围术期镇痛分类管理

有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩 短住院时间，改善患者预后
术后镇痛不足普遍存在
Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40. Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4.
代谢清除
肝脏是唯一代谢场所；主要经肠道清除，经粪便排出，小部分(7%) 经肾脏清除
J.F. ARNOULD, M. PINAUD. Ann Fr Anesth Reanim, 11" 221-228, 1992
药代动力学:与吗啡 芬太尼家族相比
药物名称
吗啡
（金标准）
给药方式
静脉 静脉 静脉 静脉
起效时间
不同药物治疗指数
药物名称 喷他佐辛 氯胺酮 依托咪酯 布托啡诺 吗啡 地佐辛 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 阿芬太尼 纳布啡 治疗安全范围(LD50/ED50） 4 11 32 45 71 90 277 26716 33000 1080 1034
Clin J Pain 2016;32:87-93
Freye E, Levy JV. Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States: springer; 2008. SYSTEM M. 地佐辛注射液说明书. 2014 2014-07-26:1. Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.[J].Drugs, 1983, 26(3):191-211. Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):845-850.
多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成
● ●
外科切口痛控制 内脏痛控制
●
炎性痛控制
不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制
手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计
●
外科切口痛+炎性痛控制 外科切口痛+内脏痛控制 外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制
●
●
一.控制外科切口痛
●
基于腔镜的微创外科手术
14.7
17.5
17.7
呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 )
瘙痒症
胃肠道 (恶心呕吐最常见)
尿潴留
中枢神经系统 (常见过度嗜睡)
Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80
15
阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一
合用硬膜外镇痛 单用阿片类
肠 梗 阻 时 间
15～30min 1-2min 1-3min 30s
Tmax
45～90min
作用维持时间
240-300min 30min 30min 5-10min
代谢
肝脏 肝脏 肝脏 血液
排泄
肾脏 肾脏 肾脏 肾脏
芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼
3-4min 5-6min 1min
纳布啡
静脉
2-3min
30min
180-360min
第一天（24h）
无疼痛 有疼痛 爆发痛 43.81% (2289/5405） 56.19% (2936/5405） 18.56% (1003/5405）
第二天（48h）
70.27% (3651/5376) 29.73% (1545/5376) 4.43% (238/5376)
佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告. 2011.
Rosow C. Agonist-antagonist opioids : theory and clinical practice. Can J Anaesth, 36: 55-58, 1989.
纳布啡的结构
除去吗啡（五 环结构）双键 的C7和C8 在C14加入羟 基得到中间产 物
侧链上加入环 丁基
Cohen SE, et al. Anesth Analg 1992;75:747—52.
患者接受氢吗啡酮(0.075 mg/ml) 硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入 （0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。
Parker RK, et al. Anesth Analg 1997;84:757—63.
药代动力学:与其他κ类药物相比
药物名称
吗啡 纳布啡 布托啡诺 丁丙诺啡 喷他佐辛
给药方式
静脉注射 皮下、肌内 静脉注射 肌注 口服 静脉注射 口服、肌肉注射 、静脉注射
起效时间
15-30min IM:15min IV:2-3min 10min 30min 1h
Baidu Nhomakorabea
Tmax
45-90min IM:30-60min IV: 30min 30min 1-2h 5min 15min 2-3min
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恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复
围术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应
阿片类药物硬膜外给药
80%
阿片类药物PCA泵给药
阿片类药物静注/肌注
75.9
不良事件发生率(%)
60%
40%
37.1 28.2 23.4
23
33.9
26.1 16.4
4.1
20% 1.9 1.8 2.4 0%
开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术）， PCIA 四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换）， PCIA 非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因10~20ml，PCIA
基于激动μ受体的阿片类药物镇痛
纳布啡 C21H27NO4
ERRICK JK, HEEL RC. Drugs, 26: 191-211, 1983.
药代动力学
给药方式 起效时间 T1/2 前15分钟生物利用度（%） 蛋白结合率（%） 表观分布容积（L/kg） 血浆清除率（L/kg/h） 静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射 静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效（达峰时间：30min） 5小时(作用持续时间：3-6小时) 肌注 80，皮下75-80 25-50 5 1.8
围术期镇痛的分类管理
临床麻醉质量的评价
• • • • • • 保障麻醉安全 减少术后并发症 加快手术麻醉患者的快速康复 关注患者术后近、远期转归（出院30天） 关注降低医疗费用（高价值医疗） Save more life/Save higher quality/Save more resoreces/Satisify more patients
一定的心肌保护作用
Kappa受体在缺血再灌注损伤中的作用，提示作为kappa受 体激动剂的纳布啡，可能一定程度上参与心肌保护
纳布啡的优势及临床应用
纳布啡母乳中含量少
产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极 少，在安全允许范围之内。
短期
生理心理双重压力 影响睡眠
长期
影响康复与生活 急性痛诱发慢性痛 造成儿童心理异常
心血管反应
胃肠蠕动 呼吸功能受限 活动延迟，增加血栓
基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则
●
有效的术后镇痛效果
运动痛评估>静息痛评估
● ● ●
镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS） 应重视术前疼痛控制 老年骨折患者
• 很多呼吸抑制不良反应甚至在护士 巡视后1小时之内出现
• 严重的呼吸抑制可以致命
Lee et al. Anesthesiology 2015;122
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有没有部分拮抗μ受体的阿片类镇痛药物？
κ家族新成员-纳布啡
作用机制
对κ 受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。 对μ 受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。 对δ 阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
肝脏
肠道
Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39. Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.[J].Drugs, 1983, 26(3):191-211.
与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后 肠梗阻恢复时间 Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preventable event. Br J Surg 2000;87:1480
阿片类引起的呼吸抑制可以致命
阿片类
• 各种给药方式均可以引起呼吸抑制
局麻药物浸润镇痛 成人0.5%~1%罗哌卡因2~3 ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因2~3ml/每个入口 外科创伤应激下，血液中α糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应
●
神经外科开颅手术
局麻药物浸润-0.2%~1%罗哌卡因10~20ml
●
开胸、开腹、四肢手术
开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA
作用维持 时间
4-6h IV: 2-4 h IM: 4-6 h 3-4h 5-8h 5h以上
代谢
肝脏 肝脏 肝脏 肝脏 肝脏
排泄
尿 粪便、尿 胆汁 尿 尿
地佐辛
静脉注射
15-30min
4-6小时
肝脏
尿
Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39.
加拿大一项对5703例患者的调查显示 中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2% 加拿大一项对180例患者的调查显示
重度疼痛的患者（术后24h）31%~55%
重度疼痛的患者（术后7d） 20%~21%
McGrath B et al. Can J Anesth. 2004;51:886-91 Wall-Watson J et al. J Nurs Management. 2004;12:153-61
潜在的临床顾虑
阿片受体主要类型及效应
受体 μ
κ δ
激动效应
μ1：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌 μ2：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉 脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控μ受体活性
σ
呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大
徐建国. 疼痛药物治疗学, 2007:82.
Alexer R, Keats A S. Ceiling effect for respiratory depression by nalbuphine.[J]. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 1980, 27(4):478-85.
纳布啡的优势及临床应用
一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起 恶心、呕吐少于吗啡。
Zeng Z, et al.Scientific Reports, 2015, 5.
纳布啡的优势及临床应用
呼吸抑制发生率低且有封顶效应
纳布啡在剂量30mg/70kg时，对 呼吸影响到达一个“封顶效应” 再增加剂量呼吸抑制不再加重
纳布啡的优势及临床应用

恶心呕吐副作用少
在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者 PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。
Woods MP, et al. J Reprod Med 1991;36:647—50.
剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克， 能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。