2019新浙江省特种作业操作证申请表(空白)
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特种设备作业人员申请表
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
浙江省特种作业操作证申请表
浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件
姓名
性别
出生年月
一张一寸蓝底或者白底照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
身份证复印件训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年 月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
危险化学品特种作业需提供学历证书复印件
浙江省特种作业操作证复审(换证)申请表
（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注： 提供相应工种（项目）条件的申请表一份； 身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
注： 提供相应工种（项目）条件的申请表一份； 身份证复印件正反面一份；
③一寸近期免冠白底彩照1张；④有效内的原证件;⑤提供初中以上的毕业证书复印件一份。
浙江省特种作业操作证复审（换证）申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
初领证
日期
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
声明承诺
自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。
（用人单位盖章）
（本人签字）：
年月日
本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
特种作业人员操作资格证申请表
特种作业人员操作资格证申请表
姓名 身份证号码 照片
单位或地址 邮编
性别 年龄
联系电话
作业类别(工种) 文化程度
操作项目
身体状况
初次领证时间
老证编号
工作 简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工作
用人单位意见
培训单位意见
考核部门意见 发证部门意见
（盖章） 负责人：
年月日
（盖章）
负责人：
年 月 日
理论意见：
（盖章）
负责人：
年 月 日
实作成绩：
（盖章） 主考员： 监考员：
年 月 日
发IC 卡证时间
IC 卡证编号
复
审记录违
章
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日。
特种作业人员培训考核办证申请表
特种作业人员培训/考核办证申请表
申请时间：年月日□初办证□复审□换证
姓名
身份证号码
照片
住址
邮编
性别
年龄
联系电话
作业类别(工种)
文化程度
操作项目
身体状况
工作简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工种
本人申请培训考核特种作业证，并承诺本人身体健康，没有得器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹证、精神病、痴呆症及其它病和生理缺陷。完全能胜任我所从事的特种作业工作。
1、培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责。
2、承诺所递交的资料真实、有效、无误。
考生签名：
用人单位意见
培训机构意见
考核机构资格审核意见
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
考核成绩
发证部门意见Leabharlann 理论成绩：补考理论成绩：
（盖章）
年月日
实操成绩：
补考实操成绩：
主考员：
（盖章）
年月日
发IC卡证时间
IC卡证编号
注：本表一式二份，考核部门、培训机构各一份存档。
申请时间：年月日□初办证□复审□换证
姓名
身份证号码
照片
住址
邮编
性别
年龄
联系电话
作业类别(工种)
文化程度
操作项目
身体状况
工作简历
年月—年月
在何地何单位
所从事工种
本人申请培训考核特种作业证，并承诺本人身体健康，没有得器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹证、精神病、痴呆症及其它病和生理缺陷。完全能胜任我所从事的特种作业工作。
1、培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责。
2、承诺所递交的资料真实、有效、无误。
考生签名：
用人单位意见
培训机构意见
考核机构资格审核意见
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
负责人：
（盖章）
年月日
考核成绩
发证部门意见Leabharlann 理论成绩：补考理论成绩：
（盖章）
年月日
实操成绩：
补考实操成绩：
主考员：
（盖章）
年月日
发IC卡证时间
IC卡证编号
注：本表一式二份，考核部门、培训机构各一份存档。
浙江特种作业人员复审换证申请表
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
姓名
性别
民族
贴照片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
焊接与热切割作业
操作
项目
熔化焊接与热切割作业
证书编号
T
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
编号：填表日期：年月日
注： 提供身份证复印件一份，2张一寸免冠近照；相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章操作记录，未发生安全事故。
姓名
性别
民族
贴照片
身份证号
职称或
技术等级
文化程度
本工种工龄
政治面貌
参加工作时间
单位
类型
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
手机号码
作业类别
焊接与热切割作业
操作
项目
熔化焊接与热切割作业
证书编号
T
初领证
日期
第1次复审时间
复审换
证时间
是否有违章
操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
编号：填表日期：年月日
注： 提供身份证复印件一份，2张一寸免冠近照；相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章操作记录，未发生安全事故。
浙江省特种作业人员培训申请表(焊工证)
浙江省特种作业人员培训申表
填报日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
政治面貌
本工种
工龄
参加工
作时间
身份证号码
职称或
技术等级
文化程度
单位
类型
健康
状况
工作单位
手机
号码
通讯地址
邮编
申报作
业类别
申报操作项目
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技
术理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
培训机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸白底彩色免冠近照。
浙江省特种作业体检表
视力
左：右：
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
医疗单位盖章：
年月日
表格正反面打印在一张纸上，附一寸白底彩照3张，身份证复印件1份，体检盖章，培训费用1000元/人（发票开单位需提供税号）。培训地点：卧龙路1号裕众大厦B楼3楼309室，尉老师88953806
填报日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片
政治面貌
本工种
工龄
参加工
作时间
身份证号码
职称或
技术等级
文化程度
单位
类型
健康
状况
工作单位
手机
号码
通讯地址
邮编
申报作
业类别
申报操作项目
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技
术理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
培训机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸白底彩色免冠近照。
浙江省特种作业体检表
视力
左：右：
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
医疗单位盖章：
年月日
表格正反面打印在一张纸上，附一寸白底彩照3张，身份证复印件1份，体检盖章，培训费用1000元/人（发票开单位需提供税号）。培训地点：卧龙路1号裕众大厦B楼3楼309室，尉老师88953806
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浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
贴 照 片
身份证号
电 话
学 历
本工种工 龄
健 康
状 况
通讯地址
邮 政
编 码
工作单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单 位
以下文字仅用于测试排版效果, 请使用时删除！
岁月如烟，流年似锦。一份烟火，一度春秋。左手染墨，右手繁华。只言片语，哪能写得尽五味人生？只道是文字如弦，拔动心的音律。用文字记录花的芬芳，美妙心的花朵，绽放楚楚动人的姹紫嫣红，在流年深处，让文字的河流浅浅流淌，流过花朵依然芳香的冬夏，流过灯火阑珊处那个我日夜思念的他，流过绚烂如梦的年华，在心底留下深深浅浅的足迹。
一不小心，爱上了文字，将它深深地永存于心底；一不小心，跌落文字的温柔乡，让它吻我千百遍；一不小心，跌落在文字的芬芳里，沉醉不知归路；一不小心，跌落在文字的花海里，看不尽的诗词歌赋，享受不尽的唐风宋雨；一不小心，跌落在文字的故事里，入神地听它讲缠绵悱恻的爱情，听它讲如诗如画的家乡风景。
类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年 月 日
所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
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浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
贴 照 片
身份证号
电 话
学 历
本工种工 龄
健 康
状 况
通讯地址
邮 政
编 码
工作单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单 位
以下文字仅用于测试排版效果, 请使用时删除！
岁月如烟，流年似锦。一份烟火，一度春秋。左手染墨，右手繁华。只言片语，哪能写得尽五味人生？只道是文字如弦，拔动心的音律。用文字记录花的芬芳，美妙心的花朵，绽放楚楚动人的姹紫嫣红，在流年深处，让文字的河流浅浅流淌，流过花朵依然芳香的冬夏，流过灯火阑珊处那个我日夜思念的他，流过绚烂如梦的年华，在心底留下深深浅浅的足迹。
一不小心，爱上了文字，将它深深地永存于心底；一不小心，跌落文字的温柔乡，让它吻我千百遍；一不小心，跌落在文字的芬芳里，沉醉不知归路；一不小心，跌落在文字的花海里，看不尽的诗词歌赋，享受不尽的唐风宋雨；一不小心，跌落在文字的故事里，入神地听它讲缠绵悱恻的爱情，听它讲如诗如画的家乡风景。
类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年 月 日
所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种作业操作证考核申请表
XX省特种作业操作证考核申请表
申请类型：初领复审□换证
姓名
身份证号
（粘贴纸质照片
或插入本人照片电子版后打印）
性别
年龄
联系电话
工作单位或在校生院校
户籍地
文化程度
作业类别（工种）
身体状况
操作项目
老证编号
健
康
承
诺
书
1.本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，完全能胜任我所从事的特种作业工作；
2.所在单位意见栏填写：外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章，单位提供社保、工资发放证明作为附件；在校生由所在院校填写，并加盖公章即可；本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市（县）即可。
3.复审或换证人员，需附“原实体证复印件或电子版打印件”。
2.培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责；
3.承诺所递交的资料真实、有效、无误。
承诺人（签字）：年 月 日
年 月至 年 月
在何地何单位
所从事工种
工作
简历
所在机构意见：参加培训班的期次
签字（盖章）：
年月日
填表说明
1.基本信息栏（第1至11行，及在右上角插入的电子版照片，照片要求白色背景，电子版文件大小20KB~100KB）由申请人填写。
申请类型：初领复审□换证
姓名
身份证号
（粘贴纸质照片
或插入本人照片电子版后打印）
性别
年龄
联系电话
工作单位或在校生院校
户籍地
文化程度
作业类别（工种）
身体状况
操作项目
老证编号
健
康
承
诺
书
1.本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，完全能胜任我所从事的特种作业工作；
2.所在单位意见栏填写：外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章，单位提供社保、工资发放证明作为附件；在校生由所在院校填写，并加盖公章即可；本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市（县）即可。
3.复审或换证人员，需附“原实体证复印件或电子版打印件”。
2.培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责；
3.承诺所递交的资料真实、有效、无误。
承诺人（签字）：年 月 日
年 月至 年 月
在何地何单位
所从事工种
工作
简历
所在机构意见：参加培训班的期次
签字（盖章）：
年月日
填表说明
1.基本信息栏（第1至11行，及在右上角插入的电子版照片，照片要求白色背景，电子版文件大小20KB~100KB）由申请人填写。
浙江省特种作业人员复审(换证)申请表
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日
填表日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违
章记录，没有发生安全事故。
特种作业复审（换证）体检表
姓名
身份证号码
视力
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
姓 名
性 别
民 族
贴
照
片
身份证号
电 话
学 历
本工种
工 龄
通讯地址
邮 政
编 码
工作单位
单 位
类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复பைடு நூலகம்记录
培训单位（盖章）
年 月 日
所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
医疗单位盖章：
年 月 日
复审意见
年 月 日
备注
注：此表由社区或县级以上医疗机构填写并加盖印章
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年 月 日
填表日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违
章记录，没有发生安全事故。
特种作业复审（换证）体检表
姓名
身份证号码
视力
矫正
辨色力
血压
心肺
听力
四肢关节
其他
体检结论
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
姓 名
性 别
民 族
贴
照
片
身份证号
电 话
学 历
本工种
工 龄
通讯地址
邮 政
编 码
工作单位
单 位
类 别
作业类别
操 作
项 目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复பைடு நூலகம்记录
培训单位（盖章）
年 月 日
所在单位
审核意见
（盖章）
年 月 日
医疗单位盖章：
年 月 日
复审意见
年 月 日
备注
注：此表由社区或县级以上医疗机构填写并加盖印章
浙江特种作业人员复审换证申请表
需提供 相应工种（项目）条件的体检表或健康证明1份； 三张一寸白底免冠近照。
③身份证正、反面复印件1份。
初次领证
日期
第1次生安全
事故
复训记录
培训单位（盖章）年月日
所在单位
审核意见
所在单位（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
（新版身份证需复印正反面）
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
填报日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
杭州西子机电技校电话/传真：85387287地址：江干区丁桥大农港路1216号
姓名
性别
民族
照片粘贴处
身份证号
健康状况
学历
本工种
工龄
单位类别
通讯地址
邮政编码
工作单位
联系电话
申请工种
□焊接与热切割作业
□电工作业
操作项目
□熔化焊□热切割
□电工□维修电工□安装电工
证书编号
③身份证正、反面复印件1份。
初次领证
日期
第1次生安全
事故
复训记录
培训单位（盖章）年月日
所在单位
审核意见
所在单位（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
（新版身份证需复印正反面）
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：
年月日
填报日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
杭州西子机电技校电话/传真：85387287地址：江干区丁桥大农港路1216号
姓名
性别
民族
照片粘贴处
身份证号
健康状况
学历
本工种
工龄
单位类别
通讯地址
邮政编码
工作单位
联系电话
申请工种
□焊接与热切割作业
□电工作业
操作项目
□熔化焊□热切割
□电工□维修电工□安装电工
证书编号
特种作业操作证申请表【模板】
特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
2。
特种设备作业人员取证申请表
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
市县（区）
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
市县（区）
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
特种作业操作证申请登记表
特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。
特种作业人员操作证考试登记表格汇总
附件1：特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位意见
（公章）
年 月 日
复审材料
□ 《特种设备作业人员证》 （原件）
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
附件1（质监局）：特种设备作业人员考试申请表
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违规、违法等不良记录。
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位组织机构代码
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位意见
（公章）
年 月 日
复审材料
□ 《特种设备作业人员证》 （原件）
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）： 年月日
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
附件1（质监局）：特种设备作业人员考试申请表
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违规、违法等不良记录。
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位组织机构代码
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
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附件1
浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
ห้องสมุดไป่ตู้本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日
浙江省特种作业操作证申请表
姓名
性别
出生年月
贴照片
身份证号码
工作单位
学历
通讯地址
手机
号码
申请作业
类别
准操
项目
个人承诺
ห้องสมุดไป่ตู้本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。
本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
（本人签字）：
年月日
培训机构
意见
（盖章）
年月日
考核部门
意见
（盖章）
年月日
审核审批
意见
（盖章）
年月日
填报日期：年月日