精神科封闭式病房安全管理

精神科封闭式病房安全管理
邬志美;李茂生
【摘要】精神科封闭式病房主要收治重性精神疾病患者,这些患者大多缺乏自知力,或由于幻觉妄想的支配,表现出冲动伤人、毁物或自伤、自杀等危害他人或自身的危险行为.病房安全管理是精神科管理的重要一环,是确保患者及医护人员生命安全和医疗服务有序实施的前提.笔者通过分析日常管理工作中可能出现的安全问题,提出了精神科封闭式病房的安全管理模式.
【期刊名称】《现代医院管理》
【年(卷),期】2016(014)003
【总页数】4页(P60-62,72)
【关键词】精神科病房;封闭式病房;安全管理;医疗安全;药品管理
【作者】邬志美;李茂生
【作者单位】湖南省脑科医院/湖南省第二人民医院,长沙市410007;湖南中医药大学,长沙市410007
【正文语种】中文
【中图分类】R197
精神科封闭式病房主要收治对象是精神分裂症及情感障碍等重性精神疾病患者。

由于这些患者存在不同程度的自知力障碍，或由于幻觉妄想的支配，经常表现出冲动伤人、毁物或自伤、自杀等危害他人或自身的危险行为。

这些行为构成了安全管理中的主要危险因素，如果管理不到位，极有可能导致严重不良事件的发生。

对此，
笔者借鉴2011年出台的“三级精神病医院评审标准”的“患者安全”和“医疗质量安全管理与持续改进”的具体目标[1]，结合日常精神科封闭式病房的安全管理实际情况，从人员安全、物品安全、信息安全、运营安全等方面，提出一个精神科封闭式病房的安全管理模式。

在精神科封闭式病房，自病人踏入医院的第一刻开始，医院就承担了患者的监护责任。

病房安全管理是医院管理的核心。

笔者从人员安全、物品安全、信息安全及运营安全和管理制度等方面予以介绍。

1.1 人员安全
主要包括医方人员，含医护人员、进修或短期学习人员及后勤保障人员安全；患方人员，包括患者、患者亲属及相关陪同探视人员安全。

1.1.1 医方人员安全。

医护人员是病房的一线工作人员，也是病房安全管理中的执行主体，其工作中的一言一行都与安全息息相关，主要包括职业防护、人身财产安全和职业暴露安全。

(1)职业防护：主要从职业防护相关法律法规，如《精神卫生法》《执业医师法》《病历书写规范》等，定期组织职业安全培训，制定发生被打伤、针刺伤等意外事件的应急预案，掌握患者心理动态及风险评估，预防各种意外事件发生。

(2)人身财产安全：加强自我安全防范意识，接触有攻击行为的患者时要注意防范方法，如避免激惹语言，与患者保持一定距离，并站在易于脱离危险的方位，一旦出现患者攻击，要临危不乱，正确使用“脱身法”和“攻击法”摆脱困境，并控制患者以减少伤害。

短期进修或学习的医护人员则主要是通过岗前培训，在带教老师指导下工作，严格遵守各项操作规程，既要注意患者安全又要保护自身。

(3)职业暴露安全：积极开展预防医院感染的各项监测，严格遵循《手卫生管理制度》和《医院感染的分级防护管理制度》；严格执行各种诊疗操作常规、服务流程和防护措施，受到职业暴露的职工应给予冲洗、消毒等紧急处理，按照《医护人员
职业暴露紧急报告制度》报告和操作；各类设备如监护仪、血压计、听诊器、病历夹等每周清洁与消毒一次并有记录，建立传染病登记本，严格执行《传染病管理法》和《医疗废物管理制度》，做好感染患者的隔离防护；科室的感染安全管理小组进行严格督查、及时发现和纠正各种违规现象，协助医院感染质量督查组对其考核并与绩效挂钩。

后勤保障人员进入精神科作业，如水电维修和送检各种标本人员等，必须接受相应的安全培训，且在当班护士陪同下作业，以防病人利用各种工具伤人、伤己，出入病房由工作人员开门，以防患者借机擅自离院等。

1.1.2 患方人员安全。

患者是患方的主体人员，“以人为本，患者至上”是医院
的服务理念，病房的一切服务必须将安全放在首位。

患者安全主要从医疗安全、护理安全、人身安全、医院感染安全等方面规范。

(1)医疗安全：医疗安全管理是患者安全管理的重中之重，必须建立完整的安全管
理体系，严格遵守各项核心制度，有完善的安全管理制度作保障，如诊疗过程中患者安全、用药安全、防范医疗相关不良事件、维护正常工作秩序的管理等。

(2)护理安全：人们常说，三分医疗七分护理，特别是重性精神病患者，由于症状
的特殊性和行为的多样性，不同于普通内外科患者，在护理安全方面，除遵循一般的护理常规外，还必须结合实际，制定一套精神科护理安全相关制度与规程。

如《住院患者组织管理制度》中，成立休代会，在组织护士和休代会成员管理下，避免打架斗殴等不良事件发生，使病房秩序有条不紊。

《等级护理制度》将高风险患者(如高度自伤、自杀、冲动伤人、毁物等患者)集中管理，24h专人看护等，与精神科护理安全相关的制度还有《交接班制度》《保护性约束制度》《精神科巡视制度》《护送患者外出管理制度》《跌倒、坠床防范制度》《防患者外走管理制度》《患者自杀防范制度》《暴力行为患者的护理管理制度》《窒息、噎食防范管理制度》《护理不良事件管理报告制度》等，严格按照这些制度和规程操作，确保患者安全。

(3)人身安全：确保患者人身安全，与病房的安全设施及护理紧密相关，如后面提
到的物品安全，像饮用水的温度控制，危险物品的管理及各项制度的落实等都是患者人身安全的保障。

(4)医院感染安全：目前医院感染安全被提到医院整体管理水平的高度，重性精神
科因患者的特殊性，除按照医院感染的一般要求外，主要针对有传染病患者在失去理智时乱拿、乱丢，互相使用生活用品等增加感染的风险，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

病人衣服、床单、被套、枕套每周更换l次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。

有污染严重的要随时拆洗，被褥服装严禁带有血、尿、便痕迹。

除此之外，还必须有一套不同于精神科开放病房的安全管理规范，如饮食虽是医院食堂统一配送，但有特殊要求如伴有糖尿病的患者，其往往会发生在失去理智时抢食、暴饮、暴食等，因此加重病情。

对此，就要建立一套重性精神病人的《饮食管理制度》。

湖南省脑科医院从2010年开始就制定了《分科收治制度》，并成立了躯体疾病精神科，大大提高了患者疗效与安全。

陪护人员(主要指患者的家属或者
陪护中心的护工)的安全管理问题主要是培训、告知和督查。

关于探视者安全，要
有完善的探视制度，对探视时间、地点及人员和所携带物品都有明确规定和安全检查制度。

且在入院时就做好沟通告知，在规定的探视时间由病房派专门的“会客班”在接待的同时作安全宣教，确保其人身和财产安全。

1.2 物品安全
物品安全主要包括消防安全、药品安全、环境安全、设备安全等。

这些安全除常规制度外，还要充分考虑精神疾病患者和其他人员(如陪护人员)的潜在危险，现就封闭式病房物品安全管理规范如下：
1.2.1 消防安全。

除遵守消防安全常规制度和定期演练外，病房的消防设施、设
备不能安放在患者随意触摸到的地方，以防患者破坏、自伤或作为工具伤人。

1.2.2 药品安全。

药品安全也是在常规药品安全管理的前提下，主要针对重性精
神病人制定的措施，如药品摆放及发放，重性精神病人所服用药物几乎都是精神类药物，除遵守特殊药物管理制度外，对备用药品要严格按照要求进行规范摆放，发药时要保证至少有两个以上的工作人员在场，避免丢药、吐药、多拿药品或囤积药品而自杀等。

1.2.3 环境安全。

对于病房内环境要求布局符合专科要求，对外采用多通道，如
工作人员通道、会客通道、患者通道。

在患者通道多采用双道门，医务人员在开启第一道门进入门闸区关闭该门，然后再开启另一道门，以防止仅设一道门时病人在医务人员开门时意外冲出去的情况,门的材质要求结实牢固。

为方便医务人员开启门，一般所有门都使用通用锁芯。

隔离病房的设置是针对需要进行强制性治疗的患者，为避免其行为影响其他患者或对自己及他人造成伤害，其内装修需避免棱角及突出物，墙面应为软包，防止患者有自残行为。

此外，病房的门要设有观察窗，便于巡视病人的活动及病情变化。

护士站宜采用封闭式护士站。

各病房的电源管理、空调管理、监护设施、生活服务设施等宜布置在护士站内部。

对病房内危险物品如体温计、刀、剪、绳、约束带、拖把等实行定量、定点、定位妥善放置，班班清点交班并记录，一旦缺少及时追查并报告科室负责人。

患者外出检查必须由工作人员陪同，湖南省脑科医院2012年后将常规检查项目设置在精卫楼二楼，每个病室装有心电图终端，这样大大减少了病人外走的风险。

医护办公室里的物品安全问题也不可忽视，在患者出入院时，患者或家属与医护人员发生矛盾冲突，很有可能办公室里所有物品都将会成为伤人武器，故医护人员必须妥善收藏好所有物品，特别是刀、剪、打火机等危险物品，患者入院时随身所带贵重、危险物品应收缴，当场清点交陪护带回家。

探视者携带物品必须严格检查，以防意外，另外，病房钥匙被患者拿走是病人外走的最好手段，因此这些特殊的管理制度和应急预案显得尤为重要。

1.2.4 设备安全。

科内的设备安全主要是指由设备科统一配置的常用和急救设备
的安全，有的急救设备使用率低下，管理工作常常易被忽视，甚至因设备无人保养或附件丢失而丧失功能，为急救工作埋下隐患。

曾有调查显示，在精神专科医院出现此类问题的概率较高。

为此医院成立了设备安全委员会，病房相应指定了设备管理专干，制定了《医疗设备使用维护制度》，定期培训和演练，避免有设备却无人管、无人用或不会用、不能用、无责任人等局面，提高设备的完好率和利用率。

1.3 信息安全
1.3.1 医护人员个人信息安全。

医护人员的个人信息，如家庭住址、家庭成员、婚姻状态等相关信息不得透露，因为封闭式精神科病房里的患者大多都是没有自知力的，其在幻觉妄想等精神症状的支配下，会做出一些对医护人员人身安全构成威胁的事情，如成为有被害妄想患者的怀疑对象，成为钟情妄想的钟情对象等，这些患者在妄想支配下可能存在攻击、纠缠或骚扰工作人员的情况。

1.3.2 患方信息安全。

精神卫生法总则第四条规定：有关单位和个人应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密。

针对这些信息医护人员在工作中也同样应该严格遵循。

1.3.3 医学文书材料安全。

医学文书材料的安全主要是指病历材料(含电子病历)、相关的检查、化验结果等具有法律效应的资料，必须按照相应规定保管和保存。

《病历(包括电子病历)管理制度》中详细规范了病历获取、电子病历交换要求、知识产权保护及相关的法律纠纷解决等的合法程序。

1.4 运营安全
目前我国医疗大环境比较紧张，纠纷频频发生，其中部分原因与运营有关，如国家三令五申禁止过度医疗、过度检查等，要解决“看病贵、看病难”等问题。

精神科的运营风险管理也是一大挑战，其直接影响员工的绩效和工作积极性。

对此，笔者认为，首先，要严格执行物价收费标准，加强沟通告知，取得患方理解与同意是解决这一矛盾的有效方法之一，如果收费与疗效达不到患方的要求，要做好预防性及
治疗过程中的医患沟通；其次，提高疗效，加快周转，降低费用，对精神科病人的收治要严格遵循《精神卫生法》的相关规定，科室不得随意强制收治病人；再者，对入院病人进行身份核实，保证患者身份的可靠性，禁止医保报销的滥用，时下“掌上医生”APP或网上医疗的开展，线上信息的安全也给医院的运营安全带来
新的机遇与挑战。

安全管理工作的好坏是衡量医疗质量、管理水平高低的重要指标，湖南省脑科医院通过60多年的探索和实践，结合医院等级评审及相关法律法规，已编写和出版了《湖南省脑科医院·制度汇编》，以下列举一些除核心制度外的精神科封闭式病房
安全管理有关制度：《精神科患者住院分科收治制度》《患者非自愿住院相关工作管理规定》《疑似精神障碍患者留院诊断工作管理规定》《再次诊断、精神障碍医学鉴定工作管理规定》《转院转科制度》《准入制度(包括医师准入及技术准入)》《入院患者安全告知书》《入院风险评估制度》《陪护管理制度》《探访制度》《封闭式病房危险物品管理制度》《定期安全检查制度》《精神病患者意外事件防范措施及处理流程》《不良事件报告制度》《精神病人保护性约束制度》《投诉及纠纷管理制度》《特殊药物管理制度》《医疗废物管理制度》《患者参与医疗安全服务制度》《分级护理管理制度》《无抽搐电休克治疗安全核查制度》《病案管理制度》《患者出入院制度》《患者或家属参与医疗安全制度》《出院患者回访制度》等[1-4]。

精神科安全文化是医院安全文化中很重要的一部分，安全管理措施能否有效实施，员工的心理安全至关重要，当一个不良事件发生后，要用公正、公平的文化去分析，而不是首先去责备、羞辱个体，让个体成为第二受害者，通过改进和完善系统来预防医疗不良事件的发生往往更为有效。

精神科安全文化体系可从三个层面进行构建：首先，院级领导层面要理解与重视，将安全视为全员的共同价值观和行为准则，并从制度层面全面规范全体员工的行为；其次，科室层面确保安全相关制度的全面落
实，围绕“以患者为中心”的原则开展工作；其三，医院安全管理部门及科室安全管理小组加强日常工作的监督和考核，将安全相关指标纳入考核并与绩效挂钩，探索持续改进途径。

同时，医护人员是医疗工作的具体执行者，是最先也是最容易发现工作中存在的安全缺陷，最了解患方的安全需求，要集中科室医护人员的智慧，鼓励其及时反馈安全问题及相应对策，采取无惩罚汇报体系，不断完善安全文化体系[5]。

精神科病房的安全管理现存在如下不足：
(1)人力资源配置欠合理，精神科床护比不足。

目前普遍存在人力资源紧张情况，
男性医护人员尤其紧缺，特别是8h以外及节假日期间，当班护士少，因而存在护士忙于具体操作而对重点患者的看护有所松懈情况，增加了安全风险[6]。

(2)精神科工作人员的综合素质参差不齐，综合技能(如处理躯体疾病能力)有限，患者的保护性约束欠规范，导致患者骨折等二次伤害时有发生。

(3)工作人员对安全管理的认识不能满足医院安全管理的要求，没有认真落实到位，工作流于形式。

(4)精神科安全管理设备的研发及应用比较少。

比如研发一些智能的安全巡查及管
理系统代替人工，实现安全管理的数字化，减轻医护人员负担及伤害。

PDCA循环理念可以较好地指导精神科病房的安全管理工作。

具体如下：将科室在日常工作中出现的具体问题汇总后，结合上述安全管理模式相关条款中的内容制定相关的安全管理制度及相应的执行手册(P)；对科室所有职工定期进行安全相关培训，对其操作程序和习惯进行规范(D)；科室安全管理小组根据已有的制度及执行
手册定期或不定期进行巡查，对可能存在的安全隐患及时发现和处理(C)；将实际
工作中处理问题的经验及时总结，并由科室讨论后将其整合到现有的执行手册中，并进一步完善相关的安全管理制度，以利于科室安全工作的持续改善和提高(A)。

总之，精神科封闭式病房的安全管理是提供优质医疗服务的根本，是患方及医护人
员人身财产安全的重要保障。

安全管理是封闭式病房一项长期而艰巨的任务，只有全科室工作人员引起高度重视，认真落实并完善各项安全管理制度，通过各项安全活动的规划及推动，逐步构建精神科安全文化体系，在安全的医疗环境保障下，安全的医护工作者才能为患者提供安全和优质的医疗服务。