流行性感冒个案调查表模版

流行性感冒流行病学个案调查表
国际码I II |
口| in 口
病例编号
口】
I 「口
1 • 一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别 (1 )男
(2 )女
□
1.3年龄(岁)
□ □
1.4职业
(1)幼托儿童
(2)散居儿童
(3)学生
(4)教师
(5)保育员及保姆
(6) 餐饮食品业
(7)
商业服务
(8)医务人员
(9)工人 (10)民工
(门)农民 (12)牧民
(13)渔(船)
民
(14)干部职员
(15)离退人员 (16)
家务及待业
(17)
其他
(注明)
(18 ) 不详
□ □
1.5文化程度
(1)学龄前儿童 (2)文盲
(3)小学
(4)初中
(5)咼中
(6)大学及以上
⑺不详
□
1.6现住址
走途生：
住宿生：
1.7户口地
1.8工作(学习)单位 3.1
发热持续 3.2最高体温
C 3.3有无下列症状
3.3.1发热 ⑴有 (2) 无 □
3.3.2畏寒
⑴有
(2) 无
□
1.9联系人
2.发病情况
，联系电话(或手机)
3」|缶床资料
3.3.3乏力⑴有(2)无□
3.3.4咳嗽(1)有(2)无
335头痛⑴有(2)无□336腰背酸痛(1有62)无□3.3.7四肢酸痛(1有(2)无□3.3.8咽痛(1)有(2)无□3.3.9自(1)有(2)无□
3.3.1 0流鼻涕
(1有(2 )无□
3.3.1 1打喷嚏(1有(2 )无□
3.3.1 2恶心有
(1)(2 )无□
3.3.1 3呕吐
右
(1)(2 )无□
3.3.14腹泻(1)(2 )无□有次如有腹泻，每天大便
3 4右帀卞石II牡好症
3.4.1肺炎(1)有(2)无□3.4.2哮喘(1)有(2)无□3.4.3血小板减少性紫瘢(1 )有(2)无□3.4.4流产(1)有(2)无□
3.4.5死胎(1)有(2)无□
4.疫苗接种情况
4.1有无接种(1 )有62)无□4.2取后_次接种时_____________ 年月日
5•流行病学调查
5.1病刖7日内接触流感样病人(1)有62)无□
接触方式(1)豕庭内(2)办公室(3)公共场所(4)同教室
(5)其他□5.2病前7日内禽、畜接触史 1 ")有⑵无□521接触地点
522接触动物名称 _______________________________________________
5.2.3接触方式
(5)其他⑴屠宰
(2饲养
玩耍(4)经营销售
□)(3
5.2.4动物健康情况(1 )健康(2)患病(3)病死□5.3住宅情况(1)居民楼(2独立房屋(3 )集体宿全□5.3.1人均居住面积m2
5.3.2开窗情况(1)经常(2偶尔
<3不幵
□
6小结
调查者单位调查者
审查者 ________________________________ 调查时间___________ 年月____ 日。