单孔双视免气腹腔镜胆囊切除的临床疗效和体会
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中国药物与临床 ２０１８年 ３月第 １８卷第 ３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ．Ｍａｒｃｈ ２０１８．Ｖ。１．１８．Ｎ０．３
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单孔双视 免 Байду номын сангаас腹 腔镜胆 囊切 除的Ｉ 床 疗效和体会
张 永前
腹腔镜胆囊 切除术 （Ｌｃ）是 目前 治疗胆囊结 石 、胆囊炎 、 胆囊息 肉的首选治疗方案 １＿。目前 ，特别是基层 医院的患者数 量较少 ，大 多数低年 资医师缺少 腹腔镜专 业化培训 ，做到熟 练 的手眼分离操作 ，需要一个较长 的过程 。腹腔镜 胆囊切 除 术 （ＬＣ）因其手术过程必须用气管插管全身麻醉 ，建立 ＣＯ 气 腹 ．这些都 对患者心 肺功能 、腹 内脏 器血流灌 注及 巨嗜细胞 系统 的干扰明显大于非气腹 腔镜手术 ＿２＿。建立气腹在手术时 间 比较 长或全腹 压力过高 的情况下往 往容易 出现皮下及 纵 隔气肿 、高碳 酸血症 、血流 淤阻 、空气栓塞 ，由于腹腔 和胸腔 压迫还可 以引起心肺功 能障碍 ．对老年人尤其是有心肺 疾病 的 患 者 ，此 类 手 术 可 导 致 严 重 后 果 ，增 加 手 术 和 麻 醉 的危 险 性 ．因此 可能成为手术的禁忌证 。一些研究发现气腹 可使肿 瘤细胞的生长 、种植 和播 散加速 。单孔免气腹腔镜胆囊 切除 术（ＤＰＬＣ）￣有效避免上述 缺点 ，使手术更加安全 。现将我院 应用 ＤＰＬＣ的疗效进行分析和探讨。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 临床资料 ：收集我院 ２０１４年 １２月至 ２０１５年 １２月在我 院行 ＰＤＬＣ术患者 ２８例 ，年龄 ２２～８１岁 ，男性 ３例 ，女性 ２５ 例 ，平均年龄 ４８岁 ，平均住 院 日为 ５ ｄ；其 中 １例 为术 中意外 胆囊 癌行 中转开腹 ，７例 为急性化脓性 、坏死性胆囊炎 ，１例 为 Ｍｉｒｒｉｚｚｉ综合征 ，１例为胆囊管和胆总管粘 连并伴行 长度为 ３ ｃｍ，３例为胆囊息 肉 ，１１例为慢性结石性胆囊 炎 ，其 中 １例 为胆囊管中部小结石嵌顿 ，３例为萎缩性胆囊炎合并结石。 １．２ 手术方法 ：ＤＰＬＣ可与传统腹腔镜器械 共用 。需要带 光 源和摄像 头的牵开器和多功能吸切剥离器俩个专用器械 。采 用连续 硬膜外麻醉 ，在剑突右旁肋缘下 ３ ｏｎ处做一 １．５～２．５ ｃｎｌ切 口进入腹腔 ，助手用特制 的带光 源和摄像头 的牵 开器 牵开切 口，在屏 视下暴露 胆囊三 角区 ．术者通过 切 Ｅｌ在直视 下用循肝法寻找胆囊 ，先将胆囊三角区用特制的多功能 吸切 剥 离器 以平面化 、无血化 、微 创化 的技术 分离解 剖三管一壶 腹汇合部 ，分离 出胆囊一 、二 、三动脉及胆囊管 、肝总管 、胆 总 管 ，明确 辨认 以后用 生物夹 和可吸 收夹 闭胆囊管及 胆囊 动 脉 ，分 离 暴 露 胆 囊 板 平 面 ，钝 性 从 肝 脏 胆 囊 床 分 离 而 切 除 胆 囊 ，通 过小切 口取出胆囊 ，切孔 以整形外 科原则缝合 、关 闭 ， 皮下 可吸收线缝合皮肤 ，术后不需拆线 。 ２ 结 果
除 １例术 中意外胆囊癌 中转开腹外 ，其余 ２７例 均治愈 ， 无 一例 中转开 腹 ，元术 后胆 管损 伤 、出血 、胆漏 等并 发症发 生。手术 中转例数极低 。随访 １－２年患者恢复 良好 。
ＤＯＩ：１０．１１６５５／ｚｇｙｗｙｌｅ２０１８．０３．０５５
作者单位 ：０３１４００ 山西省霍州市人民医院普外科
３ 讨 论 最大 降低 和杜绝手术并 发症 是提高医疗质量 、减少医疗
纠纷 的基本要求 。但如何达 到此 目的 ，我们认为 临床 医师必 须事 先熟知每一 例手术所 有可能发 生的并发症 是减少甚 至 杜绝 手术并发症 的关键 。结合我们 的资料 和查 找相关 的文 献 ，就 Ｌｃ而言 ，手术并发症可分为 三类 ：①与穿刺相关者 ：胃 肠道损伤 、血管损伤 、甚 至膀胱损伤 ；② 与 ＣＯ：气腹 有关者 ： ＣＯ 气体栓塞 、高碳酸 血症 及皮下气肿 等 ；③ 与操作 者有关 ： 胆道损伤 与梗阻性黄 疸和 （或 ）胆漏 、胆 汁性腹膜炎 、术后 出 血 、胆道狭 窄 、十二指肠损伤 等 ］。我们认为 ：ＤＰＬＣ 简单 的 说就是微 小切 口的胆囊切除术 ，是传统开腹胆囊切除术 （ｏｃ） 和 Ｌｃ的完美结合 ，其无 气腹 引起诸多并发症的风险 ．借 助部 分腹腔镜 的手术器械 ，术 者在直视 下进行操作 ，助手屏视相 结合 的三维空问视 野 ，手眼相 随的操 作更加精 准 ，术 中应 用 带光源和 腹腔镜 的特 殊牵开器 ，用多功 能吸切剥离 器解 剖 Ｃａｌｏｔ三角 ，准确暴露胆囊管 、肝 总管 、胆总管等三管～壶腹关 系 ，能确保胆管 、血管不受损伤 ，并能吸除组织间 隙的脂肪 组 织 、液体 和烟雾 ，使术 野更清 晰 ，术 中不用 电凝 钩 ，避 免术 中 热损 伤。在胆囊管汇入胆总管 ０．５ ｏｎ处理胆囊管 ，不但手 术 安全 ，而且不会 残 留胆囊 及过长残 留胆囊管 ，减少术 后 出现 胆囊 切除术后综合征和残端综合征 的发生 ，整个手术过程解 剖清楚 ，能很好地应 用对肝 门部复杂 的解剖变异 和病理 变 化 ，准确判断胆道的解 剖关 系，从 而大大降低手术风险 。如 急性化脓性 、坏疽性胆囊炎 、萎缩性胆囊 炎 、Ｍｉｒｒｉｚｚｉ综合征也 可顺利完成 ，中转 开腹率极低 。如特殊情况需 中转开腹 ，只需 延长局部手术切 口而完成开腹手术 ，手术过程应 用操作质量 安全管理 流程及检查 、验 收手术过程 中的每个 步骤 。发现可 疑之处及 时处理 ，使手术 安全性 、疗效可 靠性和微创 化达到 很 高程度 ，由于 采用硬 膜外 麻醉 ，饮 食恢 复早 ，血管 内用药 少 ，住院时间短 ，住院费用低 。因此 ，ＤＰＬＣ具有 ＬＣ和小切 口 胆囊切 除术（ＭＣ）的所有优点 ，克服 了三者不可解决 的缺 点 ， 彰显 以人 为本的人 性化医疗趋势 ，对有 ＭＣ和 Ｌｃ经验者更 易掌握这 项技术 。但 ＤＰＬＣ也有其缺 点 ，因其 只取一个小切 口、不建立 气腹 ，光源和腹腔镜位 于牵开器 上 ，不能像 Ｌｃ使 用 的腹 腔 镜 硬 镜那 样对 整 个 腹 腔 进 行 探 查 ，对需 要 进 行 腹 腔 探查 的患者不能适 用 ，所以术前应先行胆道磁共振水成像 ， 了解胆道有无 变异 、有无肝外胆管结石 、胆囊癌变等情况 ，尽 量排除腹 内其他脏器疾病 ，严格掌握好手术适 应证 。
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单孔双视 免 Байду номын сангаас腹 腔镜胆 囊切 除的Ｉ 床 疗效和体会
张 永前
腹腔镜胆囊 切除术 （Ｌｃ）是 目前 治疗胆囊结 石 、胆囊炎 、 胆囊息 肉的首选治疗方案 １＿。目前 ，特别是基层 医院的患者数 量较少 ，大 多数低年 资医师缺少 腹腔镜专 业化培训 ，做到熟 练 的手眼分离操作 ，需要一个较长 的过程 。腹腔镜 胆囊切 除 术 （ＬＣ）因其手术过程必须用气管插管全身麻醉 ，建立 ＣＯ 气 腹 ．这些都 对患者心 肺功能 、腹 内脏 器血流灌 注及 巨嗜细胞 系统 的干扰明显大于非气腹 腔镜手术 ＿２＿。建立气腹在手术时 间 比较 长或全腹 压力过高 的情况下往 往容易 出现皮下及 纵 隔气肿 、高碳 酸血症 、血流 淤阻 、空气栓塞 ，由于腹腔 和胸腔 压迫还可 以引起心肺功 能障碍 ．对老年人尤其是有心肺 疾病 的 患 者 ，此 类 手 术 可 导 致 严 重 后 果 ，增 加 手 术 和 麻 醉 的危 险 性 ．因此 可能成为手术的禁忌证 。一些研究发现气腹 可使肿 瘤细胞的生长 、种植 和播 散加速 。单孔免气腹腔镜胆囊 切除 术（ＤＰＬＣ）￣有效避免上述 缺点 ，使手术更加安全 。现将我院 应用 ＤＰＬＣ的疗效进行分析和探讨。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 临床资料 ：收集我院 ２０１４年 １２月至 ２０１５年 １２月在我 院行 ＰＤＬＣ术患者 ２８例 ，年龄 ２２～８１岁 ，男性 ３例 ，女性 ２５ 例 ，平均年龄 ４８岁 ，平均住 院 日为 ５ ｄ；其 中 １例 为术 中意外 胆囊 癌行 中转开腹 ，７例 为急性化脓性 、坏死性胆囊炎 ，１例 为 Ｍｉｒｒｉｚｚｉ综合征 ，１例为胆囊管和胆总管粘 连并伴行 长度为 ３ ｃｍ，３例为胆囊息 肉 ，１１例为慢性结石性胆囊 炎 ，其 中 １例 为胆囊管中部小结石嵌顿 ，３例为萎缩性胆囊炎合并结石。 １．２ 手术方法 ：ＤＰＬＣ可与传统腹腔镜器械 共用 。需要带 光 源和摄像 头的牵开器和多功能吸切剥离器俩个专用器械 。采 用连续 硬膜外麻醉 ，在剑突右旁肋缘下 ３ ｏｎ处做一 １．５～２．５ ｃｎｌ切 口进入腹腔 ，助手用特制 的带光 源和摄像头 的牵 开器 牵开切 口，在屏 视下暴露 胆囊三 角区 ．术者通过 切 Ｅｌ在直视 下用循肝法寻找胆囊 ，先将胆囊三角区用特制的多功能 吸切 剥 离器 以平面化 、无血化 、微 创化 的技术 分离解 剖三管一壶 腹汇合部 ，分离 出胆囊一 、二 、三动脉及胆囊管 、肝总管 、胆 总 管 ，明确 辨认 以后用 生物夹 和可吸 收夹 闭胆囊管及 胆囊 动 脉 ，分 离 暴 露 胆 囊 板 平 面 ，钝 性 从 肝 脏 胆 囊 床 分 离 而 切 除 胆 囊 ，通 过小切 口取出胆囊 ，切孔 以整形外 科原则缝合 、关 闭 ， 皮下 可吸收线缝合皮肤 ，术后不需拆线 。 ２ 结 果
除 １例术 中意外胆囊癌 中转开腹外 ，其余 ２７例 均治愈 ， 无 一例 中转开 腹 ，元术 后胆 管损 伤 、出血 、胆漏 等并 发症发 生。手术 中转例数极低 。随访 １－２年患者恢复 良好 。
ＤＯＩ：１０．１１６５５／ｚｇｙｗｙｌｅ２０１８．０３．０５５
作者单位 ：０３１４００ 山西省霍州市人民医院普外科
３ 讨 论 最大 降低 和杜绝手术并 发症 是提高医疗质量 、减少医疗
纠纷 的基本要求 。但如何达 到此 目的 ，我们认为 临床 医师必 须事 先熟知每一 例手术所 有可能发 生的并发症 是减少甚 至 杜绝 手术并发症 的关键 。结合我们 的资料 和查 找相关 的文 献 ，就 Ｌｃ而言 ，手术并发症可分为 三类 ：①与穿刺相关者 ：胃 肠道损伤 、血管损伤 、甚 至膀胱损伤 ；② 与 ＣＯ：气腹 有关者 ： ＣＯ 气体栓塞 、高碳酸 血症 及皮下气肿 等 ；③ 与操作 者有关 ： 胆道损伤 与梗阻性黄 疸和 （或 ）胆漏 、胆 汁性腹膜炎 、术后 出 血 、胆道狭 窄 、十二指肠损伤 等 ］。我们认为 ：ＤＰＬＣ 简单 的 说就是微 小切 口的胆囊切除术 ，是传统开腹胆囊切除术 （ｏｃ） 和 Ｌｃ的完美结合 ，其无 气腹 引起诸多并发症的风险 ．借 助部 分腹腔镜 的手术器械 ，术 者在直视 下进行操作 ，助手屏视相 结合 的三维空问视 野 ，手眼相 随的操 作更加精 准 ，术 中应 用 带光源和 腹腔镜 的特 殊牵开器 ，用多功 能吸切剥离 器解 剖 Ｃａｌｏｔ三角 ，准确暴露胆囊管 、肝 总管 、胆总管等三管～壶腹关 系 ，能确保胆管 、血管不受损伤 ，并能吸除组织间 隙的脂肪 组 织 、液体 和烟雾 ，使术 野更清 晰 ，术 中不用 电凝 钩 ，避 免术 中 热损 伤。在胆囊管汇入胆总管 ０．５ ｏｎ处理胆囊管 ，不但手 术 安全 ，而且不会 残 留胆囊 及过长残 留胆囊管 ，减少术 后 出现 胆囊 切除术后综合征和残端综合征 的发生 ，整个手术过程解 剖清楚 ，能很好地应 用对肝 门部复杂 的解剖变异 和病理 变 化 ，准确判断胆道的解 剖关 系，从 而大大降低手术风险 。如 急性化脓性 、坏疽性胆囊炎 、萎缩性胆囊 炎 、Ｍｉｒｒｉｚｚｉ综合征也 可顺利完成 ，中转 开腹率极低 。如特殊情况需 中转开腹 ，只需 延长局部手术切 口而完成开腹手术 ，手术过程应 用操作质量 安全管理 流程及检查 、验 收手术过程 中的每个 步骤 。发现可 疑之处及 时处理 ，使手术 安全性 、疗效可 靠性和微创 化达到 很 高程度 ，由于 采用硬 膜外 麻醉 ，饮 食恢 复早 ，血管 内用药 少 ，住院时间短 ，住院费用低 。因此 ，ＤＰＬＣ具有 ＬＣ和小切 口 胆囊切 除术（ＭＣ）的所有优点 ，克服 了三者不可解决 的缺 点 ， 彰显 以人 为本的人 性化医疗趋势 ，对有 ＭＣ和 Ｌｃ经验者更 易掌握这 项技术 。但 ＤＰＬＣ也有其缺 点 ，因其 只取一个小切 口、不建立 气腹 ，光源和腹腔镜位 于牵开器 上 ，不能像 Ｌｃ使 用 的腹 腔 镜 硬 镜那 样对 整 个 腹 腔 进 行 探 查 ，对需 要 进 行 腹 腔 探查 的患者不能适 用 ，所以术前应先行胆道磁共振水成像 ， 了解胆道有无 变异 、有无肝外胆管结石 、胆囊癌变等情况 ，尽 量排除腹 内其他脏器疾病 ，严格掌握好手术适 应证 。