医院退费申请书格式模板

医院退费申请书
尊敬的医院财务部门：
您好！我是本医院的患者XXX，因特殊情况，特此向贵部门申请退费。

现将有关情
况说明如下：
一、基本情况
1. 患者姓名：XXX
2. 身份证号码：XXX
3. 就诊时间：XXXX年XX月XX日
4. 就诊科室：XXX
5. 就诊号：XXX
6. 缴费金额：XXX元
二、退费原因
1. 因患者在就诊过程中，发现所就诊的疾病与实际病情不符，经再次检查和诊断，确诊为XXX疾病。

2. 患者在就诊过程中，发现医院存在误诊、漏诊等情况，导致患者需要再次就诊
和治疗。

3. 患者在就诊过程中，因医院原因导致治疗效果不佳，患者需要寻求其他医疗机
构的治疗。

4. 患者因个人原因无法继续就诊，需申请退费。

三、申请退费金额
1. 申请退费金额为：XXX元，其中包括就诊费用、检查费用、治疗费用等。

2. 退费金额的具体计算方式如下：
（1）就诊费用：XXX元
（2）检查费用：XXX元
（3）治疗费用：XXX元
（4）合计：XXX元
四、申请材料
1. 患者的身份证复印件。

2. 就诊记录、检查报告、治疗单据等相关证明材料。

3. 其他与申请退费相关的材料。

五、承诺事项
1. 患者保证所提供的信息真实、准确、完整。

2. 患者承诺在退费过程中，遵守医院的规章制度，配合医院的工作。

3. 患者承诺在退费后，不再就此事向医院提出任何形式的投诉和诉讼。

六、申请时间
患者于XXXX年XX月XX日向医院财务部门提交退费申请。

敬请医院财务部门审核，并希望能尽快给予答复。

患者将积极配合医院的各项工作，共同维护良好的医疗秩序。

此致
敬礼！
患者签名：XXX
联系电话：XXX
地址：XXX
附件：
1. 身份证复印件
2. 就诊记录、检查报告、治疗单据等相关证明材料
XXXX年XX月XX日。