手术同意书标准格式及范例集锦(2024版)

手术同意书标准格式及范例集锦(2024版)本合同目录一览
1. 手术同意书定义与适用范围
1.1 手术同意书的定义
1.2 手术同意书的适用范围
2. 手术相关信息
2.1 手术类型
2.2 手术风险
2.3 手术日期与时间
3. 患者基本信息
3.1 患者姓名
3.2 患者性别
3.3 患者年龄
3.4 患者身份证号码
3.5 患者联系方式
4. 患者或代理人授权
4.1 患者授权
4.2 代理人授权
5. 患者手术同意
5.1 患者手术知情同意
5.2 患者手术自愿同意
6. 手术风险与可能的后果
6.1 手术风险说明
6.2 可能后果说明
7. 手术方案与手术步骤
7.1 手术方案
7.2 手术步骤
8. 手术医生与医疗团队
8.1 手术医生信息
8.2 医疗团队信息
9. 患者术后恢复与护理
9.1 术后恢复说明
9.2 术后护理说明
10. 手术费用与支付方式10.1 手术费用明细
10.2 支付方式说明
11. 合同的生效、变更与终止11.1 合同生效条件
11.2 合同变更条件
11.3 合同终止条件
12. 违约责任与争议解决12.1 违约责任说明
12.2 争议解决方式
13. 法律适用与争议解决
13.1 法律适用
13.2 争议解决
14. 其他约定
14.1 双方其他约定
14.2 第三方权益保障
第一部分：合同如下：
1. 手术同意书定义与适用范围
1.1 手术同意书的定义
手术同意书是指患者或者患者授权的代理人，在充分了解手术相关风险、可能的后果、手术方案与步骤等信息后，自愿同意进行手术的书面文件。

1.2 手术同意书的适用范围
本手术同意书适用于我国境内所有医疗机构进行的各类手术，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等专科手术。

2. 手术相关信息
2.1 手术类型
本次手术为（请填写手术名称，如：阑尾切除术、子宫切除术等）。

2.2 手术风险
手术风险包括但不限于：（请根据手术特点列明具体风险，如：出血、感染、神经损伤等）。

2.3 手术日期与时间
手术日期为（请填写具体日期，如：2024年6月1日），手术时
间为（请填写具体时间，如：上午9点至下午3点）。

3. 患者基本信息
3.1 患者姓名
患者姓名为（请填写患者姓名，如：）。

3.2 患者性别
患者性别为（请填写患者性别，如：男/女）。

3.3 患者年龄
患者年龄为（请填写患者年龄，如：30岁）。

3.4 患者身份证号码
患者身份证号码为（请填写患者身份证号码，如：110105************）。

3.5 患者联系方式
4. 患者或代理人授权
4.1 患者授权
患者（请填写患者姓名，如：）自愿授权（请填写代理人姓名，如：）代为签署本手术同意书，并同意手术相关事项。

4.2 代理人授权
代理人（请填写代理人姓名，如：）已获得患者（请填写患者姓名，如：）授权，有权代为签署本手术同意书，并同意手术相关事项。

5. 患者手术同意
5.1 患者手术知情同意
患者（请填写患者姓名，如：）已充分了解本次手术的相关风险、
可能的后果、手术方案与步骤等信息，并自愿同意进行本次手术。

5.2 患者手术自愿同意
患者（请填写患者姓名，如：）自愿同意进行本次手术，并承诺不因手术结果向医疗机构及医务人员追究法律责任。

6. 手术风险与可能的后果
6.1 手术风险说明
本次手术可能出现的风险包括但不限于：（请根据手术特点列明具体风险，如：出血、感染、神经损伤等）。

6.2 可能后果说明
本次手术可能导致的后果包括但不限于：（请根据手术特点列明具体后果，如：疼痛、功能障碍、术后并发症等）。

7. 手术方案与手术步骤
7.1 手术方案
本次手术方案为：（请详细描述手术方案，如：手术入路、手术方法、术后处理等）。

7.2 手术步骤
本次手术步骤为：（请详细描述手术步骤，如：麻醉、开腹、切除病灶、缝合伤口等）。

8. 手术医生与医疗团队
8.1 手术医生信息
手术医生为（请填写手术医生姓名，如：王医生），性别（男/女），年龄（请填写年龄，如：35岁），职称（如：主治医师/副主任
医师/主任医师），专业（如：内科/外科/妇产科等），医疗机构（如：X医院）。

8.2 医疗团队信息
医疗团队成员包括：（请列出医疗团队成员姓名、性别、年龄、职称、专业等详细信息）。

9. 患者术后恢复与护理
9.1 术后恢复说明
患者术后需在医疗机构接受恢复治疗，包括（请列出术后恢复治疗内容，如：抗感染治疗、止痛治疗、功能锻炼等）。

9.2 术后护理说明
患者术后护理内容包括：（请列出术后护理内容，如：伤口护理、生活照料、功能康复指导等）。

10. 手术费用与支付方式
10.1 手术费用明细
手术费用共计（请填写手术费用总额，如：人民币元整），包括（请列出手术费用包含的项目，如：手术费、麻醉费、术后恢复治疗费等）。

10.2 支付方式说明
11. 合同的生效、变更与终止
11.1 合同生效条件
本手术同意书自患者或代理人签名之日起生效。

11.2 合同变更条件
合同变更需经患者、代理人和医疗机构三方协商一致，并以书面形式确认。

11.3 合同终止条件
12. 违约责任与争议解决
12.1 违约责任说明
违反本合同约定的一方，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。

12.2 争议解决方式
如合同履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

13. 法律适用与争议解决
13.1 法律适用
本合同的签订、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。

13.2 争议解决
如发生合同争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向医疗机构所在地的人民法院提起诉讼。

14. 其他约定
14.1 双方其他约定
本合同未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充约定。

14.2 第三方权益保障
本合同的签订不影响患者与其他第三方之间的权益关系，患者应
确保医疗机构的合法权益不受损害。

第二部分：其他补充性说明和解释
说明一：附件列表：
1. 附件一：手术方案与步骤详细描述
详细说明手术的具体方案和步骤，包括手术前的准备、手术中的操作流程、手术后的恢复过程等。

2. 附件二：手术风险与可能的后果说明
详细列出手术可能出现的风险和后果，包括常见的并发症、意外情况等，并说明这些风险和后果的概率和处理方法。

3. 附件三：术后恢复与护理指南
详细说明术后恢复的治疗项目、护理措施、功能锻炼等内容，并提供相关的指导和建议。

4. 附件四：手术费用明细表
详细列出手术费用的各个项目，包括手术费、麻醉费、术后恢复治疗费、医疗设备使用费等，并注明费用的计算方式和标准。

5. 附件五：医疗机构资质证明
提供医疗机构的营业执照、医疗机构执业许可证等相关证明文件，以证明医疗机构的合法经营资格。

6. 附件六：医生资质证明
提供手术医生的执业医师资格证书、专业技术职称证明等相关文件，以证明医生的专业资格和经验。

7. 附件七：患者身份证明文件
提供患者的身份证复印件或其他有效身份证明文件，以确认患者的身份。

8. 附件八：授权委托书
如果患者委托他人代为签署手术同意书，需提供授权委托书，明确授权的范围和代理人的身份。

说明二：违约行为及责任认定：
1. 医疗机构未能按照约定的手术日期和时间进行手术，应承担违约责任。

示例：如果手术因为医疗机构的原因被推迟，医疗机构需承担相应的违约责任，如赔偿患者因此产生的额外费用。

2. 医疗机构未能按照约定的手术方案和步骤进行手术，应承担违约责任。

示例：如果医疗机构在手术过程中改变了手术方案，而未与患者或代理人协商一致，医疗机构需承担违约责任。

3. 医疗机构未能按照约定的术后恢复与护理指南进行护理，应承担违约责任。

示例：如果医疗机构未能提供约定的术后康复治疗或护理服务，导致患者恢复受阻，医疗机构需承担相应的违约责任。

4. 医疗机构未能按照约定的手术费用明细表进行收费，应承担违约责任。

示例：如果医疗机构收取的费用与约定的费用明细表不符，医疗机构需退还多收的费用，并承担相应的违约责任。

5. 医生未能按照约定的手术方案和步骤进行手术，应承担违约责任。

示例：如果医生在手术过程中未能遵守约定的手术方案，导致手术结果不佳，医生需承担相应的违约责任。

说明三：法律名词及解释：
1. 手术：指医疗机构对患者进行的医疗操作，以治疗疾病或改善患者身体状况。

应用：本合同中的手术指双方约定的具体手术操作，包括但不限于手术前的准备、手术中的操作流程、手术后的恢复过程。

2. 手术同意书：指患者或患者授权的代理人，在充分了解手术相关风险、可能的后果、手术方案与步骤等信息后，自愿同意进行手术的书面文件。

应用：本合同即为双方约定的手术同意书，用于确认患者对手术的知情同意和自愿同意。

3. 手术风险：指手术过程中可能出现的不确定因素，可能导致患者遭受意外伤害或出现并发症等。

应用：本合同中手术风险的详细说明见附件二，用于告知患者手术可能出现的风险和后果。

4. 术后恢复：指手术后患者在医疗机构接受的治疗和护理，以促进患者的身体康复。

应用：本合同中术后恢复与护理的详细说明见附件三，用于指导医疗机构提供相应的术后恢复与护理服务。

5. 违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务或履行义务不符合约定的行为。

应用：本合同中违约行为的详细说明见说明二，用于明确双方在合作中可能出现的违约行为及责任认定标准。