动脉血栓PPT
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血栓形成
血栓形成
– 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血 凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血 流变学等因素的变化相关。
血栓类型
– 静脉血栓 – 动脉血栓 – 混合血栓
第二页，共三十一页。
动脉血栓形成
常见形式：心肌堵塞和缺血性脑卒中。 主要诱因 血管壁异常(动脉硬化) 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟， 糖尿病)。 血液高凝状态：起着相对较小作用。 与血流淤滞和制动无明显关系。
第三十页，共三十一页。
内容总结
血栓性疾病的诊治。循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块。静脉 造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并 排气减压后静脉回流无异常。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE。 灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。保存抗FXa特性，但不延长 aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少，较平安。PTR〔凝血酶原时间比值〕= 患者PT/对照PT，正常对照1.00 0.05
第三页，共三十一页。
静脉血栓栓塞〔VTE〕
下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可 发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网 膜、门静脉、肠系膜)。
静脉血栓形成：
– 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。
– 高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。
– 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。
腹/盆腔肿瘤手术 29（25-33）
全髋关节置换
51（47-55）
全膝置换
61（52-70）
髋部骨折手术
48（43-53）
神经外科手术
24（20-28）
复合外伤患者
53（49-57）
第六页，共三十一页。
获得性危险因素
1、年龄
2、血栓史
3、手术/创伤
4、制动
5、恶性肿瘤
6、妊娠
7、口服避孕药物8、雌激素替代治疗
第二十六页，共三十一页。
VTE的长期治疗
口服抗凝药物 - 华法令
– 停用肝素前3 - 4天开始给药； – 监测PT，维持INR在 2 - 3。对于APS患者
INR 3 - 4。
皮下注射肝素，6250 U、2次/日。 皮下注射LMWH，1 - 2次/日。
第二十七页，共三十一页。
INR〔国际正常化比值〕
复发DVT的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损。 静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试 验阳性或静脉直径较前增加4.0 mm以上。 声阻抗体积测定：由正常转为异常；初 次诊断DVT后1年仍异常。
第十八页，共三十一页。
PE的临床表现
中低度发热； 呼吸困难或紫绀； 胸痛、咯血，严重者有晕厥； 心悸，HR > 90次/分；严重时右心衰竭 胸膜摩擦音； 血氧饱和度 < 92%。 ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒 置，肺型P波。
第二十一页，共三十一页。
VTE患者治疗方法的选择
治疗
适应症
抗凝治疗
多 数 VTE 患 者
溶栓治疗 腔内滤器
静脉血栓切除术
巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂 股静脉血栓。 有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝 治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受 更多栓子出现。 复发率高，基本弃用。
急性肺栓塞切除 巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。
VTE初始抗凝治疗
LMWH
– 依照体重大小，每日1 - 2次皮下注射给药。 – 治疗浓度为抗FXa 0.5 - 2U/ml。 – LMWH至少使用5天。 – 疗效与肝素相当。
第二十五页，共三十一页。
VTE的长期治疗
抗凝治疗的期限： 伴外科手术或其它疾病发生的病症性腓 肠静脉DVT需抗凝治疗6周 - 3个月、近 端DVT那么需治疗3个月。 复发性VTE或有持续存在的危险因素患 者，需抗凝治疗至少6个月。 纯合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏， 抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。
第四页，共三十一页。
VTE发病率
美国VTE发生率20万/年〔1/1000〕，其 中25%在发病1周内死亡。 国内无准确统计，但在DVT患者中，男： 女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢 DVT 94%
第五页，共三十一页。
外科手术中DVT发生率
手术类型
DVT 发生率（%）
普通手术
19（17-21）
第二十九页，共三十一页。
溶栓治疗
溶栓治疗一般在急性期〔3天-2周内发生〕使用。 溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有 右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床 危象时。 溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能 不全。 tPA用法：100mg iv drip，2h完成〔首剂10mg静推 - 50 mg iv drip×1st小时 - 40 mg iv drip×1 h〕 UK用法：100 - 240万U iv泵入 / 24小时，以24h为宜，不 超过72小时。
沿深静脉分布区的局部压痛； 下肢肿胀，有可凹性水肿； 患侧肢围较健侧 3 cm〔从胫骨结节下 10 cm测量〕； 表浅静脉扩张。 特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下 静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系 膜静脉断
静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。 静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位， 近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对 于近端和远端DVT的敏感性分别为95% 和73%，总的特异性96%。
第二十三页，共三十一页。
VTE初始抗凝治疗
LMWH： 分子量小〔平均6000左右〕，半寿命较 长〔6 - 8 h〕。 皮下注射易吸收，使用方便。 保存抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需 监测aPTT。 出血并发症较少，较平安。HIT〔肝素诱 发的血小板减少〕和骨质疏松亦少见。
第二十四页，共三十一页。
9、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)
10、ET
11、PV
12、 PNH
13、肾病综合征
14、肥胖
15、吸烟
第七页，共三十一页。
遗传性危险因素
APC抵抗症：多属因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原G20210A突变 蛋白C〔PC〕缺乏
蛋白S〔PS〕缺乏
抗凝血酶〔AT-III〕缺乏 纤溶酶原缺乏
第十六页，共三十一页。
初发DVT的排除
血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性 45%，阴性预测值98.4%。 静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 静脉超声：无异常。 静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带 加压并排气减压后静脉回流无异常。无 创检查，特异性低，阴性预测值97%。
第十七页，共三十一页。
第十页，共三十一页。
VTE患者病因发生率
APC 抵抗(FV Leiden) 高半胱氨酸血症 凝血酶原基因突变 AT-III, PC, PS 缺 乏 抗 磷 脂 综 合 征 (A PS) 未知因素
12 – 14% 10 – 20% 6 – 18% 5 – 15% 10 – 20% 15 – 70%
第十一页，共三十一页。
肺动脉内膜切除术 慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。
第二十二页，共三十一页。
VTE初始抗凝治疗
肝素 静脉、足量应用。 首剂75 U/kg静推，继之10 - 25 U/kg.h泵 入，4 - 6 h后测aPTT并调整给药速度。 肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，达0.3 - 0.7抗 FXa U/ml ，aPTT较正常对照延长1.5 - 2.5 倍。 用药至少5天〔5 - 10天〕，口服华法令 INR到达治疗水平连续2天以上。
第十九页，共三十一页。
肺栓塞的诊断
肺血管造影：腔内充盈缺损。 螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。 特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气 -灌注扫描检查。 肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外 多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌 注缺损者为PE患者。
第二十页，共三十一页。
除外PE
肺血管造影：正常。 肺灌注扫描：正常。 D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴 性预测值99%。 螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于 发现其它肺内病变。
INR=PTRISI PTR〔凝血酶原时间比值〕=患者PT/对 照PT，正常对照1.00 0.05。 ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈 准确。
第二十八页，共三十一页。
妊娠妇女VTE的治疗
普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。 双香豆素类那么能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、 胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。
第三十一页，共三十一页。
获得性AT-III, PC或PS缺乏
肝病 DIC 新生儿期 抗凝治疗 左旋门冬酰氨酶治疗
第十二页，共三十一页。
血栓形成部位
异常
动脉 静脉
FV Leiden
-
+
凝血酶原突变
-
+
AT -III 缺 乏
-
+
PC 缺乏
-
+
PS 缺乏
-
+
高半胱氨酸血症 +
+
狼疮抗凝物
++
第十三页，共三十一页。
VTE的自然特点
VTE包括深静脉血栓〔DVT〕和肺栓塞 〔PE〕。 VTE通常起始于腓肠〔小腿〕DVT。有 DVT病症时，约80%已累及腘窝或更近 端静脉。 近端DVT常进一步引起PE；70%有病症 PE患者有DVT，但常无DVT病症。 病症性DVT和PE常有较大的栓子存在。
第十四页，共三十一页。
DVT的临床表现
肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次 /日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。
胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范 围时停用肝素，继续使用华法令4 - 6周或用至抗凝治疗至少 3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新 生儿较平安。
APC抵抗症
APC抵抗试验结果以APC敏感比率 〔APC-SR〕表示： APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。 正常APC-SR>2.2，<2.0诊断为APC抵抗， FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时 <1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII 及FX降低; APC抵抗是否由FV Leiden所致，需通过 基因分析确定。
异常纤维蛋白原血症
第八页，共三十一页。
复合/未知因素
高半胱氨酸血症 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12 摄入减少 FVIII水平增加 非FV Leiden的APC抵抗 FIX水平增加 FXI水平增加 TAFI〔凝血酶活第九页，化共三十一的页。 纤溶抑制物〕增加
血栓形成
– 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血 凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血 流变学等因素的变化相关。
血栓类型
– 静脉血栓 – 动脉血栓 – 混合血栓
第二页，共三十一页。
动脉血栓形成
常见形式：心肌堵塞和缺血性脑卒中。 主要诱因 血管壁异常(动脉硬化) 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟， 糖尿病)。 血液高凝状态：起着相对较小作用。 与血流淤滞和制动无明显关系。
第三十页，共三十一页。
内容总结
血栓性疾病的诊治。循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块。静脉 造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并 排气减压后静脉回流无异常。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE。 灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。保存抗FXa特性，但不延长 aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少，较平安。PTR〔凝血酶原时间比值〕= 患者PT/对照PT，正常对照1.00 0.05
第三页，共三十一页。
静脉血栓栓塞〔VTE〕
下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可 发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网 膜、门静脉、肠系膜)。
静脉血栓形成：
– 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。
– 高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。
– 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。
腹/盆腔肿瘤手术 29（25-33）
全髋关节置换
51（47-55）
全膝置换
61（52-70）
髋部骨折手术
48（43-53）
神经外科手术
24（20-28）
复合外伤患者
53（49-57）
第六页，共三十一页。
获得性危险因素
1、年龄
2、血栓史
3、手术/创伤
4、制动
5、恶性肿瘤
6、妊娠
7、口服避孕药物8、雌激素替代治疗
第二十六页，共三十一页。
VTE的长期治疗
口服抗凝药物 - 华法令
– 停用肝素前3 - 4天开始给药； – 监测PT，维持INR在 2 - 3。对于APS患者
INR 3 - 4。
皮下注射肝素，6250 U、2次/日。 皮下注射LMWH，1 - 2次/日。
第二十七页，共三十一页。
INR〔国际正常化比值〕
复发DVT的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损。 静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试 验阳性或静脉直径较前增加4.0 mm以上。 声阻抗体积测定：由正常转为异常；初 次诊断DVT后1年仍异常。
第十八页，共三十一页。
PE的临床表现
中低度发热； 呼吸困难或紫绀； 胸痛、咯血，严重者有晕厥； 心悸，HR > 90次/分；严重时右心衰竭 胸膜摩擦音； 血氧饱和度 < 92%。 ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒 置，肺型P波。
第二十一页，共三十一页。
VTE患者治疗方法的选择
治疗
适应症
抗凝治疗
多 数 VTE 患 者
溶栓治疗 腔内滤器
静脉血栓切除术
巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂 股静脉血栓。 有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝 治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受 更多栓子出现。 复发率高，基本弃用。
急性肺栓塞切除 巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。
VTE初始抗凝治疗
LMWH
– 依照体重大小，每日1 - 2次皮下注射给药。 – 治疗浓度为抗FXa 0.5 - 2U/ml。 – LMWH至少使用5天。 – 疗效与肝素相当。
第二十五页，共三十一页。
VTE的长期治疗
抗凝治疗的期限： 伴外科手术或其它疾病发生的病症性腓 肠静脉DVT需抗凝治疗6周 - 3个月、近 端DVT那么需治疗3个月。 复发性VTE或有持续存在的危险因素患 者，需抗凝治疗至少6个月。 纯合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏， 抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。
第四页，共三十一页。
VTE发病率
美国VTE发生率20万/年〔1/1000〕，其 中25%在发病1周内死亡。 国内无准确统计，但在DVT患者中，男： 女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢 DVT 94%
第五页，共三十一页。
外科手术中DVT发生率
手术类型
DVT 发生率（%）
普通手术
19（17-21）
第二十九页，共三十一页。
溶栓治疗
溶栓治疗一般在急性期〔3天-2周内发生〕使用。 溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有 右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床 危象时。 溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能 不全。 tPA用法：100mg iv drip，2h完成〔首剂10mg静推 - 50 mg iv drip×1st小时 - 40 mg iv drip×1 h〕 UK用法：100 - 240万U iv泵入 / 24小时，以24h为宜，不 超过72小时。
沿深静脉分布区的局部压痛； 下肢肿胀，有可凹性水肿； 患侧肢围较健侧 3 cm〔从胫骨结节下 10 cm测量〕； 表浅静脉扩张。 特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下 静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系 膜静脉断
静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。 静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位， 近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对 于近端和远端DVT的敏感性分别为95% 和73%，总的特异性96%。
第二十三页，共三十一页。
VTE初始抗凝治疗
LMWH： 分子量小〔平均6000左右〕，半寿命较 长〔6 - 8 h〕。 皮下注射易吸收，使用方便。 保存抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需 监测aPTT。 出血并发症较少，较平安。HIT〔肝素诱 发的血小板减少〕和骨质疏松亦少见。
第二十四页，共三十一页。
9、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)
10、ET
11、PV
12、 PNH
13、肾病综合征
14、肥胖
15、吸烟
第七页，共三十一页。
遗传性危险因素
APC抵抗症：多属因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原G20210A突变 蛋白C〔PC〕缺乏
蛋白S〔PS〕缺乏
抗凝血酶〔AT-III〕缺乏 纤溶酶原缺乏
第十六页，共三十一页。
初发DVT的排除
血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性 45%，阴性预测值98.4%。 静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 静脉超声：无异常。 静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带 加压并排气减压后静脉回流无异常。无 创检查，特异性低，阴性预测值97%。
第十七页，共三十一页。
第十页，共三十一页。
VTE患者病因发生率
APC 抵抗(FV Leiden) 高半胱氨酸血症 凝血酶原基因突变 AT-III, PC, PS 缺 乏 抗 磷 脂 综 合 征 (A PS) 未知因素
12 – 14% 10 – 20% 6 – 18% 5 – 15% 10 – 20% 15 – 70%
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肺动脉内膜切除术 慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。
第二十二页，共三十一页。
VTE初始抗凝治疗
肝素 静脉、足量应用。 首剂75 U/kg静推，继之10 - 25 U/kg.h泵 入，4 - 6 h后测aPTT并调整给药速度。 肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，达0.3 - 0.7抗 FXa U/ml ，aPTT较正常对照延长1.5 - 2.5 倍。 用药至少5天〔5 - 10天〕，口服华法令 INR到达治疗水平连续2天以上。
第十九页，共三十一页。
肺栓塞的诊断
肺血管造影：腔内充盈缺损。 螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。 特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气 -灌注扫描检查。 肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外 多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌 注缺损者为PE患者。
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除外PE
肺血管造影：正常。 肺灌注扫描：正常。 D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴 性预测值99%。 螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于 发现其它肺内病变。
INR=PTRISI PTR〔凝血酶原时间比值〕=患者PT/对 照PT，正常对照1.00 0.05。 ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈 准确。
第二十八页，共三十一页。
妊娠妇女VTE的治疗
普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。 双香豆素类那么能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、 胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。
第三十一页，共三十一页。
获得性AT-III, PC或PS缺乏
肝病 DIC 新生儿期 抗凝治疗 左旋门冬酰氨酶治疗
第十二页，共三十一页。
血栓形成部位
异常
动脉 静脉
FV Leiden
-
+
凝血酶原突变
-
+
AT -III 缺 乏
-
+
PC 缺乏
-
+
PS 缺乏
-
+
高半胱氨酸血症 +
+
狼疮抗凝物
++
第十三页，共三十一页。
VTE的自然特点
VTE包括深静脉血栓〔DVT〕和肺栓塞 〔PE〕。 VTE通常起始于腓肠〔小腿〕DVT。有 DVT病症时，约80%已累及腘窝或更近 端静脉。 近端DVT常进一步引起PE；70%有病症 PE患者有DVT，但常无DVT病症。 病症性DVT和PE常有较大的栓子存在。
第十四页，共三十一页。
DVT的临床表现
肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次 /日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。
胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范 围时停用肝素，继续使用华法令4 - 6周或用至抗凝治疗至少 3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新 生儿较平安。
APC抵抗症
APC抵抗试验结果以APC敏感比率 〔APC-SR〕表示： APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。 正常APC-SR>2.2，<2.0诊断为APC抵抗， FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时 <1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII 及FX降低; APC抵抗是否由FV Leiden所致，需通过 基因分析确定。
异常纤维蛋白原血症
第八页，共三十一页。
复合/未知因素
高半胱氨酸血症 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12 摄入减少 FVIII水平增加 非FV Leiden的APC抵抗 FIX水平增加 FXI水平增加 TAFI〔凝血酶活第九页，化共三十一的页。 纤溶抑制物〕增加