脑卒中合并耳鸣患者的抑郁水平分析

·临床论著·脑卒中合并耳鸣患者的抑郁水平分析
刘婧婷商秀丽
【摘要】目的探讨神经内科住院脑卒中患者耳鸣与抑郁的关系及耳鸣致残的相关影响因素。

方法收集2016年5月至2016年9月在我院神经内科住院诊治的耳鸣患者59例。

患者的临床表
现必须具有耳鸣，收集及记录患者的耳鸣病史，采用国际上广泛应用的耳鸣致残量表和汉密尔顿抑
郁量表对59例患者进行耳鸣致残程度和抑郁严重程度进行评估。

探讨耳鸣的致残情况和相关因素的
关系以及耳鸣发生时间和年龄的相关性。

结果59例耳鸣患者中，抑郁情绪、年龄是耳鸣发病的主
要影响因素。

耳鸣致残程度与抑郁严重程度正相关（r=0.434，P=0.001），轻、中、重度耳鸣患者与
年龄差异相关（P=0.049）。

各等级耳鸣程度与年龄分布情况差异无统计学意义（P=0.059）。

急性耳
鸣患者发病年龄（40.49～62.31岁）明显低于慢性耳鸣患者（60.76～66.84岁）（P=0.032）。

结论在
神经内科耳鸣致残群体中，抑郁情绪、年龄都是重要的影响因素。

在耳鸣无残疾群体中，抑郁情绪
是导致患者出现耳鸣症状的主要因素。

性别不是耳鸣发生的影响因素。

【关键词】耳鸣；抑郁；卒中；5-羟色胺；神经通路
Analysis on the level of depression in neurological tinnitus patients Liu Jingting, Shang Xiuli.
Department of Neurology, the First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110000, China
Corresponding author: Shang Xiuli, Email: ljtandljh@
【Abstract】Objective To analyze the relationship between tinnitus and depression and the
related influencing factors of tinnitus in patients with stroke in neurology department. Methods Fifty-nine
patients of neurology department with tinnitus after strokes were collected from May 2016 to Sep 2016.
The data about the history of tinnitus was collected. Tinnitus disability scale and Hamilton depression scale
were used to assess the severity of tinnitus disability and depression in 59 patients. Results Depressive
mood and age were the main influencing factors of tinnitus. The degree of disability of tinnitus was
positively correlated with the severity of depression (P<0.01). Patients with disabled tinnitus were related
to age difference (P=0.049). The age of onset in patients with acute tinnitus was 40.49-62.31 years, chronic
tinnitus patients' onset age was 60.76-66.84 years. The relationship between age and the degree of tinnitus
disablity was statistically significant (P=0.049). Conclusion Depression and age are important
influencing factors in the tinnitus disability groups in the Department of Neurology, and depression is the
main factor in the tinnitus with no disability. Gender is not the influencing factor of tinnitus.
【Key words】Tinnitus;Depression;Stroke;5-hydroxytryptamine;Neural pathways
耳鸣通常被认为是在脑干、皮质及皮质下、边缘系统水平的，源于耳蜗和（或）中枢神经功能障碍[1]。

耳鸣是一种临床症状而非疾病，主观的耳鸣是对自身或者外部声响的异常感知。

世界范围内10%～20%成年人患有耳鸣，3%～6%的患者长期受耳鸣的困扰并表示耳鸣严重影响生活质量[2]。

近年来大量报道指出，耳鸣与抑郁间存在明显关系，17%～
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2017.06.004
基金项目：辽宁省教育厅科学研究一般项目（L2013296）
作者单位：110000 沈阳，中国医科大学附属第一医院神经内科
通信作者：商秀丽，Email: ljtandljh@ 39.5%的耳鸣患者患有抑郁症状[3]。

抑郁情绪是一种事出有因的心理行为，引起的相应临床症状可进一步加重抑郁情绪。

流行病学研究表明，近十年老年群体抑郁情绪的检出率逐年增加[4]。

具有抑郁、焦虑情绪的患者患有耳鸣的概率是无抑郁情绪患者的2～6倍，原本患有耳鸣的患者比起无耳鸣的患者更容易获得抑郁情绪[5]。

也有研究证实耳鸣与抑郁情绪间存在一定的“负反馈环路”[6]。

耳鸣的发生存在共同神经系统通路，而相应的神经区域可通过边缘系统来调节情绪[7-10]。

一项现况研究发现，2004年度北京、上海、广
州和成都10家综合医院神经内科患者中，卒中患者存在抑郁情绪的占19.5%[11]，并指出神经内科住院患者伴发的不同程度的抑郁情绪严重影响了治疗效果及预后。

因此对于神经内科患者抑郁情绪的病因研究具有极大意义。

考虑到耳鸣相关的中枢区域与抑郁相关的区域有部分重合，临床患者耳鸣与抑郁间关系值得进一步探讨。

近年来国内针对耳鸣患者的病因研究主要针对急性耳鸣及以耳鸣为主诉的人群，研究范围多局限于耳鼻喉科，耳鸣为伴随症状的相关研究较少，对于耳鸣相关的抑郁情绪并没有被列入治疗范围。

本次研究试图探讨在神经内科住院患者脑卒中患病群体中耳鸣发生的影响因素，建立耳鸣与抑郁发生的联系，为进一步治疗提供方案。

资料和方法
1. 一般资料：2016年5月至2016年9月就诊于中国医科大学附属第一医院神经内科住院患者59例，其中男性30例，女性29例，发病时间为1个月至数十年。

病例组纳入标准：（1）因脑卒中入院的神经内科疾病住院患者；（2）耳鸣为主要伴随症状；（3）年龄在20～80岁之间。

排除标准：（1）严重的心脑血管疾病，不能配合查体、问卷的患者；（2）耳部存在严重器质性病变患者；（3）合并耳聋或耳部听到其他声音如血管搏动音、隆隆音等。

2. 方法：由同一位神经内科临床工作者采集病史、问卷调查及记录。

具体方法：（1）病史采集：详细询问患者年龄，性别，本次疾病的发病时间，主要症状，伴随症状，既往病史，对患者进行一般状态查体和神经科精简查体，了解患者各项影像学检查结果，并记录如上各项。

根据耳鸣发作时间的差异，对耳鸣患者进行分组：急性期组（≤3个月），亚急性期组（3～12个月），慢性期组（＞12个月）。

（2）耳鸣严重程度评估：采用国际通用的耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory，THI）评估不同患者耳鸣的致残程度。

该量表共25道问题，逐题询问患者，根据患者自身情况回答“是”“有时”“无”。

如选择“是”，记为4 分，“有时”记为2 分，“无”记为0分，最高100分。

量表将耳鸣残疾分为四级，第一级：0～16分，无残疾；第二级：18～36分，轻度残疾；第三级：38～56分，中度残疾；第四级：58～100分，重度残疾。

（3）抑郁评估：汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍的量表。

采用17项版本，向患者介绍量表，问卷方法和用途，取得患者同意。

资料主要根据研究人员观察及患者本身叙述收集。

评定方法：HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法。

各级的标准为：正常：小于7分；轻度抑郁：7～17分；重度抑郁：18～24分；严重抑郁：大于24分。

3. 统计学分析：用SPSS 22.0进行数据分析，计数资料用行乘以列卡方检验；抑郁和耳鸣相关性分析利用Spearman检验，抑郁和耳鸣程度分布情况利用非参数检验；耳鸣与年龄之间关系采用单因素的方差分析（ANOV A）及最小显著差异t（LSD-t）检验；两组间数据比较用独立样本t检验。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果
1. 基本资料：59例患者纳入本研究，年龄（61.69±1
2.17）岁，男性30例（50.8%），女性29例（49.2%）。

临床起病主要症状依次为头晕24例（40.6%），肢体瘫痪5例（8.47%），头痛4例（6.77%），其他26例（44.16%）。

所有患者均合并耳鸣，其中急性耳鸣10例（16.95%），慢性耳鸣49例（8
3.05%）。

2. 耳鸣致残情况及其相关因素分析：非参数检验方法显示耳鸣程度和抑郁等级间相关性存在明显统计学意义（Kruskal-Walli s检验P=0.005，Spearman 检验r=0.434，P=0.001），耳鸣致残程度与抑郁有明显相关性（表1）。

患者耳鸣程度与其发病年龄分布并未发现统计学意义（表2）。

进一步LSD-t检验得出轻度耳鸣与中度及重度耳鸣组间年龄分布存在明显统计学差异，轻度残疾组与中度残疾组的年龄分布具有统计学意义（P=0.032），与重度残疾组的年龄分布也具有统计学意义（P= 0.017）。

轻度患者年龄多处于47.19～64.56岁，中、重度分别处于58.96～71.75岁和62.50～7
3.50岁。

将无耳鸣残疾组删除后同样进行统计学检验，耳鸣致残情况与发病年龄分布存在明显统计学差异（P=0.049）。

统计学分析显示耳鸣致残组中性别差异无统计学意义（表3）。

3. 急慢性耳鸣相关因素分析：急慢性耳鸣与年龄分布关系见表4，急性耳鸣患者年龄位于40.49～62.31岁，慢性耳鸣患者位于60.76～66.84岁，统计分析显示急慢性耳鸣的发生与年龄差异具有相
表1 耳鸣患者的抑郁水平分析（例）耳鸣等级正常轻度抑郁重度抑郁严重抑郁
无残疾7 9 4 0
轻度残疾 2 12 1 1
中度残疾 3 5 4 2
重度残疾0 2 3 4
注：Kruskal-Wallis检验，卡方值=12.750，P=0.005；Spearman检验，r=0.434，P=0.001
表2 耳鸣致残程度与年龄因素相关程度分析耳鸣等级例数年龄均值(岁) 均值的95%置信区间
无残疾20 60.95 56.58~65.32
轻度残疾16 55.88 47.19~64.56
中度残疾14 65.36 58.96~71.75
重度残疾9 68.00 62.50~73.50
注：a：单因素的方差分析检验各等级耳鸣程度与年龄分布情况P=0.059；b：单因素的方差分析轻度、中度和重度组间比较，P=0.049；c：LSD-t检验：轻度残疾及中度残疾组间，P=0.032；d：LSD-t检验：轻度残疾及重度残疾组间，P=0.017
表3 抑郁情绪与性别因素相关程度分析（例）
耳鸣等级
性别
合计P值男女
无残疾11 9 20 0.789 轻度残疾7 9 16
中度残疾8 6 14
重度残疾 4 5 9
合计30 29 59
表4 急性耳鸣和慢性耳鸣患者的相关因素分析
耳鸣
年龄(岁) 性别(例)
均数(95%置信区间) P值男/女P值
慢性63.80(60.76~66.84) 0.032 25/24 1.000 急性51.40(40.49~62.31) 5/5
关性（P=0.032）。

急慢性耳鸣患者的性别差异无统计学意义。

讨论
耳鸣病因机制尚不明确，大多数耳鸣患者可通过休息自行缓解症状，部分慢性耳鸣患者则表示其发作与情绪因素相关，也包括焦虑、睡眠障碍、易怒、社交恐惧等。

由于尚未发现统一的发生机制，对于耳鸣的治疗没有确定的方案，探讨耳鸣发生机制及影响因素为耳鸣的对症治疗提供方向。

我们探讨了59例神经内科住院患者中脑卒中患者群体的耳鸣的相关危险因素，显示抑郁情绪是耳鸣症状加重的显著危险因素。

另外，本研究发现年龄也是耳鸣致残的危险因素。

耳鸣的发生机制有多种说法，听力下降、精神疾病、神经退行性疾病、颞下颌关节功能紊乱都被证明可导致耳鸣，耳鸣相关基因的异常表达也可导致耳鸣。

大脑皮层、外耳、中耳、内耳、脑干、耳蜗以及位听神经在内的听觉系统任何部位发生病变都可导致耳鸣，还可能存在于导致耳鸣的听觉发生器[12]。

与单纯的耳蜗螺旋器病变所致的原发性耳鸣不同，在神经内科患者群体中，中枢神经系统病变是耳鸣发生的主要原因。

外界声音的信息，通过脑干组织的神经核团，经过外侧丘系最终到达大脑皮层及边缘系统。

证据表明耳鸣存在最后的传导通路，从耳鸣的初次发生到被人体记忆，直至进一步影响大脑皮层出现中枢抑制，颞叶、顶叶、额叶存在的神经元网络在此过程中发挥重大作用。

耳鸣最终传导通路的特点是内侧丘系及外侧丘系的神经元及分子水平活跃，其中包括丘脑、内侧颞叶系统、小脑、岛叶及部分皮质区域[7-10]。

实验证实，高频刺激可改变脑岛、内侧颞叶系统、杏仁核和海马的代谢活动。

因此可以认为，大脑皮层及最后传导通路是可以被高频刺激所易化的。

在耳鸣的长期刺激所致听力相对下降的情况下，中枢系统的抑制作用减少，最后通路神经元发生功能性改变。

Jastreboff 等[13]认为耳鸣导致的心理相关问题与皮层损伤及外周神经功能减退有关。

当耳鸣刺激加重时，抑制性神经递质的释放也会相应增多，进一步影响大脑皮层相关功能区的代谢活动。

边缘系统参与耳鸣的记忆过程，令耳鸣的发作与患者主观上的恐惧、焦虑情绪形成恶性循环。

听觉传导通路与以边缘系统为主的情感系统关系密切。

目前普遍认为情绪与边缘系统及与之存在广泛联系的周围组织结构有关，边缘系统及边缘旁系统是耳鸣相关区域和压力情绪产生区域的重合部分[14]。

脑干下行抑制系统会控制伤害性刺激向中枢的传导。

5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）是脑干下行抑制系统重要神经递质，与精神活动、情绪、睡眠有很大关系。

由于5-HT能神经纤维末梢广泛分布于中枢神经系统的听觉核，如耳蜗核、下丘、外侧丘系和上橄榄复合体[15]，故对听觉系统具有调控作用。

一部分耳鸣患者存在耳聋，可以认为是由于5-HT引起血管收缩、血小板聚集，影响耳部微循环，进而造成了耳鸣和耳聋的发生。

蜗背侧核与脑干组织相互作用生成5-HT及去甲肾上腺素，对听觉系统还有重要的整理加工作用。

5-HT也是导致抑郁的重要因
素，抑郁患者血清5-HT含量明显减少。

目前广泛应用的抗抑郁药物主要成分为5-HT再摄取抑制剂，已被证明具有较好的疗效。

以5-HT为纽带的听觉系统和情感系统具有密切的联系，可以解释耳鸣患者容易并发抑郁情绪。

我们的研究显示耳鸣的致残程度随年龄增长而加重，这可能与5-HT的摄取能力随年龄增长而减退[16]，导致对听觉信息的处理、情感的调控等方面水平下降有关。

因此可以认为，随着年龄的增长，5-HT表达下降，对听觉系统的调控功能减低，耳鸣程度增加。

我们的调查对象针对神经内科住院患者，脑卒中为最常见的神经系统疾病。

研究对象中缺血性卒中占55.93%。

该病具有病程长且易遗留后遗症的特点，严重影响患者生活质量，易并发抑郁情绪。

据报道，卒中后抑郁是很常见的脑血管病并发症，发生率为21%～79%[17]。

在我们的研究对象中，患者主要表现为情绪低落，睡眠障碍，兴趣缺失，其耳鸣与卒中的发生无时间上的联系。

但在卒中患者群体中，耳鸣并发的抑郁情绪更为多见。

我们调查也发现，有一部分耳鸣患者即使抑郁程度为正常（20.31%），但仍有一定程度的情绪低落、焦虑，并表示日常生活受到干扰。

我们的研究表明，急性耳鸣和慢性耳鸣的年龄分布有明显统计学差异（P＜0.05）。

急性耳鸣患者对于耳鸣的重视程度明显高于慢性患者，且主观感觉更强烈，有明显的求医需求。

慢性耳鸣患者年龄范围集中在60.76～66.84岁，相对急性耳鸣年龄较大。

我们的研究对象平均发病年龄为61.93岁，由于调查纳入的对象为神经内科住院患者，故在年龄分布上具有一定局限性。

由于耳鸣不涉及运动系统残疾，慢性耳鸣患者就医原因多为脑血管病变，无治愈耳鸣的强烈欲望，考虑该部分患者长期受耳鸣困扰而产生耐受，主观感觉耳鸣随时间而好转，本质上是机体对于耳鸣症状的适应，可能在THI量表问卷中产生一些偏倚。

耳鸣患者机体存在“负反馈环路”[6]，即耳鸣的发病同时会产生诸如“耳鸣症状会进一步加重”“耳鸣会影响日常社交”等悲观情绪从而加重抑郁。

对于改善慢性耳鸣患者耳鸣情况能否使其抑郁情绪好转值得进一步随访研究。

我们的统计分析表明性别与耳鸣致残程度无关。

但有研究证实，耳鸣与性别有关[18]，其中女性明显多于男性。

结果与我们研究结果不同的可能原因是，由于我们的研究对象是脑卒中相关性耳鸣，而脑卒中患者的男女比例并不存在相应的分布情况[19]。

由于神经内科住院患者存在不同程度的神经系统疾病，耳鸣在一定程度上加重了患者精神心理的恶化，Wladislavosky等[20]研究发现，比起其他耳鸣患者，梅尼埃病患者更容易并发心理问题，情绪对病情的影响更大。

比起一般耳鸣患者，对于有抑郁情绪的患者来说，眩晕发作更强烈、不稳定的主观感觉更强烈。

临床上，眩晕患者对药物和耳部特殊治疗反应均较差，心态恶化也明显加重[21]。

因此对于神经内科患者的耳鸣影响因素及发生机制的研究迫切需要进一步完善，从而改善患者的临床治疗效果及生存质量。

总之，目前研究结果显示，抑郁情绪为耳鸣致残的重要因素，改善抑郁情绪能否有效治疗耳鸣，或积极治疗耳鸣能否改善抑郁情绪都有待于进一步的随访调查研究。

我们针对耳鸣病因的调查研究，可以为治疗耳鸣提供思路。

然而，由于采用人工问卷的方式，我们应用的THI作为国际通用的耳鸣致残量表评估耳鸣的严重程度，具有一定的主观性。

考虑到耳鸣临床症状的复杂多样和患者文化水平、理解能力、沟通能力的不同，调查结果可能存在一定偏倚。

如欲进一步了解临床患者耳鸣、抑郁的严重程度，需要制定更客观的检查、记录手段。

对于耳鸣的相关基因研究也尚在研究中，靶向研究在今后也可以作为新的治疗方案。

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（收稿日期：2016-11-21）
（本文编辑：戚红丹）
刘婧婷，商秀丽. 脑卒中合并耳鸣患者的抑郁水平分析［J/CD］. 中华临床医师杂志（电子版），2017，11（6）：891-895.。