漂浮导管的临床应用

监测波形 胸部X线
.
中心静脉压=右心房压力
波形成分 心动周期时间 机械活动
a波（atrial) 舒张期末 心房收缩
c波(contraction) 收缩早期 v波(venous) 收缩后期
心室等容收缩，三尖瓣移向右心房 心房充盈
.
心房压力异常
A波增高（任何心室充盈增加） 1三尖瓣狭窄 2右心室衰竭 3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高. 压所致心室顺应性降低
正常心脏指数是2.4～4.0L／ （min·m2），指数在2.0～2.2L／ （min·m2 ）以下，临床将出现心功能低下， 若心脏指数达1.8～2.0，则可出现休克。
.
.
心输出量测定原理
热稀释法 曲线下面积与心输出
量呈反比 优点：可靠性好，易
操作 不适用于下列情况
–右心有血液返流 (使测值降低）
血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断 评价毛细血管前和混合型肺动脉高压患者对治疗的
反应 心脏移植前准备
.
肺动脉楔压(PAWP)
.
漂浮导管置入的禁忌症
1，患者及家属不能配合 2，患者状态极不稳定 3，严重的感染 4，持续室性心动过速或室颤高危病人 5，急性肺栓塞 6，右心系统占位或血栓形成 7，三尖瓣机械瓣置换术后
Pressure
Volume
Airway Disease
Mitral Valve
Left Ventricular Compliance
①反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本 上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。
②肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者1～2mmHg。
法测量心输出量时推注冰盐水。 圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的
温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。
长度110cm
.
.
心输出量测定原理
热稀释法
理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的 时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液 混合，使温度下降
温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被 清除，血温逐渐恢复
巨大v波
三尖瓣返流 心房无顺应性 心室缺血或衰竭 正常可以随心室容量流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高 （11mmHg)，因此在ECG的R波处，即在CVP的v波之前的数 值，能够最佳评估右心室舒张末充盈压（8.5mmHg）
.
心包填塞经典图形为 因心室舒张压升高所 致右房压或肺动脉楔 压“y”降支消失
.
右室压与肺动脉压鉴别
舒张期血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低； 血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高
.
肺动脉压力异常原因
肺动脉收缩压升高 特发性肺动脉高压 二尖瓣狭窄或返流
充血性心衰 限制型心肌病 显著左向右分流
肺部疾病
肺动脉收缩压降低 低血容量
肺动脉狭窄 瓣上或瓣下狭窄
.
漂浮导管的应用原理及临床操作
肺动脉楔压(PAWP)
.
肺动脉楔压(PAWP)
Pulmonary Artery Wedge
Pressure
Left
= Atrial = Pressure
Left
Left
= Ventricular
Ventricular
End-
End-
Diastolic
Diastolic
颈静脉15～25cm 肘前静脉40～50cm 锁骨下静脉10～15cm 股静脉30cm
.
.
右颈内静脉置管距穿刺点距离
距离 压力
右心房
15～25cm 0～6mmHg
右心室
25～35cm S 15～25mmHg D 0～8mmHg
肺动脉
40～45cm S 15～25mmHg D 8～15mmHg
肺动脉楔压 约50cm 6～12mmHg
引起Svo2改变的各种原因
Svo2 读 数 高 89~95%
正 常 60~80% 低 〈 60%
生理改变 氧耗↓
氧释放↑ 氧 供 =氧 需
氧耗↑
氧释放↓
临床原因 体温过低
麻醉 诱导性肌麻痹
高氧血症 左向右分流
灌注适当
寒战 疼痛 癫痫发作 活 动 /运 动 焦虑 低灌注（心输出量） 贫血 低氧血症
.
成人通常在侧孔向右房上部于 5 秒内快 速注入 0-4℃ 的0.9% NS 10ml (或5ml)， 可每隔1分钟重复注射1次。连续3次以 上，取平均值。.
参数
CO CI MAP PVR SVR SV SVI LVSWI RVSWI SvO2
正常值
4~8L/min 2.4~4L/min/m2 70~105mmHg 40~250dynes/sec/cm5 800~1200dynes/sec/cm5 60~100ml 33~47ml/m2 45~75gm.m/m2 5~10gm.m/m2 0.60. ~0.75
低血压状态处理流程
低 血 压 状 态 C I< 2.2 P A W P < 12 静 点 5% 糖 或 胶 体 2 5 0 m l/3 0 m in(容 量 负 荷 )
PAW P?
测 定 PAW P和 CI
PAW P<12 C I< 2.2
低血容量
重复容量负荷
12<PAW P<18 C I> 2.2
PAW P>18
持续静脉补液 观 察 PAWP和 CI变 化
C I< 2.2
心原性
利尿剂
.
正性肌力剂
C I> 2.2
利尿剂 硝酸盐
Swan－Ganz导管置入并发症
心律失常 严重心律紊乱，如室性心动过速、 室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治 疗及急救处理
气囊破裂 感染(注意无菌操作） 肺栓塞(球囊充气时间不要大于15S) 肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现） 导管打结
③肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的 指标。
.
.
Swan-Ganz导管监测所需仪器设备
测压装置： 如果连续测定PAP，间断测定 RAP，可准备一套长期监护 的测压装置。如果要连续监 护两个压力，如PAP、动脉 压，则必需准备两套。测压 装置包括加压输液袋、袋装 生理盐水（预先加入肝素 20～30mg）、输液装置、冲 洗管、换能器、压力延长管 和若干三通开关。这个装置 可保证以每小时2～4ml的速 度持续冲洗导管而不影响压 力监测，又可以快速冲洗导 管。现在已有一次性使用的 换能器。
.
右心室压力异常
收缩压升高 – 肺动脉高压 – 肺动脉瓣狭窄 – 增加肺血管阻力的因素
收缩压降低 – 低血容量 – 心源性休克 – 心包填塞
.
右心室压力异常
舒张压升高 – 高血容量 – 充血性心力衰竭 – 心包填塞 – 限制性心包疾病
舒张压降低 – 低血容量
.
心室压力异常
.
一例心肌淀粉样变患者，上面是心电图，下面是右室压力波 形，见舒张早期下陷-高台状波形---“平方根样”。这种患 者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早期，下陷原因为 大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期 仅有很少的心室容量扩充。
–肺动脉瓣返流 –心内左向右分流 –心内右向左分流
.
心输出量测定用品及方法
测定物品：注射液体温度探头，热敏电 阻联线是与监护仪相匹配的。如用一次 性换能器，则温度探头已装入测压装置， 有电缆与监护仪相连。要准备注射用冰 溶液，一般用0.9%生理盐水，可用注射 器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在 冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液的 注射量可为10ml，也可为5ml。不同剂 量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计 算常数。如果使用连续心输出量监测， 则不用以上设备，但需使用具有连续心 输出量监测功能的仪器和导管。
缩窄性心包炎，因心 包僵硬，心室舒张期 充盈加快，“y”降支 增大
.
一例缩窄性心包炎患者。 心房平均压约 22 mm Hg，巨大 a波和v波，深的x倾斜（表收缩期心房舒张）和y倾斜（表 舒张早期，三尖瓣开放），且y倾斜幅度＞ x倾斜。呈“M” 或“W”形锯齿状。
.
右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg
.
导管在心腔内扭曲、打结
◆ 导管质软、易弯曲、置入血 管长度过长时发生
注意
•导管置入长度，从右心房进
入肺动脉一般不应超过15厘 米．发现扭曲应退出。
•置管后通过X光检查导管位
置
•如确已打结，可用导丝插入
导管内解除打结退出，如不 奏效，只好将结拉紧，缓缓 拔出。
.
漂浮导管血流动力学监测适应症
各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源 性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患 者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张 剂）
Ebstein畸形 三尖瓣狭窄 三尖瓣闭锁
.
肺动脉高压
.
正确的导管尖端应接近肺. 门，因为气囊充气时，导管会继
.
.
.
黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。 红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端1cm，气体容量为0.5—1.5ml。 蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释
.
常用右颈内静脉穿刺点(次选左锁骨下)
.
.
Swan-Ganz导管的放置
置入Swan-Ganz导管之前，先按程序准备好压力监测装置， 调整传感器位于患者心脏的中部水平或腋中线水平并调 节零点，仔细排出装置内所有气体。将导管黄色末端与 测压装置相联，边看压力边进管。
一旦导管尖端出了鞘管（约15cm），到达上腔静脉和右 房连接部，将气囊充气，锁闭导管阀门（7～7.5F;1.5cc） 每次进管前均充气，每次退管前均放气。遇有阻力时不 能避强免行气打囊气万。一如破疑裂有时心而内发分生流体，循应环选空用气栓CO塞2充。盈导气管囊深，度以 （一般成人）
利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并 记录温度-时间曲线
通过改良Stewart-Hamilton公式，计算出CO
.
热稀释法测定心输出量
心输出量 (CO)： 即心脏每分钟射血的总量 (L/min) 正常值：4.0～8.0L/min
临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。 心脏指数＝心输出量／体表面积
.
PiCCO™ (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany),
.