全科医学病例

健康档案
填表说明
生活方式情况：是否吸烟、饮酒是指近一个月内的情况。 饮食习惯填写“合理、基本合理、不合理”，“合理” 指热量摄入合适，各种营养素搭配合理。“不合理” 指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二 者之间。 遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改 善生活方式。填写内容有“完全按照医生建议，大部 分按照医生建议，小部分按照医壁建议，拒绝按照医 生建议”。 用药情况：药物名称要写目前正在服用药物的名称，用 法写医生的医嘱用法。 管理效果：不良生活方式改善情况是指患者目前不良生 活方式的类型和状态。 下次年检目标：不良生活方式改善目标是指针对患者目 前不良生活方式的改善目标。
现病史 于4个月前开始自觉口渴、多饮，每 日饮水量达2暖瓶(约4000ml)。多尿，每日10 余次，每次尿量均较多。不伴尿急、尿痛及血 尿，昼夜尿量无明显差别。没有明显多食，日 进主食约350～400g，也无饥饿感。当时未介 意。近1个月来上述症状明显加重，并出现严 重乏力，体重下降(较前减轻5kg)，故前来就 诊。
运动治疗
运动项目： 1.能达到治疗目标 2.有实施的可行性 运动时机：
早餐或晚餐后60～90分钟
运动治疗
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有氧运动概念
有氧锻炼也叫有氧代谢运动，是指人 体在氧气充分供应的情况下进行的体 育锻炼。也就是在运动过程中，人体 吸入的氧气与需求相等，达到生理上 的平衡状态。它的特点是强度较低， 有节奏，持续时间较长。 有氧运动的几项指标：A .在有氧环境 下进行的； B. 没有达到上气不接下 气的程度；C. 持续每周3～5次；D.每 次20分钟以上；E.强度在最大心率 220～年龄）的60％～80％之间的运动。
社区处理
干预计划： 原则 达成共识 协商制订 双方共同负有责任 措施 确定可达目标 切实可行的措施、强调自我保健、考虑成 本/效益 定期评估、长期观察
社区处理
健康指导： 提高遵医行为 生活行为方式的改变 心理调试 疾病知识 预防保健知识
王××，男性，59岁，1999.6.18.入院。 主 诉 口渴、多饮、多尿4个月，乏力1个月。
不良嗜好： 抽烟，每日1包，已抽烟30多年。 饮食较咸。 喜欢静坐，较少运动。
医疗费用： 社保报销80％，自费20％。
补充询问病史： 否认高血压、冠心病及其他慢性疾病病史， 否认传染病病史。 无药物或食物过敏史。 出生于本地，中专文化。 结婚33年，育有一子一女，子女身体健康。 其父母无糖尿病、高血压病史 询问有无深大呼吸、有无恶性呕吐、有无意 识障碍、有无心慌等。
问题6 若该患者已收入院，根据目前已明确 的病情，如何下长期医嘱?
糖尿病的现代治疗有糖尿病教育、饮 食疗法、运动疗法、药物治疗、监测。 除降糖治疗外，还应注意减肥、降脂、 降压、降糖、抗过氧化清除自由基等。
问题6 若该患者已收入院，根据目前已明确 的病情，如何下长期医嘱? 本患者可参考下述长期医嘱： ①三级护理。 ②糖尿病饮食(饮食处方)。 ③运动疗法(运动处方)。 ④四段尿糖监测。 ⑤早餐前和后、午餐后、晚餐后四次血糖监测。 ⑥二甲双胍0.5g，一日3次口服。 ⑦福辛普利10mg，一日1次口服。 ⑧舒降之20mg，每晚1次口服。 ⑨阿司匹林50mg，一日1次口服。 ⑩多维元素片(金施尔康)1片，一日1次口服。
问题8 根据你目前了解的患者状况，如何开 展社区工作?
建立健康档案。 制定个体化治疗目标。 健康教育 心理指导 有规律进行体育锻炼 适当控制饮食 家庭自我血糖或尿糖监测 药物干预治疗 应对低血糖反应 识别急、慢性并发症 关于复诊或到上级医院检查 随访
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填表说明
症状：在相应症状后的方框内打“√”，没有打“×”， 如有其他症状，请填在“其他”一栏。 体征：填写血压、身高、体重的数值，计算BMI的数值， 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 实验室检查：实验室检查(包括在社区中心外做的)结果 在相应栏内填写。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮 体、尿潜血”阴性填“-”，阳性填“+”。如果血常规、 尿常规中的其他结果阳性，请填入其它一栏中。心电 图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室 检查结果填写在“其他”一栏。 并存的临床情况：在相应疾病后的方框内打“√”，没 有打“×”，如有其他别的疾病，请填在“其他”一栏。
问题2 鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查 及辅助检查?
体格检查：T36.2℃，P89次／分，R20次／ 分，BP150／98mmHg，身高1.7m，体重80kg， 计算体重指数(BMI)为27.7。甲状腺不大， 无血管音。双肾区无叩击痛，双下肢无浮 肿。
问题2 鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查 及辅助检查?
问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助 检查?
OGTT：血糖0’ 7.0mmol／L、30’ 13.2mmol ／L、60’ 13.6mmol／L、120’ 12.1mmol／L、 180’ 10.8mmol／L，可以确诊糖尿病。 OGIRT：胰岛素0’ 38.0mIU／L、30’ 50.2mIU／L、60’ 80.5mIU／L、120’ 100.3mIU／L、180’ 70.5mIU／L，ICA、 IAA及GAD均阴性。
问题7 作为社区医生，你还想知道该患者的 什么信息?
家庭、生活情况 饮食状况 工作情况 个人爱好 不良嗜好 医疗费用 补充询问病史（既往史、过 敏史、个人史、婚姻史、生育 史、家族史等）
家庭情况： 结婚33年，育有一子一女。 妻子56岁，平时夫妻关系尚可。最近一个月，忙于 办理儿子的婚事，由于意见不统一而出现矛盾。 妻子进入更年期后，脾气不好。 与子女的关系融洽 妻子每月退休金1000多元，本人上班，每月工资 2000多元 子女在同一城市居住，夫妻俩住面积80多平方米的 套房
问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助 检查?
结合患者发病年龄较大、肥胖，病情 发展缓慢，症状不典型及有糖尿病家 族史，胰岛素为高分泌且高峰后延型， 几种相关自身抗体均阴性，临床上属2 型糖尿病。
问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助 检查?
测腰围(W)92cm，臀围(H) 95cm，W／H为 0.97，男性肥胖者，W／H>0.95，为中心型肥 胖。 血TG 3.81mmol／L，TCh7.80mmol／L， HDL-C 1.21mmol／L，血清尿酸320.1mmol／L， 存在高脂血症。
家族史
其弟弟3年前确诊为糖尿病，
其他家族成员无类似病史。
体 检
不详
其 他
不详
问题1 从该患者病史分析，主要症状是什么? 初步考虑为哪些疾病? 该患者有饮水愿望的摄水量超过2500ml／ d，表明有多饮。每日排尿10余次，每次尿 量亦增多，提示多尿，而非单纯尿频。
问题1 从该患者病史分析，主要症状是什么? 初步考虑为哪些疾病? 考虑： ①中枢性尿崩症：主要由于血管升压素(抗利尿 激素)缺乏而引起多尿、口渴及多饮。 ②肾性尿崩症：为肾小管对抗利尿激素反应缺陷 或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。 ③糖尿病：尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、 口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。 ④精神性多饮：多发生于高级神经功能紊乱，表 现为大量饮水，继有多尿。
辅助检查：尿常规：糖(＋＋)，酮体、 蛋白及隐血均阴性，尿比重1.025。尿沉 渣镜检WBC2～3个／HP。FBS 6.9mmol／L。 FT3、FT4、TSH均正常。电解质正常
问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种疾病? 在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?
根据口渴、多饮、多尿4个月，乏力、体重下降1个 月的病史，有糖尿病家族史；尿糖(＋＋)，FBS 6.9mmol／L；应首先考虑为不典型糖尿病。 尿比重1.025，可排除尿崩症。 该患者无精神创伤或精神疾病史，尿糖(＋＋)，血 糖升高，故不考虑精神性多饮。 近1个月虽明显无力，但非发作性瘫痪，无手足搐 搦史，血钾正常，可基本排除原发性醛固酮增多症。
问题5 2型糖尿病发病隐袭，在确诊时常常已 发生了一些并发症。关于糖尿病并发症还应 选择哪些辅助检查?
关于大血管并发症，可查脑动脉彩色超声、 心电图或动态心电图、 下肢动脉彩色超声 等。 微血管病变方面应查眼底镜检或眼底荧光 造影，尿白蛋白排泄率，肌电图等。 可照胸部正侧位片及肝胆超声，以排除常 见部位感染及脂肪肝。
运动治疗
概念： 通过运动锻炼对糖尿病能起到治疗 作用，一般是指长期、适量、持续性 的中强度运动，每日或每周数日定时 进行的长期的体育锻炼。
运动治疗
益处：
1.降低血糖 2.降低血脂 3.降低血压 4.增强机体对胰岛素的敏感性 5.改善心、肺功能 6.减轻体重 7.增强体能改善精神状态 8.有利于防治糖尿病并发症
饮食情况： 喜欢吃肥肉。 每日三餐，每日主食350～400g，吃蔬 菜较少。 菜里放食盐、油较多。 偶尔饮酒。
工作情况： 办公室工作，工作量不大。 退休返聘。 因担心随时被叫回家，工作较谨慎， 思想压力较多。 坐公交车上班。
个人爱好： 喜欢静坐看书报、看电视。 喜欢的体育项目是：羽毛球、步行。
问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种疾病? 在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?
由于该病例不典型，为防止误诊， 逐一排除了与主要症状相关性较大 的疾病，最后落实在一种可能性最 大的疾病上，即糖尿病作为初步诊 断。故本例采用了菱形诊断法。
问题4 为进一步明确诊断，还应做哪些辅助 检查? 应做OGTT进一步确诊糖尿病，进行胰岛 素释放曲线及ICA、IAA、GAD检查，以协 助分型及判定胰岛功能。测量腰、臀围， 计算腰臀比例(W／H)区别肥胖类型，肥 胖、特别在伴有血糖升高者检测血脂及 血尿酸，看脂类及嘌呤代谢有否异常。
问题1 从该患者病史分析，主要症状是什么? 初步考虑为哪些疾病? ⑤原发性醛固酮增多症：长期缺钾损伤肾小管， 使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多饮。 ⑥甲亢：大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多 尿，典型者伴多食、消瘦及无力。 ⑦泌尿系感染：患者往往有尿频，但尿量增加不 明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患病 当损伤肾小管功能时，可有尿量增多及多饮。
健康教育
对象：一般人群、糖尿病高危人群、糖尿 病患者。 内容：糖尿病的发生、发展及危害；三级 预防；急、慢性并发症的防治；自我监 测；饮食、运动、药物治疗的原则和方 法。 方法：群体教育法、个体教育法。 快速血糖仪的正确使用
心理指导
运用心理学方法，了解糖尿病人心 理需要，观察心理变化，收集心理信 息，及时解决心理问题，改变病人的 心理状态和行为，解除病人对疾病的 紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪，调 动其主观能动性，树立战胜疾病的信 心。
问题3 根据以上病情，应初步诊断为何种疾病? 在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?
无突眼，无甲状腺肿大及血管鸣，心率不快，FT3、 FT4、TSH均正常，可除外甲亢。 本患者虽尿频，但无尿急、尿痛，尿常规及尿沉渣 镜检除尿糖升高外，其他各项均正常，亦可排除泌尿 系感染。 综上所述，该患者应初步考虑有糖尿病。此外， BMI 27.7，符合肥胖症。血压150／98mmHg，无引起 血压升高疾病，可诊断原发性高血压。
心理指导
心理障碍情况：精神抑郁；脆弱、易激 动；孤独；不安全感；沮丧。 心理治疗方法：宣传教育、解释开导、 建立良好的医患关系、关爱儿童和青 少年。
心理指导
自我心理治疗： 1.明确糖尿病可控制 2.精神放松 3.不要存在错误观念 4.建立新的生活规律 5.加强体育锻炼和自我管理 6.保持情绪稳定 7.克服麻痹思想 8.多彩生活 9.不听信偏方 10.正确看待保健食品 11.“麻烦”是病情的需要
课程要求
重点讨论高血压、冠心病、脑血管病、 糖尿病、慢性阻塞性肺病等社区常见 病的基础知识和防治重点。 包括病因、临床表现、诊断和鉴别诊 断、防治原则、康复手段、心理和社 会环境对疾病的影响。
社区处理
直接服务： 健康档案 药物治疗 三级预防 定期检查等
社区处理
间接服务： 收集个人、家庭健康信息 了解生活和工作状况、经济状况等 了解病人的就诊目的、对自己问题的看法、 希望医生为他做什么等 融洽医患关系 动用家庭资源和社会资源 家庭评估