疑难病例讨论

6.26/dL(4.4日)
15.85/dL(4.10日)
PCT（＜0.046）:0.16 (3.27日)
G试验（10-20）:43.26（3.27日）
第七页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
其他：粪尿常规、心电图、彩超ຫໍສະໝຸດ 均无特异性改变。病原学检查
3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状 排列，发现霉菌孢子。
疑难病例讨论
第一页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
什么是疑难病？
请看下面的病例
第二页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
病历摘要
病史
患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年3月
25日入院。
2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达39℃， 伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用
级别 危险因素 临床
确诊
+
+
临床诊断 +
+
拟诊
+
+
微生物 组织病理
+
+
+
－
－
－
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第二十八页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
件时建议住ICU。
1）意识障碍
2）R≥30次/分 3）PaO2 ＜60mmHg; PaO2 /FiO2＜300，需要行
机械通气治疗
4）收缩压＜90mmHg
5）并发脓毒性休克 6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变
扩大50%
7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并发急性 肾衰竭，需要透析治疗
3.25 --------4.2---------4.5-------------------4.10
︱去甲万古+比阿
4.3头孢地嗪--------------------------------------------------
︱3.31两性霉素B雾化------------------------ ︱
3.31~4.5
4.5~4.9 4.3~4.10
3.31~4.10
社区医院点滴药物（具体不详 ） 4天
头孢孟多+左克
5天
他唑仙+莫西沙星
5天
去甲万古霉素+比阿培南
8天
口服伊曲康唑
4天
卡泊芬净
4天
头孢地嗪
7天
两性霉素B雾化吸入
10天
第十六页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
诊断分析
一、诊治疾病的一般原则：诊断有根 据，治疗有指征，观察有指标。 二、诊断疾病的必备条件：
③有侵袭性真菌感染史；
④AIDS患者； ⑤有移植抗宿主病； ⑥持续应用激素＞3周；
⑦有慢性基础病；
⑧创伤、大手术、长期住ICU、长期MV、体内留
置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。
第二十四页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
临床特征
1、主要特征：
①侵袭性肺曲病感染的X线征象，早期 “晕
轮征”，晚期空洞征；
诊断：1.重症肺炎 2.结肠息肉摘除术后
第四页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
实验室检查
血常规 WBC N% E% 日期 X109/L
3.26 7.23 85.4 1.2
RBC Hb
X1012/L
g/L
2.82
86
PLT X109/L
335
3.30 12.30 88.5 0.2 2.86
87 386
②肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃样间质浸 润伴低氧血症。
2、次要特征：
①持续高热＞96h，抗生素治疗无效；
②肺部感染症状体征；
③影像学检查可排除主要临床特征以外的新的
非特异性肺部浸润。
第二十五页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
微生物检查
1、气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝，且
培养连续2次分离出同种真菌；
3.27-3.28日：4次痰培养均为白色念珠菌。
3.28日：血培养（-）
3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无
出血及新生物，左主及各叶段支气管可
见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓
阻塞，冲洗后通畅。
3.31日：纤支镜分泌物涂片G(-)球菌成对排列，
未发现真菌。培养 少量念珠菌。
第八页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
︱ ︱ ︱ -3.31伊曲康唑口服 ---- 4.6环丙沙星-----------------
︱卡泊芬净----------4.9︱
︱ ︱ 3.31复查CT病灶变化不大
第十五页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
用药总结
3.11~3.15 3.15~3.20
3.20~3.25 3.25~4.2
血气分析：
日期 PH PCO2 PO2
AB
SB FIO2
（mmHg)（mmHg) （mmol/dL)（mmol/dL） %
3.26 7.51
37
54
29.5 29.6
40
3.27 7.45
37
54
25.7 26.2
40
3.29 7.50
36
67
28.1 28.5
40
4.2 7.50
40
51
31.2 30.6
入我院。
3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。
第三页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
体格检查
T36.9℃ P74次/分 R21次/分 BP122/72mmHg
高枕卧位，无紫绀，头颈部无异常，左肺语 颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣 音，心（-），腹软，肝脾（-），四肢轻度指压 性水肿。
2、BAL直接发现菌丝，培养真菌阳性； 3、上述标本发现新型隐球菌； 4、乳胶凝集试验检出隐球菌荚膜多糖抗
原；
5、 G试验连续2次阳性，敏感性67-100%，特异 性84-100%；
6、血清半乳甘露聚糖（GM）试验2次阳性，仅 用于侵蚀性曲菌。
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诊断分级标准
药不详），无好转。
10天前（3月15号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3月16
日）诊断为“左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗 ，
仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少量脓痰。
6天前(3月20号)胸片较前加重，经当地市一院治疗后， 复查CT（ 3月24号）：左肺炎实变及部分肺不张，给予他唑 仙+莫西沙星治疗，症状继续加重，体温最高达39.5℃，遂转
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附2：真菌性肺炎的诊断标准
1、高危因素
2、临床特征 3、微生物检查
第二十三页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
高危因素
1、WBC＜0.5×109 / L；中性粒细胞下降或缺乏＞10天。
2、T＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况中的任何一项： ①此前2个月内出现持续中性粒细胞下降≥10天； ②30天内接受免疫抑制治疗；
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5、该患者可能是哪些疾病？ 证据 反证据 重症肺炎、结核、普通细菌、真菌….. 6、还需要做哪些进一步检查？ 7、最后可能的诊断？ 8、根据合理的治疗效果，验证诊断
第二十一页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
附1：重症肺炎的诊断标准
出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救治，有条
1、系统完整客观真实的病史资料。 2、必要的实验室及器械检查。 3、熟悉疾病的诊断标准、指南或
循证医学条件。
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诊断分析
三、诊断的方法 1、运用逻辑思维。 2、全面的占有材料，不要断章取义。 3、分清重点和一般，主要和次要。 4、对症状的分析，注意“同病异症”和 “同
症异病”。
第十八页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
诊断分析
5、要能“跳进来”也能“跳出去”。 6、要普遍撒网重点捞鱼。 7、重视指南而不依靠指南。
第十九页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
根据上述原则，对该病例分析如下
1、该患者主要的临床表现是什么？ 发热、胸闷气短 2、是哪一类发热？ 感染性？非感染性？ 3、什么感染？定位、定性、定量 4、胸闷气短主要由哪些疾病引起？ 心源性？肺源性？其他
4.3 15.20 92.0 0
2.70
81 327
4.10 12.20 90.0 0
2.75
82 201
第五页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
生化：肝功：蛋白:50-55g/L 白蛋白:26.6-
30.7g/L 其他无异常。
CRP（＜0.30） :13.84/dL(3.27日)
6.89/dL(3.30日)
入住我院前
社区医院 XX中医院 XX市一院
↑↑
↑
3.11-----3.15---------3.20---------3.25转我院
↓
↓
↓
点滴4天 3.16CT左侧肺炎 3.24CT肺实变不张
（药物不详） 头孢孟多+左克 他唑仙+莫西沙星
第十四页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
入住我院后
40
4.5 7.55
35
57
30.6 31.0
40
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胸部正位片
3.16
3.20
第十页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
胸部CT
3月16日
第十一页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
3月24日
第十二页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
治疗用药情况
第十三页，编辑于星期三：十六点 二十六分。