
可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死； 慢性肺梗塞：可有咯血、焦虑，可能为疼痛或低
氧血症所致； 晕厥：常是肺梗塞的征兆！
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39
肺栓塞（3）
1.呼吸系统体征：
呼吸增快；紫绀；肺部湿啰音或哮鸣音；肺野偶可 闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征；
2.循环系统体征：
心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至 休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三 尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现 ；
概念
发生胸部范围内的疼痛感受 任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适 包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛
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1
胸痛病因
肺源性：肺栓塞，COPD， 自发性气胸，肺部炎症性 病变，肿瘤，外伤性气胸， 支气管扩张
心源性：ACS，稳定型心 绞痛，心肌病，心肌炎， 二尖瓣脱垂，急性心包炎
胸廓：外伤骨折， 肋骨软骨炎，肋间 神经痛（带状疱疹）
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12
高危胸痛识别
持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感， 放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛
神志差 R ＞24次/分，严重呼吸困难 HR＜40 次/分或＞100次/分，肢端发冷，颈静
脉怒张 ECG ：ST段抬高或压低，严重心律失常 SatO2＜90%
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13
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征 （UAP、AMI)
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47
主动脉夹层（2）
有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：
疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续， 部位提示裂口
晕厥、休克、虚脱 灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血） 血压变化（增高、降低、两侧不对称）
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48
主动脉夹层（3）
注意 发病的突然性
早期症状和体征的波动性(包括神经症状)
疼痛的持续性和移行性
重视 病史和认真查体—早期识别关键
特别是周围血管的检查—
放宽
包括腹部听诊 影像学检查—胸片 ECG -常规
CTA TEBiblioteka —需放宽ppt课件49
胸片情况
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50
主动脉夹层诊断（4）
X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影诊断的准确率95％
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注意时间特征 肌钙蛋白T ( TnT ) 肌钙蛋白 I ( Tn I ) 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)
肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感 性高）
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9
影像学检查
胸部X线 胸部CT、CTA、MRI 超声心动图
中动脉中层囊样退行性变 促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄 死亡率高
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45
主动脉夹层
中动脉中层囊样退行性变 促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄 症状：复杂、多样
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46
主动脉夹层
各种压迫症状
主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞 脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶） 破入胸、腹腔、气管、支气管、食道 肠系膜动脉引起急腹症 肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压 髂动脉引起下肢缺血、坏死
分布，不越过中线，有明显的痛 感
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18
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到 左肩和左上臂内侧
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛
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19
胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感 主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感
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血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
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病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
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病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
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病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
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胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
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胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
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急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
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胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
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肺栓塞（1）
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循 环，堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞；
由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧 坏死者称肺梗死 ；
常见诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近 手术或外伤。
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肺栓塞（2）
临床表现：从无症状到突然死亡 常见症状：呼吸困难和疼痛，发生率≥80% ； 胸膜性疼痛：邻近胸膜纤维素炎症；膈胸膜受累
急性心包炎 胸主动脉瘤
主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤
肺动脉疾病
肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤
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病因
呼吸系统疾病
胸膜疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸
气管与支气管疾病
支气管炎、支气管肺癌
食管疾病
食管炎、食道裂孔疝、食道肿瘤、食管憩室
胸腺疾病
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病因
纵隔疾病
纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿
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影响胸痛的因素
胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧 自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧 胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病：吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病：转身时加剧
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胸痛的伴随症状
咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致 吞咽困难：食管、纵隔疾病所致 有特定体位缓解：
心包炎：坐位及前倾位 食管裂孔疝：立位
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胸部Ｘ线
胸部Ｘ线片可在床旁快速进行，对急诊胸 痛病人应常规进行检查
对气胸、胸腔积液、心包积液均有很高的 特异性
对胸主动脉夹层等致命性胸痛病人也能早 期发现间接征象
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超声心动图
床旁超声心动图在急诊胸痛中评价危重患者有无法估量 的重要价值
在急诊胸痛中主要用于诊断威胁患者生命的情况：主动 脉夹层、心脏压塞等
3.发热：约40%患者低-中等度发热，少数早期高热。
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肺栓塞诊断（4-1）
病史：长期卧床、下肢/盆腔手术、下肢静脉炎、 在用避孕药
临床特点：起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯 血、HR↑、RR↑、紫绀、晕厥、 休克
辅助检查：血气、D-dimer、胸片、心电图 特殊检查：通气/灌注扫描、肺动脉造影、
共同临床特征：
疼痛持续
胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经 分布向肩背或上腹部传导
多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状
常伴原发病的症状和体征
胸部体检与X 线检查常可发现病变
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食道病变之胸痛特点
可导致胸痛的食管疾病 胃食管反流病 食管裂孔疝 食管憩室 食管癌 食管痉挛 贲门失弛缓症 食管破裂
肺CTPA 、MR
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肺栓塞诊断（4-2）
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传 导阻滞图形；
X线楔状阴影；
动脉血气：低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer＞500µg/L；
多排强化CT可确诊！
D-Dimer 对急诊排除肺栓塞有帮助，短期2次测定均低＜ 500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞；
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ACS之AMI（2）
急性下壁心梗合并右束 支阻滞
急性前壁心梗合并右束 支阻滞
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ACS之AMI（3）
Ⅰ、Ⅱ、aVF、 V4-V6 ST段压低
ST段无压低，V1-V4 T 波倒置
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33
ACS之AMI（4）
心肌酶
肌红蛋白：2h升高，12h高峰，1-2d正常 cTnI：3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常 cTnT：3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常 CK-MB：4h升高，16-24h高峰，3-4d正常
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胸痛持续时间
心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min 心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性
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21
影响胸痛的因素
心绞痛：
诱发：用力或精神紧张时 缓解：含服硝酸甘油片
心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解 心脏神经官能症：运动时反而好转 心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧
急诊超声是致命性、非缺血性胸痛诊断的必要手段
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30
ACS之AMI（1）
临床表现
先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰 多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病
心电图改变
STEMI：病理性Q波：坏死区；ST段抬高：损伤 区；T波倒置：缺血区
NSTEMI：普遍导联ST段压低≥0.1mV，aVR导联 ST段抬高，对称性T波倒置； 仅有T波倒置
超声心动图 心肌核素扫描
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ACS之AMI（5）
不典型心绞痛
胸外疼痛、胃肠道症状 意识障碍、精神改变、虚弱、焦虑 乏力、眩晕、晕厥 心悸、心衰、休克、心律失常 脑梗死、肢体动脉栓塞 无症状
脐以上部位痛均要ppt课常件 规行心电图检查 35
ACS之AMI（6）
胸痛症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非诊断性，应 每隔5-10min重复检查18导联心电图
血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示 致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺 栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）
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既往史
有无类似胸痛发作史 其他系统病史
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25
胸壁疾病之胸痛特点
临床特征： 胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛 胸廓活动时胸痛加剧
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呼吸系统病变之胸痛特点
高危非心源性疼痛：
主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 急性心包压塞 食管破裂
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低危胸痛
肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等 胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等 纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等 心包疾病：心包炎等 消化道疾病：反流性食管炎、胃或食道溃疡、
胆囊炎等 颈或胸壁组织病变：带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝
51
主动脉夹层
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲa型
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Ⅲb型
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主动脉夹层
腹部脏器疾病
膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、 肝胆道疾病、脾梗死
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实验室检查
初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者 血常规检查：感染 肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害
应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建
D-二聚体：急性肺栓塞 动脉血气分析：肺功能
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心肌损伤标记物
神经系统病变
肋间神经炎、神经根痛、多发性硬化
肌肉病变
外伤、肌炎、皮肌炎
骨骼及关节病变
强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿 瘤、急性白血病
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病因
心血管系统疾病 冠状动脉与心肌疾病
心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病
心瓣膜病与先天性心血管病
二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症
＞500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血 栓形成时D-Dimer也升高。
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肺血栓栓塞症
SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q 波及倒置T波
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43
肺血栓栓塞症
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主动脉夹层（1）
概念：指各种原因造成主动脉壁内膜破裂， 主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中 膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展， 形成主动脉壁的两层分离状态。
急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为V4R导联ST段抬高 约半数在起病10h后消失，易导致右心梗漏诊
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ACS之AMI（7）
心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中，部分病人的胸 痛症状断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图 而放弃高危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院观察
部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不明显，一定要细 心、慎重，以免漏诊
可向肩或腹部放射；胸骨后疼痛似心肌梗死； 慢性肺梗塞：可有咯血、焦虑，可能为疼痛或低
氧血症所致； 晕厥：常是肺梗塞的征兆！
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肺栓塞（3）
1.呼吸系统体征：
呼吸增快；紫绀；肺部湿啰音或哮鸣音；肺野偶可 闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征；
2.循环系统体征：
心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至 休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三 尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现 ；
概念
发生胸部范围内的疼痛感受 任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适 包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛
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胸痛病因
肺源性：肺栓塞，COPD， 自发性气胸，肺部炎症性 病变，肿瘤，外伤性气胸， 支气管扩张
心源性：ACS，稳定型心 绞痛，心肌病，心肌炎， 二尖瓣脱垂，急性心包炎
胸廓：外伤骨折， 肋骨软骨炎，肋间 神经痛（带状疱疹）
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高危胸痛识别
持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感， 放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛
神志差 R ＞24次/分，严重呼吸困难 HR＜40 次/分或＞100次/分，肢端发冷，颈静
脉怒张 ECG ：ST段抬高或压低，严重心律失常 SatO2＜90%
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急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征 （UAP、AMI)
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主动脉夹层（2）
有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层：
疼痛：胸痛、背痛、腹痛，突发、剧烈、持续， 部位提示裂口
晕厥、休克、虚脱 灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血） 血压变化（增高、降低、两侧不对称）
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主动脉夹层（3）
注意 发病的突然性
早期症状和体征的波动性(包括神经症状)
疼痛的持续性和移行性
重视 病史和认真查体—早期识别关键
特别是周围血管的检查—
放宽
包括腹部听诊 影像学检查—胸片 ECG -常规
CTA TEBiblioteka —需放宽ppt课件49
胸片情况
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主动脉夹层诊断（4）
X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影诊断的准确率95％
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注意时间特征 肌钙蛋白T ( TnT ) 肌钙蛋白 I ( Tn I ) 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)
肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感 性高）
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影像学检查
胸部X线 胸部CT、CTA、MRI 超声心动图
中动脉中层囊样退行性变 促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄 死亡率高
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主动脉夹层
中动脉中层囊样退行性变 促发因素：高血压、动脉粥样硬化和增龄 症状：复杂、多样
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主动脉夹层
各种压迫症状
主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞 脑、脊髓神经系统症状，喉返神经（声嘶） 破入胸、腹腔、气管、支气管、食道 肠系膜动脉引起急腹症 肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压 髂动脉引起下肢缺血、坏死
分布，不越过中线，有明显的痛 感
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胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到 左肩和左上臂内侧
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛
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胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感 主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感