全科医学案例

全科医学案例

案例1

王某，女，60岁，高血压病史6年，一直服用心痛定（5mg/次、2次/日）控制血压，半月来头痛、头晕、乏力、视力模糊，自行将心痛定次数增加为每日3次，仍不见好转，来社区卫生服务中心就诊。现血压150/95mmHg（服药后）；查眼底显示视网膜动脉变细；血脂略高；血糖正常。无高血压家族史，经主管医师诊断为高血压，控制血压失败的主要原因为降压方案不合理，应加用小剂量利尿剂，并配合非药物疗法进行综合治疗和护理，收入居家护理中心。

患者现已退休在家，平日喜欢高盐、高脂饮食，近日睡眠不规律、烦躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，日常生活能力正常，喜欢看电视、打麻将等娱乐活动，无宗教信仰。老伴杨先生，身体健康，他们住在一处普通居民小区，两居室有单独的洗手间及浴室，小区环境好。两位老人初中文化，对高血压的认识不足，误以为可以自行调整服药量控制血压；由于此次的病情加重，使病人及家属对居家护理的期望较高，希望能得到医务人员的帮助。他们有一个35岁的女儿，已结婚生子，独立居住，节假日回家看望老人，家庭关系融洽。经济状况和家庭支持系统良好。

女儿58岁，是小学教师，去年退休。父亲79岁，瘫痪卧床1年多，生活不能自理，目前在家中由女儿护理。护理者（女儿）出现腰痛、肩痛和头痛。从家庭访视的现场观察中发现：尽管病人（父亲）下肢有部分活动能力，但在移动时，其女儿为了不让父亲多用力，把全部的重力压在自己身上。同时也发现其父亲依赖性很强，不主动做力所能及的事，把所有的事情都留给女儿去做。此外，病人的床太低，导致护理者护理时弯腰过度。通过访谈得知女婿是某公司的经理，每天工作很忙，晚上回来很晚，几乎不能帮助妻子照顾岳父。护理者有一个儿子在外地工作。护理者不愿意拖累他，不让自己的孩子放弃工作或请假回来护理外公。护理者认为护理工作实在太辛苦了，感到生活暗淡、烦躁和苦恼，自己有些承受不了。但由于责任心和亲情的关系，依然每天坚持护理父亲。

寻找援助对象的经过：在儿童健康检查时，小李家5个月的儿子对声音反应迟钝，在医院做了进一步的检查，目前正在等待检查结果。小李抱着孩子来到社区卫生站，向医生咨询孩子耳朵会不会聋，医生看到她除担心外，还很忧愁，于是决定进行家访。在家庭访视时，了解到在儿子出生不久，小李就随丈夫调转工作来到现在的社区。小李的丈夫是计算机软件公司的职员，小李所在社区缺乏有婴幼儿的家庭，由于新搬到此地，邻居不熟，也没有朋友，她打算在孩子1周岁后再上班。目前在家里照顾儿子，社区医生看到小李不和孩子说话，也不抱孩子，只是自己呆呆地坐在那里，好像很疲劳。

事情的经过：孩子的检查结果“正常”。医生指示“请尽量增加和孩子接触的机会”，但小李不知道该如何做。目前丈夫正为公司开发一个软件，每天加班到很晚回家。在家时，也只是休息，看电视，对孩子的照顾较少。

家庭生活史：小李姐妹两人，她是妹妹。小李大学毕业后在银行工作，经朋友介绍和丈夫相识、结婚。小李性格内向，不善于和人交往，自己的父母在外地。丈夫是兄弟3人中最小的，大学毕业后，在当地一家计算机公司就职，最近因公司调转工作，从A市调到B市。他工作认真，热情，受到领导的重视和好评。

案例4：李小姐一身时髦的名牌衣着和面部精致的化妆，都掩饰不住她眉宇间透露出来的疲惫与憔悴。她夜间长期失眠，早上没有动力起床，大量掉头发，对烟酒依赖加重，经常出现一时间记不起同事姓名的情况。李小姐是一位典型的高级白领，毕业于国内名牌大学，受过良好的高等教育，凭着优秀的外语水平，受雇于一家跨国公司。她常抱怨“感觉很累！件件事都累，每天下来疲惫不堪，逐渐对一切都失去了兴趣。我的世界很灰，有时候甚至想到死，一了百了。”一向信心十足的她，甚至对自己工作能力产生了怀疑。更让她感到无奈的是，她感到心理上非常孤独。“明年我就30岁了，想起事业无进展，爱情没有着落，年龄逐年增大，新人又层出不穷，我就一阵阵恐慌。”

案例5

病例介绍：

拉尔夫，男，45岁，白种人，离婚，律师；

主诉：

烧心；

现病史：

过去6周，拉尔夫先生反复出现上腹部烧灼感，进食后加重，特别是进食辛辣、酸性食物后明显。服抗酸药和牛奶可以减轻。无恶心、呕吐、便秘、腹泻。偶有与烧心不同的上腹痛。类似情况过去也曾发生过几次，特别是在10年前离婚时明显。

既往病史：病人10余岁时有肝炎和股骨骨折史。

社会史：病人离婚后独自与两只狗一起生活。他是律师所的合伙人，擅长研究劳动关系法。

个人史：每日吸烟1盒，每晚饮1~2杯伏特加酒，每天喝6~8杯咖啡，从不用镇静药。

家族史：父亲66岁死于大肠癌。母亲78岁做过手术。姐姐47岁患克隆病（节段性回肠炎）

系统回顾：有长期反复发作性头疼和下背痛的病史。

生命体征：血压18.4/12kpa（138/90mmHg），脉搏：70次/min，呼吸：18次/min。

体格检查：身高180cm，体重84kg，病人紧张、焦虑。胸部叩诊呈清音，窦性心律，无杂音，舟状腹，上腹部轻压痛，无包块，存在肠鸣

音。直肠、前列腺正常，直肠内无包块，大便潜血试验阳性。

1.关于既往病史，你还需了解什么？为什么？

2.病人可能试图告诉你的是什么？

3.为进一步了解当前他生活中存在的重要问题，你可能还会问什

么问题？

4.如果可能的话，还应该做哪些辅助检查？

5.现在你有什么特殊的诊断计划？

6.此时你的诊断是什么？你如何向病人解释？

7.请说明这个疾患对拉尔夫先生可能意味着什么？目前他最担

心的是什么？

8.病人询问大便潜血阳性意味着什么？

9.饮酒、吸烟对当前的疾病可能有什么影响？

10.在进一步检查结果出来之前，你对拉尔夫先生的饮食、生

活方式和用药方面有什么样的治疗建议？

11.有必要会诊吗？在什么情况下可能需要会诊或转诊？

12.病人痊愈出院后应该注意些什么？