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专题报
工程名称：编号：
致（建设单位）：
事由：
就以上事由向贵方提出专题报告。
附件：
总监理工程师（签字）：日期：年月日
签收意见
签收单位（公章）：负责人（签字）：日期：年月日
抄送：
注：本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。
