医院内科感染控制风险评估

环境卫生学监测（纤支镜室、治疗室的空气、物表、手）
使用中消毒剂监测
消毒隔离依从性
医疗废物管理
病区患者及陪护管理
2
任务
目标
采取措施
负责人
1.提高手卫生的依从性
50%
1.成立手卫生管理小组
2.宣传手卫生相关知识、制度和措施
3.每月进行手卫生依从性督查
4.每季度进行手卫生监测并反馈
2.抗菌药物使用前标本送检率
50%
1.联系医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》；
2.进行各类送检标本采集的宣教及培训
3.将科室标本送检率每季进行通报，提高送检率
3.多重耐药菌管理
30%
1.学习各项多重耐药的管理知识培训
2.科内组织医务人员进行考核
3.对病人加强监管，做好陪护的宣教
4.护理员、保洁员培训指导教育
4.病区患者及陪护管理
20%
1.对新入患者进行“新冠”疫情知识的宣教和咳嗽礼仪的培训
2.患者进入病区前必须进行“新冠”排查，做核酸检测，报告显示结果阴性后方可入院。
3.住院期间患者及家属均应做好防护和手卫生
4.严禁患者及陪护聚集和串门，不在医院其他区域逗留
5.电子纤维支气管镜室监控及管理
60%
1.设专人管理。
监测
每月进行环境卫生学监测
查看资料
实时反馈
2.每日常规进行空气消毒2次，每周常规消毒物表及支气管镜1次。
3.行支气管镜检查当日先进行空气、物表及支气管镜消毒，支气管镜检查完毕后再次进行空气、物表及支气管镜的消毒。
4.每周对支气管镜消毒情况进行督查。
5.每月对支气管镜、纤支镜室进行环境卫生学监测，包括空气、物表、手。
3
目的
项目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以提高手卫生依从性为目标的监测
手卫生考核
每季度考核
理论考核与操作考相结合
实时反馈
以降低医院感染暴发的风险为目的的监测
院感暴发的演练
进行院感暴发的演练和知识培训
查看培训资料
总结、汇报
以规范一次性无菌物品使用为目标的监测
监测
每季度抽检不定期检查
抽查现场查看
及时反馈结果
以规范电子纤维支气管镜室消毒管理，降低纤支镜检查病人感染为目的的监测
中医院医院感染控制风险评估
内科
1
风险事件
风险性评估
评价
积分
准备程度
准备积分
风险优先级
风险发生的可能性
×
风险发生的严重性
需要准备
×
隹备完毕
高
中
低
无
很高
高
中
低
无
高
中
低
高
中
低
3
2
1
O
4
3
2
1
O
3
2
1
1
2
3
医务人员针刺伤
手卫生依从性
多重耐药菌感染
抗菌药物使用前标本送检率
无菌技术操作
无菌物品监测
灭菌器械的监测