如何提高护理人员的护理文件书写水平

如何提高护理人员的护理文件书写水平 ，“三站式”护理病历书写质控是指：护士长、护理书写质控员、护理文
件书写质控小组多环节共同把关，通过对护理病历书写质量进行分层次管理。

各司其责，使护理病历书写质量不断得以提高。

规范护理病历书写，提高护士的书写水平，对保护医患双方的合法权利，促进护理学科发展，有着十分重要的意义。

以往对护理文件书写不够重视，随着人
们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理文件书写越来越显示出他的重要性。

高。

现将管理方法和体会介绍如下。

一、方法
1、建立健全护理病历书写质量管理组织体系
护理文件作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理文件书写质量及护理质量持续提高的基础 。

根据卫生行政部门颁发的医疗文件书写规范，对有关护理文件的书写质量实施严格管理，成立了以护士长、护理书写质控员、护理文件书写质控小组多环节共同把关，通过对护理病历书写质量进行分层次管理。

2、 制定护理病历书写的考核标准
科学的管理考核标准是保证护理质量持续提高的前提。

科室从现有在院病历及出院病历着手。

按照卫生部的要求。

以及贵州省卫生厅颁发的贵州省护理质控手册及护理病历书写检查评分标准。

在护理病历书写质控检查评分标准上，护理文件书写质控小组每月的检查分值占30 、护士长每月的检查分值占2O ，护理书写质控员每月的检查分值占5O 。

相应的考核结果与单位护理质量每月的考核分挂钩。

3、强化落实“三站式”质控的环节质量
“三站式”质控管理的实质是通过强化各质量环节，对在院护理病历做到现场抽查、定期检查、日常检查。

最终实现科室护理病历书写质量的整体提高，保证护理质量的持续改进。

4、 护士长对在院护理病历进行每月定期现场检查
护士长是“三站式”质控管理的第一个环节，每月定期现场检查在院护理病历，护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯。

强调体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单等记录按实际情况及时、有效地进行实时记录。

根据贵州省护理质控手册一护理文件书写质量标准，上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文件书写的责任。

因抢救危重患者未及时书写的必须在抢救后6 h内及时给予补记。

护士长对在院护理病历进行检查并签名。

一旦发现问题，认真分析原因，及时加以纠正，并将考核结果纳入护士个人考核，从而杜绝隐患，切实做好“三站式”质控管理的首战管理，为后面的质控管理奠定了基础。

护士长定期检查护士是“三站式”质控管理的第二个环节，每月二次定期对全科室护理病历书写进行检查，每次检查时告知下次检查的时间。

做到对科室的每张床位进行全覆盖的检查。

抽查中对护理书写记录、临时医嘱的评估及执行医嘱签名等一系列的问题，提出修改意见并督促相关科室在规定时间段完成，并跟踪整改落实情况。

护士长对在科室及出院的护理病历进行不定期的抽查护理文件书写质控小
组抽查是“三站式”质控管理的第三个环节，对在科室及出院的护理病历进行不定期的抽查，特别是对出院护理病历进行抽查，对护理病历中出现的问题，如病历首页护士长未签名、危重护理记录单记录不全等问题，及时通知护士修改。

有利于护士长掌握第一手资料。

二、结果
1、“三站式”质控方法对护理文件书写进行质量控制检查实施情况采用“三
站式”质控方法对护理病历进行质量控制，对在院及归栏病历进行把关，取得了满意的成绩。

连续3年我科室护理文件书写合格率达到了贵州省护理质控手册一护理文件书写质量标准。

三、体会
1、 “三站式”质量控制，在提高护理病历书写质量上给予了组织保障“三站式”质量控制，覆盖全院的在院护理病历及归档的护理病历的检查，覆盖了各个时间段，充分发挥了护士长、护理书写质控员、护理文件书写质控小组的工作积极性。

2、 “三站式”质量控制强化了环节质量 “三站式”质量控制，保证了护理病历书写各个环节处于受控状态，形成了层层参与管理，人人参与质量监控的护理书写监控体系，使全面提高护理病历质量有了保障，从而有效地防范了护理纠纷。

3、“三站式”质量控制，提高了护理人员的工作责任心、法律意识“三站式”质量控制，强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。

护理人员明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严
谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心，强化全院护理人员的法律意识，重视护理病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医
疗隐患及纠纷的发生。

总之，护理病历具有的法律效力，更加的说明了它的严肃性，这就要求我们在书写护理记录时要本着：真实，及时，完整，客观，动态的原则来写。

采用“三站式”质控方法对护理病历书写进行质量控制方法，护士长及护理书写质控员对在院护理病历全面定期检查，护理文件书写质控小组不定期的对在院及归档(特别是归档护理病历进行抽查)，使护理病历中存在的一些问题，通过“三站式”质控方法，使之可以消灭在萌芽状态，减少护理安全隐患，全面提高了我科室护理病历书写质量。