艾滋病病人抗逆转录病毒治疗依从性研究进展

艾滋病病人抗逆转录病毒治疗依从性研究进展
李灵;黎欢;张艳;王红红
【摘要】Antiretroviral therapy has the effective treatment for controlling HIV/AIDS progression and delaying the life of patients. Low compliance had a higher correlation with viral suppression failure rate and production of resistant Strains in AIDS patients. It reviewed the research progress on antiretroviral therapy from aspects of status quo,influencing factors and in-tervention methods of treatment compliance of patients for antiretroviral therapy.%抗逆转录病毒治疗是控制艾滋病进展、延长病人生命的有效治疗手段,低依从性与艾滋病病人病毒抑制失败率及耐药株的产生均有较高的相关性.现从抗逆转录病毒治疗依从性现状、影响因素、干预方法等方面对近年来的研究进展进行综述.
【期刊名称】《护理研究》
【年(卷),期】2012(026)017
【总页数】4页(P1545-1548)
【关键词】获得性免疫缺陷综合征;抗逆转录病毒治疗;依从性;干预方法
【作者】李灵;黎欢;张艳;王红红
【作者单位】410013,中南大学护理学院;410013,中南大学护理学院;410013,中南大学护理学院;410013,中南大学护理学院
【正文语种】中文
【中图分类】R473.51
获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的CD4＋T 淋巴细胞数量进行性减少和免疫功能受损，并由此导致的各种微生物继发感染或肿瘤来危害人类健康。

高效联合抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral treat，HAART）可以抵制艾滋病病人体内的病毒，使病毒数量维持在一个不可测量的水平，从而延缓疾病的进程［1］。

依从性是指病人遵从医师提出的治疗或干预措施的程度。

对于一般慢性病来说，病人在治疗期间能完成药物治疗的80%以上，即可视为依从性良好。

但在AIDS病人中，对于 HAART依从性的要求近乎
完美，通常将按时按量服用药物大于95%视为依从性良好，这样才可以达到对HIV复制的有效抑制，实现抗逆转录病毒治疗的预期疗效［2］。

Ekstrand等［3］的研究也证明了低依从性与一线抗病毒药治疗失败及耐药株的产生呈高度的相关性。

1 抗逆转录病毒治疗依从性现状
依从性的测量方法主要有3类：病人自陈法、药物测量法（如药片计数、电子监
控等）、生理指标法（如CD4T淋巴细胞数、病毒载量等）［4］。

大多数研究同时采用两种及以上测量方法。

自1996年起，HAART在国外病人中应用。

2003年，中国推出“四免一关怀”，HAART在中国推广开来，目前国内外病人依从性水平远达不到治疗要求［3，5－7］。

陈志强等［5］在河北调查的 65
例艾滋病病人中，服药依从性好的47例（72.3%）。

Ekstrand等［3］调查印度某城市552例门诊病人，约24%的病人可以归类为依从性差。

因此，依从性是制约HAART治疗效果的瓶颈，依从性干预是提高治疗效果的重点。

2 影响治疗依从性的因素
治疗依从性受多方面因素的影响。

Ramirez等［8］从4个方面总结影响依从性的
因素：病人特点、治疗相关因素、医患关系、疾病相关因素。

孙晓云等［9］将影响依从性的因素总结成3个部分：①治疗相关因素，包括方案的复杂性、药物不
良反应、治疗时间长短、医患关系和医患沟通；②病人相关因素，包括病人的认知和心理、病人自身行为、身体状况及病人的人口学特征；③社会因素，主要为社会歧视。

3 干预方法
3.1 针对病人因素的干预方法
3.1.1 提醒系统的应用“忘记服药”是病人服药不依从的一个常见原因，记忆力下降是病人低依从性的高危因素［10］。

提醒系统主要针对记忆下降人群、新服药
病人、生活不规律人群。

Andrade等［11］将疾病管理帮助工具（disease management assistance system，DMAS）应用到干预研究中，干预组每人配
备一个DMAS。

DMAS是一个轻便小巧的电子设备，它能按时语音提醒病人服药，并能记录病人服药的时间。

经过24周的追踪观察发现，记忆力正常人群中，DMAS的作用不明显，记忆力下降人群中，病人平均依从性从57%提高到77%。

在经济欠发达地区，高级电子设备可及性低，但手机普及，利用手机接收自动电话提醒及短信、彩信提醒，将从人口覆盖面及经济效益方面产生较大突破。

针对此方法，Costa等［12，13］设计了大样本随机对照研究，期待实验能提供有利数据
证明手机提醒的作用。

3.1.2 直接督导治疗策略（directly observed therapy，DOT）DOT是指病人在
医务人员的直接督导下服药，是单元干预法中最常见的一种［14］，应用广泛，
效果显著。

尽管 Wohl等［15］的研究中DOT及常规干预在病毒载量未检出率、CD4T淋巴细胞数、服药依从性均无明显区别，但病毒未检出率较先前报道有明显提高，常规治疗可能采用了某种提高依从性的手段，两种方法均对提高依从性有一定的效果。

DOT简单直接，但费时费力，且需病人全力配合。

如将DOT融入病
人生活，为病人取药提供方便，不影响病人生活，还能降低花费，将会达到事半功倍的效果。

与美沙酮门诊结合是个非常方便、有效及经济的方法，因病人每周要去美沙酮门诊5次～7次，在派发美沙酮的同时，将两次领取时间间隔内的抗病毒药一起发给病人，这样不仅能监督病人服药，并且使病人将服药与喝美沙酮联系起来，起到了很好的提醒作用［16，17］。

Gaur等［18］以社区为基础，对依从性低
的年轻人采用DOT，结果发现DOT对有抑郁状况的病人有明显效果。

改良后的DOT进入病人家庭，将病人家属动员起来，制订详细用药督导计划，并电话随访
追踪依从性情况，半年后病人的依从性显著提高［19］。

3.1.3 认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）CBT是一种通过改
变思维、信念和行为的方法来改变不良认知，以达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法，它是多元干预最常用的干预方法［8］。

抑郁病人认知行为疗法（CBT－AD）是在传统CBT基础上，融入慢性病的干预技巧及照顾艾滋病病人的临床经验的一种治疗方法，它对改善病人依从性及抑郁症状均有较好的效果［20］。

同性恋人群是艾滋病的高发人群，CBT在该人群中应用，极大地提高病
毒载量并改善其抑郁症状［21］。

性传播逐渐成为艾滋病传播的主要途径，提高
具有性传播高危行为病人的依从性对艾滋病的治疗及防护均有一定意义。

Johnson 等［22］以社会行为理论为基础（social action theory SAT），将认知行为干预分为3个部分，分别是压力应对和调节、安全行为、健康行为，对具有性
传播高危行为且依从性低于85%的病人进行干预，结果显示这种干预方法对该人
群有一定作用，但作用时间不持久。

CBT在普通病人中的应用也取得较好效果。

Ramirez－Garcia等［23］以自我效能理论及劝服理论为基础，制订干预计划，
根据该计划，使病人认识服药的有利行为，并自我管理，形成最佳服药方法。

Williams等［24］以弗莱雷的对话式教育为理论框架，通过对话，让病人自我觉醒，主动意识到问题，并付诸于行动解决问题，该干预方法能使病人依从性大于
90%的比例大大提高。

Sabin等［25］根据电子药物监控（electronic drug monitor，EDM）或自陈式问卷反馈的依从性结果，对依从性低于95%的病人进
行一对一的咨询，使病人发现自己存在的问题并提高依从性。

6个月后发现，应用EDM反馈比用自陈式依从性问卷反馈更能提高病人依从性。

研究表明，让病人及时客观发现自身问题对提高及保持依从性非常重要。

CBT适用范围广，实施途径
多样，在不同研究中都显示出一定的作用，但该方法费力费时。

CBT干预的实施
手段主要是一对一，也就是个体化的进行。

有研究表明，小组干预较个体干预效果更佳［26］。

从经济效益前提出发，将来的研究可考虑进行小组干预，或者通过
有效方法筛选特别人群，使得该方法得以针对性地进行，提高干预效率。

3.1.4 权变管理理论的应用“没有绝对最好的东西，一切随条件而定”，这句格言就是权变管理理论的核心思想。

权变管理思想曾用于提高结核病人服药依从性，用于物质成瘾的戒断治疗。

Sorensen等［27］根据权变管理理论，认为吸毒病人经济缺口大，经济奖励可作为刺激物来提高美沙酮门诊病人的治疗依从性。

如果病人按时服药，给予一定的购物券，随着连续按时服药天数的延长，购物券金额逐渐增长，一旦病人未能按时服药，奖励额又恢复至起点。

经过12周的干预后，病人的服药依从性显著提高。

3.1.5 激励疗法（motivational interviewing，MI） MI是以病人为中心，通过动机使病人改善或维持行为的方法。

酗酒与服药依从性呈负相关，针对有酗酒史的艾滋病病人，Samet等［28］的研究提出了一种以健康信念模式为指导的激励疗法，该干预疗法包括4个方面：评估和讨论病人的酗酒问题；提供可提醒服药的闹铃；强化病人对治疗的认知；制订个性化方案提高病人依从性。

时间安排为3个月内
进行4次访视，但无论在依从性上还是实验室指标及酗酒次数上，结果差异都无
统计学意义。

Diloro等［29］针对新服药或新换药的病人，稍改变Jeffrey的干
预方法，并采用电子监控法评估病人依从性，经过3个月的干预后，虽然实验室
结果差异无统计学意义，但病人按时服药的比例显著提高。

MI在依从性干预中有一定效果，但效果不理想。

今后可改变研究设计，如大样本及多次数的激励疗法。

3.1.6 健康教育健康教育是应用最早也是国内最主要的干预方法。

艾滋病病人普遍知识缺乏，健康教育能较好地补充病人抗病毒治疗知识，提高依从性。

健康教育的方法多样，如通过电话随访进行健康教育［30］；根据病人住院时间分阶段进行针对性的健康教育［31］；为病人建立健康档案，对病人进行个性化的指导及健康教育［32］。

健康教育可融入其他多元干预方法，为提高依从性提供基础。

3.2 针对治疗因素的干预方法
3.2.1 改善医患关系医患关系可影响病人对治疗的接受程度，从而影响依从性。

Wilson等［33］就医患沟通方面进行研究，在病人就医前将病人的治疗相关资料总结成报告交给医生，如病人依从性、抑郁状况、不依从原因等。

就诊时医生有针对性地给予咨询，结果表明这种方法不能提高病人服药依从性，但医生的咨询技巧得到较大提高。

这种方法可在一定程度上改善医患关系，增加病人满意度，在未来的研究中，还应探讨如何达到提高依从性的作用。

3.2.2 应对药物副反应副反应是抗病毒治疗不可回避的问题，很多病人因为严重的副反应选择自行停药。

副反应的发生难以避免，但正确面对，及时处理副反应是进行依从性干预的切入点。

根据病人治疗方案对其进行详细的教育，使其知晓副反应及处理方法，并通过电话随访及时发现病人副反应的发生，及时进行处理，这种方法对提高依从性有明显效果［34］。

中医可从整体调理病人身体免疫力，减缓病人副反应严重程度。

王芹等［35］提出了中西医协同治疗，中医辅助西医的抗抗病毒治疗，使病人依从性得以提高，但该方法尚缺乏实验依据。

3.3 采用同伴宣传员进行社会支持同伴宣传员指的是能够提供医疗社会支持的、持续服药依从性较高的正在进行HAART治疗的病人。

社会歧视是影响病人依从性的因素之一，艾滋病病人往往被人孤立，缺少关爱，有苦无处说。

同伴宣传员作为
“自己人”，和病人分享亲身经历，开导病人，增加其信心，起到榜样作用，提高病人依从性。

研究发现，采用同伴宣传员进行干预显著提高了病人的依从性，但远期效果不明显［36］。

但Chang等［37］的研究结果恰好相反。

陈桂兰等［38］的研究将同伴宣传员和电话或家庭访视组合应用，病人的依从性从干预前的15%
提高到84%，但该研究未使用实验性研究设计，干预方法有效性需进一步加以验证。

在未来的研究中应探讨如何改善研究设计及干预方法，使同伴宣传员长期、有效地提高依从性。

综上所述，目前国内外采用了多种提高依从性的方法，效果不一。

研究方法较多的是针对病人方面，在治疗因素及社会因素方面的研究尚不足，建议将来从医患沟通及社会支持等方面着手进行干预。

完善研究设计，如在样本量及研究时间上加以探讨，以提高干预效果。

国内的研究在健康教育方面的较多，缺乏多样性，且缺乏严密的研究设计，建议国内根据人群选择有效的干预方法进行研究。

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