反乡隔离心态调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解疫情期间返乡隔离期间居民的心理状态和生活需求，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地提供服务和支持。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的配合与支持！
一、基本信息
1. 您的性别是？
- 男
- 女
- 其他
2. 您的年龄范围是？
- 18岁以下
- 18-25岁
- 26-35岁
- 36-45岁
- 46-55岁
- 56岁以上
3. 您的职业是？
- 学生
- 企事业单位员工
- 自由职业者
- 个体工商户
- 退休人员
- 其他
4. 您所在的居住地是？
- 城市居民
- 乡村居民
二、隔离期间心理状态
5. 在隔离期间，您是否出现过以下心理状态？（可多选）
- 担忧疫情发展
- 情绪低落
- 焦虑不安
- 孤独感
- 睡眠障碍
- 愤怒或沮丧
- 其他__________
6. 您认为隔离期间哪些因素对您的心理状态影响最大？（可多选） - 缺乏社交活动
- 生活单调乏味
- 经济压力
- 家庭关系紧张
- 政策信息不透明
- 其他__________
7. 您认为隔离期间哪些措施有助于改善您的心理状态？（可多选） - 提供心理咨询服务
- 组织线上文化活动
- 加强政策信息发布
- 提供生活物资保障
- 其他__________
三、日常生活与需求
8. 在隔离期间，您的日常生活主要有哪些？（可多选） - 在家办公/学习
- 进行家务劳动
- 进行线上娱乐活动
- 与家人相处
- 其他__________
9. 您在隔离期间遇到了哪些生活上的困难？（可多选） - 生活物资采购不便
- 医疗保障不足
- 网络信号不稳定
- 交通不便
- 其他__________
10. 您对隔离期间的生活保障有哪些需求？（可多选） - 食品安全
- 医疗保障
- 网络服务
- 交通出行
- 其他__________
四、对隔离政策的看法
11. 您对当前的隔离政策满意吗？
- 非常满意
- 比较满意
- 一般
- 不太满意
- 非常不满意
12. 您认为隔离政策对您的生活造成了哪些影响？（可多选）
- 经济收入减少
- 家庭生活受到影响
- 社会交往受限
- 其他__________
13. 您认为隔离政策需要改进的地方有哪些？（可多选）
- 加强政策宣传
- 提高物资保障
- 优化隔离措施
- 加强心理疏导
- 其他__________
五、其他
14. 您还有哪些意见和建议？
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感谢您抽出宝贵时间完成这份问卷！您的反馈对我们非常重要，我们将认真分析并采取相应措施，以更好地服务于您。

祝您生活愉快，身体健康！
[问卷结束]。