38例急诊心肺复苏的临床分析周云霞

38例急诊心肺复苏的临床分析
周云霞
心脏骤停是院内外及临床常见的急危重症，能否及时有效地进行心肺复苏直接影响其疗效，本文回顾性分析2007年1月至2009至1 2月行心肺复苏术38例的临床资料，现报道如下。

1 临床资料
1．1 一般资料 2007年1月～2009年1 2月本院急诊科院内外诊治患者中，发生心肺骤停38例，其中抢救成功1 9例作为治疗组(16例为院内发生和救治)，随机选取抢救失败病例中的19例作为对照组。

两组共38例中，治疗组男l3例，女6例，年龄小于6O岁2例，61～7O岁9例，大于7l岁8例；对照组男12例，女7例，年龄小于60岁4例，61～7O岁9例，大于71岁6例。

两组病例在性别、年龄、基础疾病等方面比较无统计学意义。

1．2 心脏骤停诊断依据所有病例均为意识丧失，无大动脉搏动，心电图为室颤无脉搏性电活动；心脏停搏。

1．3 治疗方法心肺复苏方法：遵循2005年心肺复苏指南之原则，现场决定复苏措施之顺序。

治疗组行人工胸外挤压19例，除颤器17例，气管插箭1 4例，静脉通道及静脉用药19例，经气管内注射12例，复苏顺序ABC 4例，ECAB 9例，CAB 6例。

对照组行人工胸外挤压19例，除颤2例，气管插管16例，静脉通道及用药1 6例，气管内注射药物3例，复苏顺序ABC 8例，ECAB 8例，CAB 3例。

1．4 心肺复苏成功标准心脏骤停者经CPR 后：(1)瞳孔由大变小；
(2)面色(口唇)南青紫转为红润；(3)颈动脉搏动可触及，意识恢复，有眼球活动、睫毛反射和对光反射出现，或手脚抽动。

2 结果
治疗组急救反应时间及CPR时间明显短于对照组。

从两组抢救措施方面比较，治疗组较多地采用除颤、气管内用药及机械通气(两组比较差异有统计学意义，P< 0．05)，还有3例应用了口对口人工呼吸。

A：气道控制；B：呼吸支持；C：循环支持；E：心电图；与对照组比较，P<0．05。

心跳停止至开始复苏时间超过10min原因：院外因素是病家或第一现场发现人未能及时识别、及时报警和／或采取相应措施，致使救治延迟；迟到：因救治距离(半径)及道路通达状况等致120出诊到到达目的地时间延长28例，环境不良(含场地险恶及其他如救治环境和医患关系等)5例；识别不能或措施迟缓3例；复苏技术欠精，如胃内容物溢出堵塞气道2例；按压过浅8例；过深造成肋骨骨折l例；气管插入不顺或不到位4例。

3 讨论
心肺骤停的复苏是院内外急诊最危急、最重要、最棘手的问题，急症医学发展至今已有长足进步，但其疗效还有待提高，临床上心肺骤停需CPR者大部分为心脏疾患所至，且多由可救治的致命性心律失常如室颤所至 ]。

据国内一项4 349例急诊抢救病例表明，临床急诊中心脑血管病发病率占58．5%，加上呼吸系统疾病，共达71．2 [3]。

我国急性心肌梗死的发病率和病死率呈逐年上升趋势。

据保守估计，目前我国每年死于急性心肌梗死及其并发症的人数已超过100万。

有
学者认为院外突发心搏骤停8O%以上是因室颤所致[4]。

有临床研究认为，心肺骤停者3～5min内即行心肺复苏和除颤，存活率可达49% ～75%，但若每延迟lmin，患者生存率下降7%～1O% ，超过12min再行心肺复苏和除颤，其成功率几乎没有[3]。

近年来由于心脏病监护病房的建立和心肌再灌注治疗的普遍开展，其院内死亡率已大幅下降，但院外死亡率、总死亡率仍高踞不下。

猝死大部分发生在院外，第一目击者的表现至关重要，上海市院外猝死复苏成功率仅1．2% ～1．4 %，患者生存率低于l% 。

即使在发达国家，患者生存率也仅为5%～8%。

依据Myron等的室颤导致心肺骤停的三阶段理论：0～ 4min为电生理阶段，此时救治，成功率较高；4～10min，循环障碍阶段，成功率下降；大于10min，代谢紊乱阶段，救治成功率非常低。

患者如能在发病后迅速呼叫急救医疗服务(emergency mediealservice，EMS)系统以获得急诊生命支持和除颤，极有可能避免死亡[6]。

急诊心肺复苏CPR抢救成功受多种因素影响。

但在临床工作中依然存在诸多问题，制约了成功率的提高。

影响心肺复苏成功的因素主要问题在以下方面：(1)患者、社会对心肺骤停的认识不足；(2)EMS的建设滞后，自动体外除颤器的推广不足；(3)EMS与急诊一急救一医院的链接有待提高；(4)急诊、急救的组织、地区、医院及急诊科(中心)人员的整体水平，出诊医护人员的组织能力、识别疾病及CPR技术参次不齐等有关；(5)救治环境欠佳；(6)正确准确地理解心肺复苏程序，救治过程中坚持“个体化”原则—每一每位患者的病情不一样，因而在施救过程中复苏程序的顺序应有所不同，如ECAB等，包括药物的灵活应用。

北京地区6家三甲医院对急诊科护士的人工心肺复苏术的掌握程度调查，情况并不乐观，培训前对心脏挤压完全符合率较低(仅23．9 %)[7]。

本地区的情况也大抵如此。

本院38例急诊心肺骤停病例分析结果与文献报道相符。

解决问题的关键除加强院前急救组织的建设，强调时效性，使急诊、急救时间尽可能早，即最短时间内用最有效的措施：普及急救知识，让广大民众能在第一时间呼救。

EMS建设、推行自动体外除颤器，使目击者在第一时间施救。

提高EMS网络的建设及与急诊科和或急救中心的链接。

提高救治人员的技术水平，规范和灵活应用心肺复苏术，特别是在基层医疗机构。

提高急诊、急救人员的急诊素养，特别是应急能力(包括镇定的情绪，有序及时的措施)、临床实践中诊断思维横向性联系、病情把握整体观念、具体到每个患者时的诊断思维纵向性联系、“个体化”以及对各种监测数据的批判性思维等。

以此争取在最短时间内用最好的方式、技术施救于人。

关于心肺复苏程序的灵活选择问题，如CAB，有学者认为：胸外心脏挤压被认为是抢救者最早、最直接，而且是某些情况下惟一可采取的、为进一步的心肺复苏赢得宝贵时间的可行性措施[8]。

如EcAB，以“E”为主的复苏程序，假如心肺骤停的病因为室颤，那尽早实施电除颤就是治疗室颤型心搏骤停的决定性手段，应放在抢救的第一位，其他任何方法都无法替代。

本文亦以为然。

各种救治措施是有机的、对立的、统一的整体。

急救措施中的A、B、C、E⋯⋯等是心肺复苏术中的既不同又有关联的技术，根据实际情况而灵活应用，适时选择，准确实施，就可能提高CPR的成功率。

关于口对口呼吸的抢救方式，本文3例，系
院内发生，皆为患者亲属在医护人员指导下所为，3例皆获成功。

有文献认为口对口加胸外挤压与单纯胸外挤压相比，复苏成功率和出院率差异无统计学意义。

证明以“C”为主的复苏程序可能是各种原因[心搏骤停患者心肺脑复苏可取的抢救程序[10]。

《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》提出，在现场急救和运转途中，可不做口对口人工呼吸，而只行有效胸外心脏按压。

本文认为有合适的病例、在合适的时候、在持续心脏按压的支持下口对口人工通气，仍属必要。

参考文献
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[2] 李小宁，李亚林．4 349例急诊抢救病例流行病学分析[J]．中国急救医学，2008，28(10)：950．
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[4] W eisfldt ML，Beclker LB．Resuscitation after cardiac ar —rest：a 3 phase time sensitive model[J]．JAMA，2002，
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[5] 安莉，胡大一．急性心肌梗死与院前急救医疗服务[J]．中
华内科杂志，2008，47：594．
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