医疗安全(不良)事件报表模板之欧阳与创编

泸医附院医疗安全（不良）事
件报告表
时间：2021.03.08 创作：欧阳与
2014年1月1日起使用
需选择的项目：请复制粘贴替换
A．患者资料﹡（不涉及病人时只填写第4、7项）
1.姓名:
2.性别：男
女
3.年龄：
4.科室：
5.临床诊断：
6.住院或门诊号：
7.在场相关人员或相关科室:
B．不良事件情况﹡
7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它
8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9. 事件经过(可另加附页):
C．不良事件类别﹡（请在相应类别前打√）
治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查对等不良事件；错误执行医嘱；延迟执行医嘱；遗忘执行医嘱；执 医疗处置事件：诊疗时间错误；诊疗程顺序错误；错
误诊断；严重漏诊；遗
忘，未治疗；中止诊疗；
延期诊疗；治疗不及时；
不必要的治疗；不必要的
行医嘱后，未及时签字确认等。

职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；个人防护不到位；针刺伤；锐器伤；血源性职业暴露；职业暴露未处理；生物安全等。

基础护理事件：摔倒；坠床；
压疮；误吸；误咽；误食；
禁食/禁水医嘱不执行；行动限制医嘱不执行；其它控制医嘱不执行；约束固定无医嘱；约束固定，未告知；
约束固定后未做到观察病情等。

导管操作事件：静点滴漏/渗；导管脱落；导管断裂；
连接操作错误；未连接；错误泵速；三通方向错误；导管闭塞；导管内异物；混入空气等。

信息传递事件：信息传递与接受错误、延迟或不准确；错误信息或传递错误；医嘱错误（口头、书面）；其它传递方式错误等。

设备器械使用事件：参数设置错误；无电源或停电；器械故障，包括：修理状态；停止运行；操作失控；漏电/触电；未接地；未定期检
修；未行剂量检测；违犯操
作规程等。

诊疗记录事件：诊疗记录丢
失；应记录而未记录；记录
内容失实；随意涂改记录内
容无资质人员书写记录无签
字审核；病历丢失等。

药物处方调剂事件：医嘱或处方药品剂量、用药途径错
误，药品调剂、分发错误，
药品过期等。

医疗技术检查事件：检查人员无资质；患者识别错误；方法/技巧错误；技术不熟练；有禁忌症；无质量控制（室间质评、室内质控）；使用“计量”
检测不合格设备；标本采集时机错误；标本采集储存错误；
采集标本破损；采集标本丢失；采集标本不合格；未抗凝；标识错误；部位识别错误；非医师检查申请单所要求的检查内容；试剂管理不规范；图像编码错误；信息记录错误；记录信息丢失；计算机系统故障；结果传递错误；结果报告丢失；结果未报告；造影剂过敏反应；患者病情意外变化；无应急抢救药械；需有医师随同监护而未执行；未执行“危急值”报告制度等。

治安伤害事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等不良事
件。

言语冲突、身体攻
击、扰乱医疗秩序等社会
治安安全不良事件。

消防
安全等。

院感相关事件：消毒、隔离措施不到位；手卫生不符合
规范；医院感染；多重耐药
菌医院感染，防控措施不到
位医院感染暴发；医疗废物
的流失、泄漏和扩散；工作
人员转让、买卖医疗废物；
隐瞒、谎报、缓报法定传染
病疫情等。

知情同意事件：知情告知不准确；未行知情告知；未告
知先签字同意；告知与书面
记录不一致；未行签字同意
而执行等。

物品运送事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需
急送、品种规格配送错误
等。

放射安全事件：放射线泄露、放射性物品丢失、错
误照射、未行防护、放射
损伤等。

其它事件：非上列之不良事件。

Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件
当事人类别：本院进修生研究生规培生实习生其他当事人职称：高级中级初级其他
当事人岗位级别：N0 N1 N2 N3 N4
当事人工作年限：年
当事人报告签名：科室护士长签名：联系电话：。