医学-呼吸科病例分析-HCAP
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HCAP
HCAP的病原学诊断
1.血培养 对于体温超过38.5℃的患者，应当及时抽取2-3分血
培养。份数==穿刺点数量，不是瓶子数。 血量每瓶8-10ml。 尽管一些研究认为CAP中血培养意义不是很大，但
HCAP患者与HAP患者更相似，强烈推荐进行血培养检测。
HCAP的病原学诊断
2.下呼吸道痰标本的涂片检查 （一）合格痰标本
谢 谢!
肺炎的分类和多重耐药菌感染的危险因素
CAP HCAP
HAP
VAP
患者入院后48小时之内发生的肺炎，不符合HCAP的标准
患者入院后48小时之内发生的肺炎，但有下列1项或以上的作为感染原因的多重耐药（MDR）危 险因素 •感染前90天内在急性护理机构住院≥2天 •居住在护理之家或长期护理机构 •感染前30天内曾应用抗生素治疗、化疗或伤口护理 •在家庭或门诊行透析治疗 •家庭输液治疗或家庭伤口护理 •家庭成员有MDR感染 患者入院后48小时之后发生的肺炎 •存在引起MDR菌感染HAP的危险因素 •感染90天之内曾应用抗生素治疗。 •住院≥5天. •已知在社区或特殊医院单位有高频率抗生素耐药流行。 •免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗。 •存在引起MDR的HCAP危险因素。 气管插管48小时之后发生的肺炎。 存在引起MDR感染HAP的高危因素。 存在MDR的HCAP或HAP危险因素。
• 另一个近期的研究检查了727例肺炎住院患者， 其中126例（17.3%）是HCAP,与CAP比较更常分 类至高风险肺炎严重度指数级别，更可能感染
金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌，更可能接 受不恰当的初始抗生素治疗。
NHAP属于HCAP吗？
• 与CAP相比NHAP患者较少有产痰咳嗽 （61%VS35%）、寒战（58%VS24%）、头痛 （32%V5%）、喉痛（19%VS7%）、肌痛 （33%VS7%）、关节痛（10%VS0%）,以及 接近两倍高的昏迷（70%VS37%）。
美国ATS, IDSA联合发布的HAP, VAP, HCAP治疗指南
疗程
通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均 能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往 出现新的寄殖菌
VAP患者接受适当经验治疗8d与14d的疗效相似
➢ 如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的 复燃率较高
已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感 染证据、且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若 治疗效果良好者推荐短程治疗（7d）
或接受免疫抑制剂治疗等
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
流行病学——病原学
多数为细菌感染，混合感染亦较常见 常见的致病菌
➢ 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等 革兰阴性杆菌；以及金葡菌等革兰阳性球菌， 其中多为甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）
发病机制
病原菌的主要来源
➢ 医疗设备或周围环境 ➢ 胃和鼻窦可成为医院感
染病原菌的潜在贮存库
HAP主要传播途径
➢ 患者与医务人员之间或 患者之间的接触
发病的主要影响因素
➢ 患者基础疾病的严重程 度，外科手术史、抗菌 药物的使用及其他医疗 措施，有创呼吸设施的 应用等
细菌进入下呼吸道的途径
➢ 主要途径：口咽部病原菌直 接吸入或呼吸道分泌物从气 管插管水囊旁下漏
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的 HAP、VAP及HCAP的初始经验治疗
病原菌
抗菌药联合治疗
前表中的病原菌及MDR病原菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（产ESBL） 不动杆菌属
MRSA
有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类 （头孢吡肟，头孢他啶）
呼吸科常见疾病诊疗要求规范
呼吸内科诊疗常规急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
主要病原体是病毒，少数是细菌。
【临床表现】临床表现有以下类型：（一）普通感冒（common cold）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。
主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。
2-3天后鼻涕变稠。
严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。
一般经5-7天痊愈。
（二）急性病毒性咽炎和喉炎临床表现为咽痒和灼热感。
急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。
（三）急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。
查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。
多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。
（四）急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。
表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。
病程4-6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。
（五）急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。
起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上。
查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。
有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。
【相关检查】血常规扁桃体表面分泌物培养+药敏胸部X线摄片【并发症】部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。
【鉴别诊断】（一）过敏性鼻炎（二）流行性感冒（三）急性气管，支气管炎（四）急性传染病前驱症状【治疗】对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。
（一）对症治疗临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。
对乙酰氨基酚片 0.5 prn。
《呼吸病例分析》ppt课件
09
病例分析和总结
病例特点分析
病例特点总结
对每个病例的年龄、性别、症状、体 征、实验室检查和影像学检查进行详 细描述，并总结出每个病例的独特之 处和疑难点。
病例分类
根据病例特点，将病例分为常见病、 多发病和少见病等类型，以便更好地 理解和分类处理。
病例诊断思路总结
诊断依据
列出每个病例的诊断依据，包括临床表现、实验室检查和影像学检查等方面的 信息，以及鉴别诊断的要点。
并发症情况
心力衰竭
肺栓塞
呼吸系统疾病可能导致 心力衰竭，表现为心悸、
气短、乏力等症状。
呼吸系统疾病可能导致 肺栓塞，表现为胸痛、
呼吸困难等症状。
呼吸衰竭
呼吸系统疾病可能导致 呼吸衰竭，表现为低氧 血症、高碳酸血症等症
状。
肺癌
长期慢性呼吸系统疾病 可能导致肺癌，表现为 持续咳嗽、痰中带血等
症状。
04
吸烟史：30年，每天20支
04
家族史：无
疾病诊断和治疗过程
01
诊断
02
症状
03 检查
04
治疗
病程
05
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难 肺功能检查显示气流受限，胸部X线检查显示肺纹理增粗、 紊乱 药物治疗（支气管扩张剂、抗炎药）、氧疗、康复训练
长期，反复发作，逐渐加重
03
病例临床表现
07
病例治疗过程
药物治疗
01
02
03
04
抗生素
用于治疗感染引起的呼吸系统 疾病，如肺炎、支气管炎等。
支气管扩张剂
用于缓解支气管痉挛，改善呼 吸困难症状。
抗炎药物
呼吸系统常见疾病体征-PPT课件
10
叩诊
病变部位呈浊音或实音。Fra bibliotek听诊支气管呼吸音和响亮的湿啰音，管 样呼吸音，听觉语颤增强，胸膜摩 擦音。
11
18
慢性支气管炎与肺气肿
CHRONIC BRONCHITIS AND EMPHYSEMA
定
义 气管、支气管粘膜及周围组织的慢性 非特异性炎症。 晚期则引起终末细支气管远端气腔弹 性减退、膨胀充气，并发阻塞性肺气 肿
23
病理
在各种致病因子的作 用下，首先受到损伤 是纤毛—粘膜系统。 由于长期炎症损害， 粘膜下的平滑肌萎缩 或肥大，软骨萎缩、 纤维化、钙化至骨化。 这些病变可使气管道 变窄，甚至出现活瓣 样改变，导致通气功 能障碍，引起慢阻肺 →肺心病
24
症状
慢支的主要临床表现可概括为咳、痰、喘、炎
30
病因和发病机制
病因
遗传：流行病学调查显示，哮喘病人血缘亲属患病率 明显高于其他人群。 环境：环境中的过敏源主要分为吸入性、摄入性、接 触性过敏源。
发病机制
气道炎症 变态反应 气道高反应 神经机制
31
诊断标准
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少 具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运 动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增 加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；（3）呼气 流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
叩诊
病变部位呈浊音或实音。Fra bibliotek听诊支气管呼吸音和响亮的湿啰音，管 样呼吸音，听觉语颤增强，胸膜摩 擦音。
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慢性支气管炎与肺气肿
CHRONIC BRONCHITIS AND EMPHYSEMA
定
义 气管、支气管粘膜及周围组织的慢性 非特异性炎症。 晚期则引起终末细支气管远端气腔弹 性减退、膨胀充气，并发阻塞性肺气 肿
23
病理
在各种致病因子的作 用下，首先受到损伤 是纤毛—粘膜系统。 由于长期炎症损害， 粘膜下的平滑肌萎缩 或肥大，软骨萎缩、 纤维化、钙化至骨化。 这些病变可使气管道 变窄，甚至出现活瓣 样改变，导致通气功 能障碍，引起慢阻肺 →肺心病
24
症状
慢支的主要临床表现可概括为咳、痰、喘、炎
30
病因和发病机制
病因
遗传：流行病学调查显示，哮喘病人血缘亲属患病率 明显高于其他人群。 环境：环境中的过敏源主要分为吸入性、摄入性、接 触性过敏源。
发病机制
气道炎症 变态反应 气道高反应 神经机制
31
诊断标准
反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少 具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运 动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增 加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；（3）呼气 流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
HCAP诊治指南.ppt
临床策略要点和建议
可靠的气管内吸引物G染色能指导抗生素初始 治疗，也可能增加CPIS的诊断价值。
如新近未更换抗生素（72小时内），气管吸引 物阴性（无细菌或炎症细胞）有强烈的VAP阴 性预测值，应该寻找其它发热原因。
新的或进展的影像学浸润影存在，加上至少三 个临床症候中的二个（发热＞38℃、白细胞增 多或减少、脓性分泌物）是开始抗生素经验治 疗的最准确临床标准。
HAP、VAP、HCAP诊治指南 （2005ATS、IDSA）
ICU 荣 福
指南简介
探讨了成人肺炎的流行病学和发病机理，强调 感染的修正危险因素。对HAP的细菌学进行了 评价，着重探讨了MDR细菌如铜绿假单胞菌、 不动杆菌属和MRSA。 强调了对下呼吸道标本的初始细菌学检查及临 床和细菌学方面的原理。用细菌半定量和定量 的方法帮助指导选择适当的抗生素疗法。同时 还推荐了对治疗无效患者另外进行诊断和治疗 的评估方法。 无插管及进行机械通气病人应该像VAP病人一 样进行治疗。
床反应（体温、WBC、胸部ⅹ-线、氧合状况、 吸痰）及培养
脓痰、血液动力学变化及器官功能）
结果是否以半
定量形式报告
在48-72小时出现临床改善与否
无
培养-
寻找其它病原 体,并发症，其 它诊断或肺外 感染
培养+
调整抗菌治疗， 寻找其它致病菌 并发症，其它诊 断或肺外感染
培养考虑停用抗生素
是
培养+
如果可能降阶梯使用抗生 素，对一些病人进行7-8天 的抗生素治疗并再次 评估
✓ 判定HAP、和VAP的准确发病率较困难，因为 常与其它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠， 尤其在机械通气的病人。
✓ 依病例定义及研究群体的不同，HAP的精确发 病 率 通 常 在 5-15/1000 住 院 病 人 ； VAP 的 发 病率是非机械通气病人的6-20倍。
内科研究生课程 HCAP的危险因素和诊治
多变量分析： 多变量分析： COPD、ADL状况差和男性与肺炎发生率显著相关 、 状况差和男性与肺炎发生率显著相关 血液透析者发生肺炎的危险较低
El-Solh AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645
El Solh等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的 等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎， 等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎 危险因素。研究的104位患者中，55%来自社区，45%来自疗养院。 位患者中， 来自社区， 来自疗养院。 危险因素。研究的 位患者中 来自社区 来自疗养院 ◆ ◆ 两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。 两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。 疗养院患者的ADL评分明显差于社区患者（p<0.001） 评分明显差于社区患者（ 疗养院患者的 评分明显差于社区患者 ） ADL评分影响细菌学结果 评分影响细菌学结果 在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比， 在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比，金黄色葡萄球菌包括 MRSA肺炎发生率较高，但MDR-GNB肺炎的发生率相近 肺炎发生率较高， 肺炎发生率较高 肺炎的发生率相近 耐药菌感染在ADL评分不同的患者中的发病率 评分不同的患者中的发病率 耐药菌感染在
Micek ST et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:1306 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388
ADL功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加 功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加
呼吸科病例分析
诊断：17干槽症 治疗：
美洛西林舒巴坦3.75g ivgttBid 奥硝唑注射液250ml ivgttBid
症状：右颌部疼痛，向耳颞部、头顶部放射，阵发
性加剧，经治疗后仍间断疼痛 体征：体温波动于36.0-38.3（5.8） ℃ ，上下颌 部分牙缺失，可见陈旧性拔牙创 辅助检查：
血常规：WBC16.02×10^9/L，NE%79.8%，HGB132g/L，
PLT290×10^9/L
头颅CT检查回报右侧基底节区腔隙性脑梗死，轻度皮 层下动脉硬化性脑病
诊断：右上颌骨根尖病变 治疗：
右眶上神经、右眶下神经、右上齿槽神经阻滞 头孢呋辛钠1.5g ivgttBid 甲硝唑葡萄糖注射液250ml ivgttQd 出院后自服抗生素1周（具体不详）
两肺多发大小不等结节,见供养血管征, 较大结节内可见空 洞, 部分结节周围见“晕轮征”, 两下肺见多发斑片状毛 玻璃样病灶。
肺转移瘤
韦格肉芽肿
免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或重度化疗、 器官移植后应用免疫抑制剂，大剂量类固醇，中性 粒细胞功能受抑制。 临床表现:发热，支气管炎，胸膜性胸痛( 因侵犯血 管形成小的肺梗死所致) 和咯血（IPA 侵犯肺血管 的典型征象，后者具有提示诊断价值）。 死亡率较高。
已婚，配偶健在；育1子3女，子女体健
无特殊遗传病家族史
T37.9℃，P 96 次/分，R 21次/分，BP 100/65 mmHg
全身浅表淋巴结未触及肿大 唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿 双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻
及湿啰音，无胸膜摩擦音 心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音 腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿
CAP、HAP指南(59页)
如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或2448小时后复查胸片
哪些征象提示严重CAP？
病情严重程度评价
• CURB-65评分系统 • PSI评分系统
CURB-65 评分系统
Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN>7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( >30次/分) Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) Age ( > 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU
CAP危险分层评分（PSI） Pneumonia severity index
病例特点
评分 年 (女性减10分) 30 20 10 20 15 10 20 10 10 10 30
年龄
肿瘤 肝病 CHF, CVD, Renal diseases R30/min, sBP<90 mmHg，意识障碍 T<35°C or 40°C P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30% 胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2 Ph<7.30
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺患者
北京：601例CAP的病原体分析
病原体
单一感染 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 混合感染 4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆 菌+大肠杆菌) 3种病原体 2种病原体
哪些征象提示严重CAP？
病情严重程度评价
• CURB-65评分系统 • PSI评分系统
CURB-65 评分系统
Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN>7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( >30次/分) Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) Age ( > 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU
CAP危险分层评分（PSI） Pneumonia severity index
病例特点
评分 年 (女性减10分) 30 20 10 20 15 10 20 10 10 10 30
年龄
肿瘤 肝病 CHF, CVD, Renal diseases R30/min, sBP<90 mmHg，意识障碍 T<35°C or 40°C P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30% 胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2 Ph<7.30
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺患者
北京：601例CAP的病原体分析
病原体
单一感染 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 混合感染 4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆 菌+大肠杆菌) 3种病原体 2种病原体
呼吸病例分析ppt课件
•
2.进一步检查
• • • • •
痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 血培养+药敏。 血气分析。 电解质、肝肾功能检查。 复查胸片。
3.治疗原则
• 抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 • 控制感染。 • 应用糖皮质激素。
情景一
• 梁先生，52岁，近2月来咳嗽、咳痰，午后低热，伴面颊潮红，疲乏 无力，夜间盗汗。拟诊为肺结核。 • 评估发现梁先生，农民，小学文化。咳嗽夜间较重，有时影响睡眠， 痰液量不多，偶带血丝，易咳出。近2月来一直在当地卫生所按“感 冒”治疗，用药情况不详。既往身体健康。有吸烟史，平均20支／日， 已30余年，至今未戒烟。近2年来几乎天天去邻居家打麻将。食欲减 退，较前消瘦。排便与排尿正常。活动后胸闷，易疲劳，生活能完全 自理。外向型性格，常常固执己见。父亲于20年前因“慢性肺病”去 世，现与75岁母亲、妻子和儿子一起生活，两个女儿均是护士，已出 嫁。查体：午后体温37.8℃，脉搏90次／分，呼吸20次／分，身高 165cm，体重55kg。痰涂片阳性，胸部 X线检查发现右上肺野有一直 径3 cm的空洞，洞壁较厚，外周有浸润病灶。梁先生听说确诊为继发 型肺结核（空洞性），具有传染性，心情非常紧张，表示愿意住院治 疗，希望尽快治愈。
• 问题1总结本病例临床特点？ • 问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并 发症有哪些？ • 问题3该疾病应与哪些疾病相鉴别？ • 问题4不典型表现与易误诊的原因是什么？ • 问题5该患者应如何进行治疗？ • 问题6如何防止复发？
• 问题1总结本病例临床特点？ • 解说本病例临床特点： • ①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、 汽油、煤烟等，有明显诱因。 • ②春秋季节发作。 • ③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 • ④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮 鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 • ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增 多。 • ⑥峰流速为正常预计值的62%。 • ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。
心内科呼吸科病例分析评分
编号：001病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
评分要点：(总分30分)一、诊断及诊断依据(10分)(一)诊断 5分冠心病 1分急性前壁心肌梗死 1分室性期前收缩 1分心界不大 1分心功能Ⅰ级 1分(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 2分2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分二、鉴别诊断(10分)1.夹层动脉瘤 4分2.心绞痛 3分3.急性心包炎 3分处理意见 (10分)三、进一步检查 (5分)1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分2.化验心肌酶谱 1分3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分4.化验血脂、血糖、肾功 1分5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 1分四、治疗原则(5分)1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2分2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 1分4.有条件和必要时行介入治疗 1分编号：002病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
呼吸科病例分析
24小时评估患者病情加重考 虑原因：
一、诊断是否明确，可能出现其他非感染 性疾病，如闭塞性细支气管炎伴机化性肺 炎，血管炎等疾病。 二、病原体诊断是否正确，病原体是否可 能为病毒衣原体、支原体、不典型病原体 。 三、抗生素是否未覆盖病原体?真菌？结 核引起的干酪样肺炎？军团菌？产ESBL 肺克？泛耐药鲍曼？多重耐药铜绿？ 四、有无其他并发症，如肺炎旁积液，脓 胸等。
呼吸内科病案分析
平湖市中医院呼吸内科
患者基本情况
姓名 王×× 年龄 81 职业 退休工人 性别 女 地址 浙江平湖华丰小区 入院时间 2014-1-5 18时6分
患者病情介绍
主诉：咳嗽咳痰伴发热3天 病史概要：3天前受凉后畏寒发热，咳嗽咳痰，色白质粘。今 日晨感咳嗽咳痰加剧，伴胸闷气急，无胸痛心悸，无腹痛 腹泻，无咽痛鼻塞，无夜间盗汗，无午后低热，既往体健 。无高血压糖尿病等慢性病史。 体格检查：T:38.3℃P:80次/分R：20次/分Bp：130/ 88mmhg 神清，精神软.口唇无发绀，浅表淋巴结不肿大，左下肺可 闻及湿性啰音，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力正常。 辅助检查：血常规示WBC9.48×10^9/L,N64.44%血气分析 ph7.48 PCO2 31mm/HgPO2 58mm/Hg BE-0.4mmol/L,痰涂片未找到抗酸杆菌，胸部CT：左肺下 叶炎证，伴右肺中叶小结节影。I:\1-5肺窗I:\1-5纵膈窗 入院后诊断：社区获得性肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭
患者最后诊断
2014-1-8 我市专家组会诊为重症肺炎(不 明原因肺炎）、 ARDS ，给予H7N9核酸 检测，9日嘉兴市疾控中心检测H7N9核酸 阳性明确诊断疑似禽流感，转市一院ICU 隔离治疗。 6日傍晚追问病史，患者一周前有购买和 进食鸡肉史，未曾亲自斩杀活禽。
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出院时情况：一般情况可，晨起咳1-2口白色 泡沫样痰，无咯血、胸痛、呼吸困难。左下 肺湿啰音基本消失。
住院期间抗生素使用情况
对该患者诊治的几个小思考
1该患者是医疗护理相关性肺炎（HCAP）吗？ 如何界定HCAP？其特点和诊治方案更倾向 于HAP还是CAP？经验性治疗是否需要常规 覆盖耐药菌？
辅助检查（续）
7-16抗菌治疗2天后复查血常规：WBC 8.47×109/L，N% 76.9%；
7-16血降钙素原：0.44 ng/ml 7-14血培养：（-）；
上 次 胸 片 （ 月
日 ）
6 29
CT
肺
平 扫 （ 月 日 ）
7 14
诊治经过
入院诊断考虑为：1 社区获得性肺炎； 2 冠心病 稳定性心绞痛；3 低钾血症。
更改治疗方案后的病情评估
体温：6小时内降至37℃以下，此后未 再超过37℃；
呼吸频率：21次/分； 心率：82次/分； 血压：110/70 mmHg； 动脉血氧饱和度：95%以上；
更改抗生素后各项检查结果
7-18、7-21、7-27反复痰细菌、真菌、结核 涂片及痰细菌、真菌培养，结果均为阴性。
8天前患者夜间睡眠受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰， 痰不易咳出，每日约有30ml，以夜间为著。在家自 服“希舒美”0.5g每日1次，服药3天后咳嗽咳痰症 状无明显好转。1天前出现畏寒发热，最高体温达 39.8℃，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无 寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发 性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大 小便正常，近半月体重下降4公斤。
实验室检查
7-14血常规：WBC 10.25×109/L，N% 76.9%； 7-15血生化：BUN6.3mmol/L，K+3.1mmol/L，
CK 219.7 u/L，LDH正常 7-14、7-15痰涂片：2次（未用抗生素前及用过1
次抗生素后）均未检出异常菌群、真菌及抗酸杆 菌； 7-14、7-15痰培养：细菌（-），真菌（-）； 7-15清洁中段尿培养：（-）；
G-杆菌优势生长，痰细菌培养和真菌培养阴性。
7-16 G试验：弱阳性（GM试验因无试剂未做）。 7-17风湿病自身抗体全套：阴性。 动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。
诊治方案的调整
根据痰涂片结果考虑为G-杆菌肺炎。
住院第5天（7-17）将抗生素用药调整
为美罗培南（美平）1.0 q8h。
予以静脉抗感染（头孢哌酮/他唑巴坦 2.0 q8h，联合阿奇霉素0.5 qd）及
对症支持治疗。
治疗结果
好消息
血压稳定 呼吸频率未超过24次/分 SpO2维持在90%以上 痰量减少 双肺湿啰音较前略有减少
精神、食欲、一般状况好 转
坏消息
每日最高体温仍 持续在39℃以上！
体温单
性有多大？
问题3：检查问题
除必不可少的体格检查之外，下一步还 需要做哪些检查？
我们的思路
1 未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药 菌株？
2 住院后并发院内获得性感染/肺炎？ 3 非感染性因素：结缔组织病？药物热？
肺栓塞？
对此的针对性检查
7-16至7-18雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗 酸杆菌及培养，结果： 7-17痰涂片两次均为
抗生素选择不当：病原菌对其不够敏感
肺炎旁胸腔积液/脓胸
院内二重感染
院内获得性肺炎
院内获得性的肺外二重感染
非感染性疾病
肺炎的并发症（如：闭塞性细支气管炎-机化性肺炎）
7-27复查血降钙素原<0.06 ng/ml。 7-28复查肺CT示感染灶较前明显吸收。
复查肺CT（7-28）
复查肺CT（7-28）
复查肺7-17应用美罗培南+阿奇霉素后，至728日已持续11天无发热。复查降钙素原及肺 CT明显好转，于7-28出院。
入院（10时） 7月13日 7月14日 7月15日 7月16日
（白色箭头代表：静脉使用非甾体类抗炎药）
72h体温不退：
病人家属有意见
怎么办？
问题1：下一步治疗策略
1 可以用NSAIDs或激素退热吗？ 2 是否需要加用或更换抗生素？
问题2：诊断问题
1 发热不退的原因：该患者是肺炎吗？ 2 如果是肺炎该归入哪一类？ 3 该患者系耐药菌或/和真菌感染的可能
既往史
冠心病、高脂血症病史17年：1992年于安医附院确诊
“稳定型心绞痛”及“高脂血症”。长期口服“欣康”及 “丹参滴丸”。
右肺门血管瘤15年：1994年省立医院确诊，其后多次
胸片及CT检查无明显变化。
近期住院史：患者于2009年6月22日因“咳嗽、咳痰20
天”在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片/培养未检出病 原体），经输注头孢替安（2.0 q12h）治疗10天，咳嗽咳 痰症状缓解，于11天前（7月2日）出院。
入院体检
T 39.1℃，P 112次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。
神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮 疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双 侧扁桃体Ⅰ。肿大，气管居中，胸廓运动度对称， 双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿性 啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及， 双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、 趾，脑膜刺激征及病理征未引出。
2 对经验治疗无反应时，肺炎该如何处置？
教训和体会.1
在初始经验性治疗无效时，应 参照指南和文献所列，结合自身经 验，多方积极查找原因。
“肺炎”对初始治疗无反应的原因
治疗早期（治疗持续72 h以内） ：正常反应
延迟的无反应（治疗持续72h以后）：
耐药微生物感染
所选用抗生素的抗菌谱未覆盖病原菌
病例分析
合肥市第一人民医院呼吸内科
2009.08.17
提要
本病例分析主要通过一个住院肺炎病例的诊 治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对社 区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，特 别重点回顾了无反应性肺炎的分析思路。
病史特点
患者，女，77岁，以“咳嗽咳痰8天，发热1天”， 于7月13日入院。
住院期间抗生素使用情况
对该患者诊治的几个小思考
1该患者是医疗护理相关性肺炎（HCAP）吗？ 如何界定HCAP？其特点和诊治方案更倾向 于HAP还是CAP？经验性治疗是否需要常规 覆盖耐药菌？
辅助检查（续）
7-16抗菌治疗2天后复查血常规：WBC 8.47×109/L，N% 76.9%；
7-16血降钙素原：0.44 ng/ml 7-14血培养：（-）；
上 次 胸 片 （ 月
日 ）
6 29
CT
肺
平 扫 （ 月 日 ）
7 14
诊治经过
入院诊断考虑为：1 社区获得性肺炎； 2 冠心病 稳定性心绞痛；3 低钾血症。
更改治疗方案后的病情评估
体温：6小时内降至37℃以下，此后未 再超过37℃；
呼吸频率：21次/分； 心率：82次/分； 血压：110/70 mmHg； 动脉血氧饱和度：95%以上；
更改抗生素后各项检查结果
7-18、7-21、7-27反复痰细菌、真菌、结核 涂片及痰细菌、真菌培养，结果均为阴性。
8天前患者夜间睡眠受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰， 痰不易咳出，每日约有30ml，以夜间为著。在家自 服“希舒美”0.5g每日1次，服药3天后咳嗽咳痰症 状无明显好转。1天前出现畏寒发热，最高体温达 39.8℃，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无 寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发 性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大 小便正常，近半月体重下降4公斤。
实验室检查
7-14血常规：WBC 10.25×109/L，N% 76.9%； 7-15血生化：BUN6.3mmol/L，K+3.1mmol/L，
CK 219.7 u/L，LDH正常 7-14、7-15痰涂片：2次（未用抗生素前及用过1
次抗生素后）均未检出异常菌群、真菌及抗酸杆 菌； 7-14、7-15痰培养：细菌（-），真菌（-）； 7-15清洁中段尿培养：（-）；
G-杆菌优势生长，痰细菌培养和真菌培养阴性。
7-16 G试验：弱阳性（GM试验因无试剂未做）。 7-17风湿病自身抗体全套：阴性。 动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。
诊治方案的调整
根据痰涂片结果考虑为G-杆菌肺炎。
住院第5天（7-17）将抗生素用药调整
为美罗培南（美平）1.0 q8h。
予以静脉抗感染（头孢哌酮/他唑巴坦 2.0 q8h，联合阿奇霉素0.5 qd）及
对症支持治疗。
治疗结果
好消息
血压稳定 呼吸频率未超过24次/分 SpO2维持在90%以上 痰量减少 双肺湿啰音较前略有减少
精神、食欲、一般状况好 转
坏消息
每日最高体温仍 持续在39℃以上！
体温单
性有多大？
问题3：检查问题
除必不可少的体格检查之外，下一步还 需要做哪些检查？
我们的思路
1 未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药 菌株？
2 住院后并发院内获得性感染/肺炎？ 3 非感染性因素：结缔组织病？药物热？
肺栓塞？
对此的针对性检查
7-16至7-18雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗 酸杆菌及培养，结果： 7-17痰涂片两次均为
抗生素选择不当：病原菌对其不够敏感
肺炎旁胸腔积液/脓胸
院内二重感染
院内获得性肺炎
院内获得性的肺外二重感染
非感染性疾病
肺炎的并发症（如：闭塞性细支气管炎-机化性肺炎）
7-27复查血降钙素原<0.06 ng/ml。 7-28复查肺CT示感染灶较前明显吸收。
复查肺CT（7-28）
复查肺CT（7-28）
复查肺7-17应用美罗培南+阿奇霉素后，至728日已持续11天无发热。复查降钙素原及肺 CT明显好转，于7-28出院。
入院（10时） 7月13日 7月14日 7月15日 7月16日
（白色箭头代表：静脉使用非甾体类抗炎药）
72h体温不退：
病人家属有意见
怎么办？
问题1：下一步治疗策略
1 可以用NSAIDs或激素退热吗？ 2 是否需要加用或更换抗生素？
问题2：诊断问题
1 发热不退的原因：该患者是肺炎吗？ 2 如果是肺炎该归入哪一类？ 3 该患者系耐药菌或/和真菌感染的可能
既往史
冠心病、高脂血症病史17年：1992年于安医附院确诊
“稳定型心绞痛”及“高脂血症”。长期口服“欣康”及 “丹参滴丸”。
右肺门血管瘤15年：1994年省立医院确诊，其后多次
胸片及CT检查无明显变化。
近期住院史：患者于2009年6月22日因“咳嗽、咳痰20
天”在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片/培养未检出病 原体），经输注头孢替安（2.0 q12h）治疗10天，咳嗽咳 痰症状缓解，于11天前（7月2日）出院。
入院体检
T 39.1℃，P 112次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。
神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮 疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双 侧扁桃体Ⅰ。肿大，气管居中，胸廓运动度对称， 双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿性 啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及， 双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、 趾，脑膜刺激征及病理征未引出。
2 对经验治疗无反应时，肺炎该如何处置？
教训和体会.1
在初始经验性治疗无效时，应 参照指南和文献所列，结合自身经 验，多方积极查找原因。
“肺炎”对初始治疗无反应的原因
治疗早期（治疗持续72 h以内） ：正常反应
延迟的无反应（治疗持续72h以后）：
耐药微生物感染
所选用抗生素的抗菌谱未覆盖病原菌
病例分析
合肥市第一人民医院呼吸内科
2009.08.17
提要
本病例分析主要通过一个住院肺炎病例的诊 治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对社 区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，特 别重点回顾了无反应性肺炎的分析思路。
病史特点
患者，女，77岁，以“咳嗽咳痰8天，发热1天”， 于7月13日入院。