药物不良事件分析PPT课件

液体执行单
11.19中班老师在配药过程中， 查看到了病人执行单未有皮试标识， 未仔细核查，就在病人执行单上标 注了阴性，于是19号的老师均不知 病人未做皮试，继续输入。
液体执行单
11.20中班老师配药发现病人 执行单未有皮试标识，于是查对后 发现病人术后医生未开具皮试医嘱。 电话询问清楚病人术后至今也没人 做皮试，报告了护士长。
薄弱环节督导不到位
物
事
件
护理人力不足
原
因
未严格执行查 对制度
工作强度大
分
析
临床工作经历短
其他因素
03 整改措施
整改措施——个人改进
（一）严格执行护理查对制度，准确行医嘱， 医生未开具完整 的医嘱，及时发现，及时完善，无差错事故。
（二）加强责任心，不惯性思维，理性思考。 不懂就问。加强其专业知识及技能培训。
02原因分析药物事件原因分析管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素操作流程不规范机械操作下班前未仔细检查工作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够惯性思维操作流程不熟工作强度大经验能力缺乏培训指导不到位临床工作经历短原因分析03整改措施一严格执行护理查对制度准确行医嘱医生未开具完整的医嘱及时发现及时完善无差错事故
（三）除学习相关理论知识外，注意工作流程、核心制度的学 习实践
（四）每日责任护士负责查看新人入及术后病人输液皮试是 否漏开。
整改措施——科室层面
（一）查对制度
1
3
2
（一）查对制度
1
3
2
整改措施——科室层面
（二）培训方式：调整培训计划，重视岗位胜任力；
重视各类操作环节的落 实培训；从理论学习到 实际操作环节；
加强思想教育
1
3
2
壹
贰
注意计划管理能力的培训
叁
整改措施——科室层面
（三）持续监督管理
1.严格掌握查对制度， 加强责任心
2.注意重点环节、 重点人群。
3.严格监督核心制度 落实情况，对存在问 题及时分析整改
整改措施——科室层面
（三）持续监督管理
对患者： ①确保患者安全 ②提高对医护人员的满意度。
对医院： ①提升患者对医院满意度 ②树立医院形象，促进医院发展
对护理人员： ①有利于提高工作质量 ②提高护士工作的准确性及成就感。
谢 谢聆 听
药 物事 件
泌尿外科
2020.11.17
目录
MULU
01 事件经过 02 原因分析 03 整改措施
01 事件经过
液体执行单
2020年11月17日14:10分 12床病人 温某术后返回病房。
由中班老师料理术后医嘱，料理医嘱时 医生开了抗生素，首2，未认真核查医嘱导 致医生未开皮试没发现，于是把执行单打印 出来后交与加强班老师。
加强班老师拿到执行单后，未认真查看 执行单没皮试标识，没做皮试，惯性就把药 配出去并给病人输上了。
当天下午白班老师接班也未发现病人输 入的抗生素没做皮试。
当天上夜老师也没认真查看执行单上病 பைடு நூலகம்未做皮试，在无标识的情况下继续给病人 输了抗生素。
11.18中班，白班，夜班 老师仍未发现未做皮试，继续 给病人输入。
①立即报告护士长，主管医生。 ②立即补开皮试医嘱给病人补做皮试。 ③责任护士不良事件备查并整改。
补做皮试阴性。 病人没有因其药物而造成不良后果。
02 原因分析
原因分析
认知因素
惯性思维
机械操作
操作流程不规范
下班前未仔细检查 工作
行为因素
管理因素
操作流程不熟
培训指导不到位
经验能力缺乏
警示教育不够
药