从全省关于血液透析室与新生儿科专项检查情况通报谈医疗质量与安
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为血液透析室与新生儿科的建筑布局、工作流程、 设备设施、人员管理、制度建设与落实、标准规范 执行、技术操作规程等。
基本情况
从检查的整体情况来看，通过连续四年的医院 管理年活动及2008年底至2009年初的医疗安全百 日专项检查活动，特别是从全国医院感染恶性事件 中汲取教训、举一反三，各级医疗机构加大了医疗 安全管理力度，在保障血液透析与新生儿诊疗安全 方面取得了一定的成效。
基本情况
此次检查对象为全省所有开展了血液透析诊疗 活动的147所医疗机构（中南大学湘雅二医院、岳 阳市一人民医院、湘乡市人民医院因于今年4月份 接受了医疗安全百日安全检查卫生部抽查，未纳入 此次检查之列），其中，三级医疗机构31 所，二级 医疗机构109所，一级医疗机构7所。
基本情况
检查主要内容：
存在的主要问题
1、对血液透析诊疗活动的高风险认识不够
部分一级医疗机构和个别二级医疗机构对开展血液 透析诊疗活动所需的专业条件和可能产生的风险没 有足够的认识，在不具备人员、技术水平、设备设 施、检测手段、房屋场地等的条件下，盲目上马， 存在的安全隐患怵目惊心。
2、血液透析室规范化管理工作起 步晚，质量控制薄弱，诸多环节存 在安全隐患
三是相关规章制度不健全或落实不到位
部分医疗机构未严格执行《医院感染管理办法》的有关规定，没 有针对血液透析诊疗活动特点制定并落实相关的工作制度、技术规 范和操作规程。相当部分医疗机构未建立并执行新患者首次血液透 析前进行HCV、HBsAg、HIV实验室检测及定期复查制度、血液 透析室消毒隔离制度、交接班制度、血液透析记录和资料收集保管 制度、血液透析患者病历档案制度、设备维修保养制度、工作人员 体检制度等，大部分医疗机构无透析液配置操作规程、未对每台血 液透析机和水处理设备建立档案等，部分医疗机构相关设备及一次 性透析用品无注册制或注册制过期，个别医疗机构血液透析室管理 十分混乱。
一是建筑布局不合理、基本条件不完善：
部分医院血液透析室工作人员与患者共用一 个通道，有的医院治疗室与患者透析房间， 水处理间与配药间共用一室，有的医院无隔 离透析区或单元，乙肝和丙肝患者未分区透 析等
二是专业技术人员配备不能满足血液 透析诊疗需要
部分医院血液透析室医师岗位不固定、或未配备 专职医师；护理人员配备普遍偏少，个别医院护士 配备严重不足；未按要求配备技术员，水处理及血 液透析机维护工作由护士承担等。
医疗安全事件集录（二）
2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大 医院感染事件，造成5名新生儿死亡。
医疗安全事件集录（三）
2008年9月西安交通大学医学院第一附属医院 发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。
医疗安全事件集录（四）
2008年9月3日至10月10日,福建省三 明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉 术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、 经抢救无效死亡的事件。
从全省关于血液透析室与新 生儿科专项检查情况通报谈
医疗质量与安全管理
湖南省卫生厅 曾清
内容提要
一、近年来国内发生的医疗安全事件集录 二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报 三、 医疗质量与安全管理
医疗安全事件集录（一）
2009年3月30日，卫生部通报了山西省太 原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液 透析中发生的严重医院感染事件。
基本情况
检查的147 所医疗机构中，得分在80分以上的 医疗机构占医疗机构总数的50%以上；也有2所二级 医疗机构和1所一级医疗机构，由于存在较多问题， 根据有关标准规范，检查专家认为暂不具备开展血 液透析诊疗活动的基本条件，由当地卫生行政部门 在检查现场下达了停业整顿书。
基本情况
新生儿科检查对象为全省所有开展了血液透析 诊疗活动医疗机构的新生儿科（或新生儿室、新生 儿病房）
在被检查的147所医疗机构中，有41所医疗机构 设置了独立的新生儿科，大部分医疗机构是在儿科 内分区设置新生儿室或新生儿病床。
主要成绩
各级卫生行政部门和医疗机构日趋重视和加强血 液透析和新生儿科诊疗工作。
一是卫生行政部门加大了血液透析、新生儿科诊疗活动的 监管力度。在此次专项检查之前，全省大多数市州卫生局已 经进行了相应检查。 二是各级医疗机构能从卫生部通报的系列医院感染恶性事 件中吸取深刻教训，认真自查自纠，采取有效措施，扎扎实 实整改。环节质量控制不断加强，基本保障了医疗安全。
马晓伟副部长说：
上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教 训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目 前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建 设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理 者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施 贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管 理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。
医疗安全事件集录（五）
2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超 声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施 行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。
医疗安全事件集录（六）
1998年4月至5月，深圳市妇 儿医院发生了严重的医院感染暴 发事件，该院1998年4月3日至 5月27日，共计手术292例，发 生感染166例，切口感染率为 56.85%。
针对暴露出的问题，各级卫生行政部门和
医疗机构要引以为戒，举一反三，认真从
中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医 疗安全管理要有“如临深渊，如履薄冰”的 警觉
我省血液透析室新生儿科 专项检查情况通报
基本情况 主要成绩 存在的主要问题
基本情况
为督促、指导全省各级卫生行政部门和各级医疗 机构从上述严重医院感染事件中汲取教训、引以为 戒，切实加强血液透析室、新生儿科（室）的管理， 确保医疗质量与安全，我厅从全省三级医院抽调血 液透析、新生儿、医院感染控制等方面的30余名专 家，组成14个检查组，于2009年5月13日-23日对 全省血液透析室、新生儿科（室）的医疗质量与安 全管理工作进行了一次全面、深入的检查。
我省医疗安全形势同样严峻
我省尽管还没有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全国通报的医疗安全事件，但 通过去年底的全省医院感染专项检查及今年4月份 进行的全省血液透析室与新生儿科专项检查及有关 部门报告的情况，我省医疗安全管理形势十分严峻， 个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的医院感染 事件（输液反应事件、丙肝高感染率、霉菌感染事 件）。
基本情况
从检查的整体情况来看，通过连续四年的医院 管理年活动及2008年底至2009年初的医疗安全百 日专项检查活动，特别是从全国医院感染恶性事件 中汲取教训、举一反三，各级医疗机构加大了医疗 安全管理力度，在保障血液透析与新生儿诊疗安全 方面取得了一定的成效。
基本情况
此次检查对象为全省所有开展了血液透析诊疗 活动的147所医疗机构（中南大学湘雅二医院、岳 阳市一人民医院、湘乡市人民医院因于今年4月份 接受了医疗安全百日安全检查卫生部抽查，未纳入 此次检查之列），其中，三级医疗机构31 所，二级 医疗机构109所，一级医疗机构7所。
基本情况
检查主要内容：
存在的主要问题
1、对血液透析诊疗活动的高风险认识不够
部分一级医疗机构和个别二级医疗机构对开展血液 透析诊疗活动所需的专业条件和可能产生的风险没 有足够的认识，在不具备人员、技术水平、设备设 施、检测手段、房屋场地等的条件下，盲目上马， 存在的安全隐患怵目惊心。
2、血液透析室规范化管理工作起 步晚，质量控制薄弱，诸多环节存 在安全隐患
三是相关规章制度不健全或落实不到位
部分医疗机构未严格执行《医院感染管理办法》的有关规定，没 有针对血液透析诊疗活动特点制定并落实相关的工作制度、技术规 范和操作规程。相当部分医疗机构未建立并执行新患者首次血液透 析前进行HCV、HBsAg、HIV实验室检测及定期复查制度、血液 透析室消毒隔离制度、交接班制度、血液透析记录和资料收集保管 制度、血液透析患者病历档案制度、设备维修保养制度、工作人员 体检制度等，大部分医疗机构无透析液配置操作规程、未对每台血 液透析机和水处理设备建立档案等，部分医疗机构相关设备及一次 性透析用品无注册制或注册制过期，个别医疗机构血液透析室管理 十分混乱。
一是建筑布局不合理、基本条件不完善：
部分医院血液透析室工作人员与患者共用一 个通道，有的医院治疗室与患者透析房间， 水处理间与配药间共用一室，有的医院无隔 离透析区或单元，乙肝和丙肝患者未分区透 析等
二是专业技术人员配备不能满足血液 透析诊疗需要
部分医院血液透析室医师岗位不固定、或未配备 专职医师；护理人员配备普遍偏少，个别医院护士 配备严重不足；未按要求配备技术员，水处理及血 液透析机维护工作由护士承担等。
医疗安全事件集录（二）
2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大 医院感染事件，造成5名新生儿死亡。
医疗安全事件集录（三）
2008年9月西安交通大学医学院第一附属医院 发生重大医院感染事件，造成8名新生儿死亡。
医疗安全事件集录（四）
2008年9月3日至10月10日,福建省三 明市第二医院陆续发生4起患者在施行麻醉 术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、 经抢救无效死亡的事件。
从全省关于血液透析室与新 生儿科专项检查情况通报谈
医疗质量与安全管理
湖南省卫生厅 曾清
内容提要
一、近年来国内发生的医疗安全事件集录 二、全省血液透析室新生儿科检查情况通报 三、 医疗质量与安全管理
医疗安全事件集录（一）
2009年3月30日，卫生部通报了山西省太 原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液 透析中发生的严重医院感染事件。
基本情况
检查的147 所医疗机构中，得分在80分以上的 医疗机构占医疗机构总数的50%以上；也有2所二级 医疗机构和1所一级医疗机构，由于存在较多问题， 根据有关标准规范，检查专家认为暂不具备开展血 液透析诊疗活动的基本条件，由当地卫生行政部门 在检查现场下达了停业整顿书。
基本情况
新生儿科检查对象为全省所有开展了血液透析 诊疗活动医疗机构的新生儿科（或新生儿室、新生 儿病房）
在被检查的147所医疗机构中，有41所医疗机构 设置了独立的新生儿科，大部分医疗机构是在儿科 内分区设置新生儿室或新生儿病床。
主要成绩
各级卫生行政部门和医疗机构日趋重视和加强血 液透析和新生儿科诊疗工作。
一是卫生行政部门加大了血液透析、新生儿科诊疗活动的 监管力度。在此次专项检查之前，全省大多数市州卫生局已 经进行了相应检查。 二是各级医疗机构能从卫生部通报的系列医院感染恶性事 件中吸取深刻教训，认真自查自纠，采取有效措施，扎扎实 实整改。环节质量控制不断加强，基本保障了医疗安全。
马晓伟副部长说：
上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教 训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目 前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建 设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理 者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施 贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管 理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。
医疗安全事件集录（五）
2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超 声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施 行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。
医疗安全事件集录（六）
1998年4月至5月，深圳市妇 儿医院发生了严重的医院感染暴 发事件，该院1998年4月3日至 5月27日，共计手术292例，发 生感染166例，切口感染率为 56.85%。
针对暴露出的问题，各级卫生行政部门和
医疗机构要引以为戒，举一反三，认真从
中汲取教训，做到后事不忘前事之师，对医 疗安全管理要有“如临深渊，如履薄冰”的 警觉
我省血液透析室新生儿科 专项检查情况通报
基本情况 主要成绩 存在的主要问题
基本情况
为督促、指导全省各级卫生行政部门和各级医疗 机构从上述严重医院感染事件中汲取教训、引以为 戒，切实加强血液透析室、新生儿科（室）的管理， 确保医疗质量与安全，我厅从全省三级医院抽调血 液透析、新生儿、医院感染控制等方面的30余名专 家，组成14个检查组，于2009年5月13日-23日对 全省血液透析室、新生儿科（室）的医疗质量与安 全管理工作进行了一次全面、深入的检查。
我省医疗安全形势同样严峻
我省尽管还没有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全国通报的医疗安全事件，但 通过去年底的全省医院感染专项检查及今年4月份 进行的全省血液透析室与新生儿科专项检查及有关 部门报告的情况，我省医疗安全管理形势十分严峻， 个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的医院感染 事件（输液反应事件、丙肝高感染率、霉菌感染事 件）。