妇产科异常分娩第1-2节

二、软产道异常
3、宫颈异常：
宫颈外口黏合
宫颈分离或切开术
宫颈水肿、宫颈坚韧
宫颈注射0.5%利多卡因5~10ml 静脉推注地西泮10mg
宫颈疤痕、宫颈肌瘤
可试产，梗阻无改善者 及时行剖宫产
子宫下段异常 （疤痕子宫）
严密观察，及时剖宫产
宫颈癌
剖宫产术后行根治性手术
外观为悬垂腹的孕妇可能存在哪一种骨盆异常？
坐骨结节间径7.5cm，可否诊断为骨盆出口狭窄？
曾经有过剖宫产史的孕妇，本次妊娠分娩方式如何选择？
问题及讨论
骨盆三个平面狭窄： 均小骨盆：每个径线均小于正常值2cm以上 畸形骨盆：
骨盆入口平面狭窄：
狭窄骨盆的临床表现
胎头衔接受阻、跨耻征阳性 胎位异常、脐带脱垂发生率增加
临界性狭窄：潜伏期及活跃期早期延长
活跃期晚期产程进展顺利
胎膜早破发生率增加
继发性宫缩乏力
绝对性狭窄：梗阻性难产
狭窄骨盆的临床表现
狭窄骨盆的临床表现
缩宫素静滴：2.5iu+5%GS 500ml，速度4-5滴/min开始，根据宫缩调整，通常不超过30-45滴/min。使宫缩间歇2-3分钟，持续40-60秒，宫腔压力达50-60mmHg。
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加强宫缩：
第一产程中的处理
第一产程中的处理
剖宫产： 经上述处理，产程仍无进展，或出现胎儿窘迫征象时，及时行剖宫产。
根据临床表现的分类
产力：分娩的动力
由三部分组成：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力
以子宫收缩力为主
宫缩力的特点：节律性（强度、频率） 对称性、极性
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第一节 产力异常
产力异常的分类
不协调性（高张性） 协调性 原发性 继发性 急产（无阻力时）
子宫收缩过强
子宫收缩力异常
不协调性
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协调性宫缩乏力：
一、子宫收缩乏力的临床表现
01
节律性、对称性、极性失去正常
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收缩频率高，波峰小而不规律
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宫腔压力20mmHg左右
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宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，无效宫缩
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多属原发性宫缩乏力
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多导致潜伏期延长
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多见于头盆不称、胎位异常
不协调性宫缩乏力：
一、子宫收缩乏力的临床表现
1
头盆不称或胎位异常
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宫缩过强对产妇的不良影响
胎儿窘迫
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死胎、死产
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新生儿窒息，远期并发症为脑瘫
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新生儿颅内出血
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骨折、外伤、感染
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宫缩过强对胎儿的不良影响
STEP5
STEP4
STEP3
STEP2
STEP1
有急产史孕妇，在预产期前1-2周提前住院待产。
临产后不宜做可能加强宫缩的处理。
提前做好接产及抢救新生儿的准备。
强直性子宫收缩几乎均由外界因素异常引起
子宫肌层强直性痉挛性收缩
胎颈、胎腰处可见痉挛狭窄环
产妇持续性腹痛、烦躁不安、拒按、胎位触不清、胎心音听不清
先兆子宫破裂：肉眼血尿、病理性缩复环
不协调性子宫收缩过强：
二、子宫收缩过强的临床表现
体能消耗
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软产道撕裂伤
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子宫破裂
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产后出血
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胎盘滞留
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产褥感染
外阴异常： 会阴坚韧（高龄、初产） 会阴水肿（全身水肿、局部压迫水肿） 外阴瘢痕（外伤、腐蚀、炎症）
损伤、增加手术产率
胎先露下降受阻、会阴撕裂 先露下降受阻、损伤、感染、愈合不良
二、软产道异常
剖宫产
阴道异常： 阴道横隔、阴道纵隔、阴道囊肿和肿瘤 阻碍胎先露下降 切开或切除、穿刺
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2
二、软产道异常
02
骨盆测量：包括骨盆内测量及骨盆外测量
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骨盆狭窄的诊断
掌握剖宫产指征：绝对性骨盆狭窄、出口横径+出口后矢状径<15cm、出现胎儿窘迫或先兆子宫破裂征象、均小骨盆合并头盆不称、畸形骨盆
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阴道试产条件：相对性骨盆狭窄、估计胎儿体重<3000g；均小骨盆、胎儿不大、胎位正常、头盆相称、宫缩好
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骨盆狭窄分娩时的处理
骨盆狭窄对产妇的不良影响
胎位不正、脐带脱垂、胎儿窘迫、死胎
手术助产导致产伤、感染
胎头受压、头皮水肿或血肿
缺血缺氧、颅内出血
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骨盆狭窄对围生儿的不良影响
病史：佝偻病、脊髓灰质炎、髋关节结核、外伤、难产及新生儿产伤史
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查体：身高（<145cm）、体型、步态、腹围、腹型、胎位、估计头盆关系
骨盆入口平面狭窄
中骨盆及骨盆出口平面狭窄
骨盆三个平面狭窄
畸形骨盆
外阴异常
阴道异常
宫颈异常
子宫下段异常
一、骨产道异常
狭窄骨盆： 骨盆径线过短或形态异常（径线 平面）
一、骨产道异常
1、骨盆入口平面狭窄：
一、骨产道异常
骨盆入口平面狭窄分3级：
骶耻外径
绝对性
相对性
临界性
16cm
16.5cm
17.5cm
子宫收缩节律性、对称性、极性正常
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子宫收缩过强、过频
宫腔压力>50mmHg
宫口扩张速度初产妇>5cm/h、经产妇>10cm/h
如无产道阻力，表现为急产（总产程<3h）
如遇产道阻力，出现病理性缩复环或子宫破裂
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协调性子宫收缩过强：
二、子ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ收缩过强的临床表现
产程异常的时限
总产程异常：
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滞产：总产程超过24h
胎先露下降异常：
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胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇<1.0cm/h、经产妇<2.0cm/h 胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1h以上
发生于第二产程：
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第二产程延长：初产妇>2h、经产妇>1小时 第二产程停滞：第二产程达2h胎头下降无进展
中骨盆与骨盆出口平面狭窄： 胎头能正常衔接，受阻于中骨盆，表现为： 潜伏期及活跃早期进展顺利 活跃晚期及第二产程延长或停滞 持续性枕横位或枕后位 继发性宫缩乏力
入口平面狭窄：胎位异常、胎膜早破、继发性宫缩乏力、产程延长或停滞
中骨盆及骨盆出口平面狭窄：胎方位异常、压迫软组织（水肿、感染）、继发性宫缩乏力、产程异常、手术助产增加、盆底损伤、感染、生殖道瘘、梗阻性难产、先兆子宫破裂、子宫破裂
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子宫局部因素
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精神心理因素
4
内分泌失调
5
药物影响
为什么会发生子宫收缩乏力呢？
如何识别宫缩乏力导致的产程异常？
潜伏期延长：初产妇潜伏期超过16h。
活跃期延长：初产妇活跃期超过8h。宫口扩张初产妇<1.2cm/h、经产妇<1.5cm/h。
活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2h以上。
发生于第一产程：
自然分娩：无头盆不称、胎儿窘迫，静滴缩宫素加强宫缩，等待自然分娩。
阴道手术助产：胎头吸引术、产钳助娩术
剖宫产：产程无进展或胎儿窘迫征象，估计短时间内不能经阴道分娩者。
第二产程中的处理
加强宫缩预防产后出血
检查软产道，冰敷会阴减轻水肿
抗生素预防感染
第三产程中的处理
如何预防子宫收缩乏力
重视产前教育：消除恐惧心理，增强分娩信心 提供产时舒适的环境 保证能量及休息 避免过多使用镇静药物 及时排空直肠和膀胱 及时发现头盆不称
产程异常的时限
产后出血
产褥期并发症增加
压迫：尿潴留、会阴水肿、膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘
手术产率增高
肛诊及阴检增加感染机会
精神与体力消耗：疲乏、肠胀气、排尿困难、脱水、酸中毒、低钾血症
子宫收缩乏力对产妇的不良影响
协调性宫缩乏力：影响胎头内旋转，易导致胎方位异常，胎儿产伤增加。
不协调性宫缩乏力：影响胎盘-胎儿循环，易导致胎儿窘迫。
子宫收缩乏力对胎儿的不良影响
区分协调性与不协调性宫缩乏力
寻找原因： 阴道检查了解有无头盆不称及胎位异常
解除病因： 存在头盆不称，阴道分娩困难者行剖宫产； 排除头盆不称，加强宫缩。
发生宫缩乏力时，我们该怎么办？
发生不协调性宫缩乏力时，处理的原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及极性。
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方法：使用镇静剂（哌替啶、安定、吗啡）
难产 dystocia
202X
异常分娩 abnormal labor
分娩四要素：产力、产道、胎儿、精神心理因素
一个或一个以上因素发生异常，或四个因素间互相不能适应，使分娩发展受到阻碍，称异常分娩。
异常分娩定义
产力异常：分为子宫收缩乏力、子宫收缩过强
产道异常：分为骨产道异常、软产道异常
胎位异常：分为持续性枕后位及枕横位、胎头高直位、面先露、臀先露、肩先露、复合先露
子宫收缩乏力
强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）
协调性（低张性）
子宫痉挛狭窄环（局部子宫肌收缩）
病理性缩复环（有阻力时）
节律性、对称性、极性正常
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收缩力弱
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宫缩<2次/10分钟，宫腔压力<15mmHg
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宫缩高峰时，宫体隆起不明显
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多属继发性宫缩乏力
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多导致活跃期和第二产程延长或停滞
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多见于体力消耗、中骨盆与骨盆出口平面狭窄
嘱孕妇掌握正确的用力方法。
如已发生急产，检查并缝合裂伤的软产道；检查新生儿，预防新生儿颅内出血；院外分娩者，需预防破伤风及感染的发生。
协调性宫缩过强的处理
停用缩宫素、停止阴道内操作等刺激
沙丁胺醇、硫酸镁、肾上腺素抑制宫缩
未能缓解、胎先露高浮、胎儿窘迫、出现病理性缩复环者行剖宫产
已死胎，宫口开全者，乙醚麻醉后经阴道分娩
不协调性宫缩过强的处理
01
宫缩乏力导致产程曲线异常有哪几种？
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人工破膜的目的及注意事项？
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子宫痉挛狭窄环与病理性缩复环的区别？
问题及讨论
胎儿娩出的通道结构或功能异常，导致胎儿娩出受阻，影响产程顺利进展。
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分为骨产道异常和软产道异常。
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第二节 产道异常
分类：
产道异常
骨产道异常
软产道异常
2
注意： 宫缩恢复协调性之前，禁止使用缩宫素！
3
如何恢复宫缩的协调性？
鼓励、安慰、进食、休息、及时排空膀胱
一般处理：
补充能量（K+、Ca2+、葡萄糖） 纠正酸中毒（碳酸氢钠） 预防感染（破膜12小时以上）
补液治疗：
第一产程中的处理
人工破膜：宫口≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接
安定静推：松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，同时可帮助恢复体力
18cm
入口前后径
绝对性
相对性
临界性
8cm
8.5cm
9.5cm
10cm
一、骨产道异常
中骨盆及骨盆出口平面狭窄：
一、骨产道异常
中骨盆及骨盆出口平面狭窄分3级：
坐骨棘间径
绝对性
相对性
临界性
坐骨结节间径
绝对性
相对性
临界性
8cm
8.5cm
9.5cm
10cm
5.5cm
6cm
7cm
7.5cm
一、骨产道异常