联合竣工验收申请表

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实测总建筑面积
实测地上总建筑 面积
实测应易地修建 防空地下室面积
已缴易地建设费 已办理的人防批文
平时功能
战时功能
建筑面积：
补缴易地建设费 位置
工程类型 平方米 防护等级：
负层 甲类 防化等级 ： 级
《建设工程消防设计审 查意见书》文号
单位类别
单位名称
施工单位
勘察单位 设计单位 监理单位 消防技术服务
机构
资质等级
审核日期
法定代表人/ 项目负责人
联系人
联系电话
单体建筑 结构类型 耐火等级 名称
层数
地上
地下
建筑高度 （m）
占地面 积
（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
设置位置
储罐
设置型式
储存形式
堆场
储量
□建筑保温
□装修工程
验收内容 建筑类别 总平面布局 平面布置
消防水源 消防电源 装修防火 建筑保温 防火分区 室外消火栓系统
组织工程预验收合格。
开工时间： 2018 年 8 月 1 日，
竣工时间 ： 2020 年 1 月 8 日
共 卷。（其中文字
卷，文字材料
张，图纸
卷, 兰图ห้องสมุดไป่ตู้
张，共
计 张。）
其它载体的项目档案：光盘 片，软盘 盘, 录相 盒 以及 照片 张。
自评意见：
立卷人:
技术负责人:
年月日
监理单位 复核意见
复核人（现场监理）:
栋
数
住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工 程
□桥涵工程 □其它
项目类别
建设工程规划许 可证编号
新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
建设用地面积
建筑密度： % 停车位： 管线类别：
审批总建筑面积
容积率： 地上 ：
审批地上总建筑面积
审批易地修建 防空地下室面积
绿地率： %
地下：
管线长度：
消防技术服务机构确认： （消防技术服务机构单位印章） 年月日
（建设单位印章） 年月日
总容量（m3）
浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐
□卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
□地上 □半地下 □地下 储存物质名称
储存物质名称
材料类别 □A B1 □B2
保温层数
使用性质
原有用途
装修部位 装修面积 使用性质
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修层数 原有用途
消防竣工验收情况
验收情况
验收内容
室内消火栓系统
自动喷水灭火系统
其他灭火设施
验收情况
防烟排烟系统 安全疏散 防烟分区 □消防电梯 □防爆 灭火器 档案自查情况
施工单位 意见
本 工 程 为 （ 新 建 、 改 建 扩 建 ） 工 程 ， 已 于 2020 年 1 月 8 日 经 总 监 理 工 程 师
1、工程文件自查情况：
总监:
建设单位 审核意见
2、工程文件完整、准确、系统综合评价： 现申请提交市城建档案馆（预）验收。
档案管理人员:
项目负责人:
年月日 年月日
填报信息属实，参建各方确认：
设计单位确认： （设计单位印章） 年月日
监理单位确认： （监理单位印章） 年月日
建设单位确认：
施工单位确认： （施工单位印章） 年月日
编号：
池州市房屋建筑和市政基础 设施工程联合验收申请表
建设单位： 法定代表人： 填表日期：
池州市住房和城乡建设局 制
工程名称 建设单位 法定代表人 经办人、电话 建设单位地址
项目代码 统一社会信用代
码 证件号码
证件号码
项目地点
合同开工日期
合同竣工日期
合同价格（万元） 工程性质
施工许可证编号 总用地面积