护士十六项核心制度
护理十六项核心制度
护理十六项核心制度
护理十六项核心制度是指在医疗机构中进行护理工作过程中必须遵守的十六项基本规范和操作流程。以下是这十六项核心制度的内容：
1. 护理安全制度：强调护理过程中的安全问题，保障患者的生命安全和身体健康。
2. 护理质量管理制度：要求护士严格按照医学规范进行工作，提高护理技术水平。
3. 护理伦理规范：要求护士遵守职业道德，尊重患者的人权和自主权。
4. 护理技术规范：明确护理技术的操作要求和工作流程。
5. 护理计划制度：针对每位患者的具体病情，制定个性化的护理计划，确保护理效果和患者满意度。
6. 护理记录制度：要求护士准确、详细地记录患者的护理情况和病情变化。
7. 护理药品使用制度：规定护士在使用药品时必须严格按照医嘱和规定的剂量使用，确保患者用药安全。
8. 感染控制管理制度：规定护士在感染控制方面的职责和操作要求，预防和控制医院内的感染传播。
9. 病例管理制度：明确护士在病例管理方面的职责和工作要求，及时整理和归档患者的医疗病历。
10. 护理信息管理制度：要求护士妥善管理和保护患者的个人
信息，确保信息安全。
11. 护理质控制度：要求护士参与质量控制活动，不断提高护
理质量和服务水平。
12. 护理培训制度：规定护士参加持续教育和培训的要求，提
高专业知识和技能水平。
13. 护理交接班制度：强调护士在交接班时的沟通和信息传递，确保患者的连续护理。
14. 护理监督制度：对护士的工作进行监督和评估，及时纠正
不规范行为。
15. 护理奖惩制度：根据护士的工作表现进行奖励和惩罚，激
励护士提高工作积极性和责任心。
护理十六项核心制度
导。
护理值班、交接班制度
1、病房护士实行24小时连续轮流值班制，必须 严格遵照医院规定的上班时间与护士长安排 的班次进行，不得擅自减少或变更时间。
2、值班人员必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做 到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、关 门轻）。“十不”（不擅自离岗外出、不违 反护士仪表规范、不带私人用物进入公共场 所、不在公共场所吃东西、不接待
一、医嘱查对制度 处理医嘱，转抄服药卡，注射卡
、护理单等时，必须认真和对患者 的床号、姓名、执行医嘱时应注明 时间并签字。医嘱要班班查对，每 天总查对。每周大查对一次，护士 长参加并签名。每次查对后进行登 记，参与查对者签名。 二、执行医嘱及各项处置时要做到“ 三查”“八对”。
三查：操作前、操作中、操作 后查对。
（2）认真执行“十不交接”：衣 着穿戴不整齐不交接；危重患者 抢救时不交接；病人出、入院或 死亡、转科未处理好不交接；床 边处置未做好不交接；皮试结果 观察
未记录不交接，医嘱未处理不交 接；物品数目不清楚不交接；清 洁卫生未处理好不交接；未为下 班工作做好用物准备不交接；各 种记录未完成不交接。
查对制度
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格 是否符合要求、装放方法是否正确 、灭菌器的各种仪表程序控制是否 符合标准要求。
5、灭菌后：查试验包化学指示卡是 否变色、有无湿包、植入器械是否 每次灭菌时进行生物监测。
护士十六项核心制度
护士十六项核心制度
(一) 医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
(二)护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组(Ⅰ级)：由 2-3 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对浮现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由 3-5 人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或者根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部
控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8-10 人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
(三) 建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查医|学教育网整理。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
(四)对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
(五)各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 30 日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
护理十六项核心制度
病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。 ④ 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。 ⑤ 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任
护士重新核对，不能在错误验单标签上修改，应重新填写正确化验 单及标签。 2) 取血查对制度。 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、 输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋 须放入辅上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
③ 摆药后必须经第二人核对，方可执行。 ④ 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，
严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。护士要 经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无 配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操 作指引及药物配伍禁忌表。 ⑤ 发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 ⑥ 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核 对后方可使用。 ⑦ 严格执行床边双人核对制度。
编辑课件
一、查对制度
5.饮食查对制度
① 每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床 前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向 病人宣传治疗膳食的临床意义。
护士十六项核心制度
护士十六项核心制度手术室
目录
1.护理质量管理制度
2.病房管理制度
3.抢救工作制度
4.分级护理制度
5.护理值班、交接班制度
6.查对制度
7.给药制度
8.护理查房制度
9.患者健康教育制度
10.护理安全管理制度
11.护理不良事件报告制度
12.术前患者访视制度
13.护理文件管理制度
14.护患沟通制度
15.输血、输液反应的处理报告制度
16.病房一般消毒隔离制度
护理质量管理制度
一.医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二.护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
护理十六项核心制度
一护理查对制度
二护士交接班制度
三执行医嘱制度
四分级护理制度
五护理文件书写与医疗文件管理制度
六抢救工作制度
七消毒灭菌隔离制度
八护理查房制度
九护理会诊制度
十护理病例讨论制度
十一护理质量管理制度
十二护理安全管理制度
十三护理不良事件报告制度
十四护士注册、执业管理制度
十五护理新业务、新技术准入制度
十六患者健康教育制度
一护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1.处理医嘱前、后应查对。查对后处理医嘱者及查对者均须签全名。
2．护士每天由二人以上对当日医嘱进行查对。每周四护士长总查对一次，转抄重整医嘱后经二人核对后方可执行。
3.临时医嘱执行者要记录时间并签全名。对有疑问的医嘱，须问清楚后方执行。
4.抢救患者时医师下达口头医嘱后，执行护士须复述一遍，无误后方可执行；并保留用过的空药瓶，经两人核对后方可丢弃。
（二）用药、治疗查对制度
1.口服、注射、输液用药前必须严格执行“三查七对”制度（三查：即备药前查、备药中查、备药后查。七对：即对（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。
2．备药前要检查药品的名称、剂量、质量，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，液体有无浑浊、漏液等，如不符合要求或标签不清者，不得使用．
3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。用药后再次核号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，无误后签全名。
4.使用易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，是否做过过敏试验，如有过敏，在体溫单的相应栏内用红钢笔注明过敏药物的名称，并转告医师。
5.使用毒、麻、限、剧药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。
十六项护理核心制度
邹城市中医院
十六项护理核心制度
2017年1月
十六项护理核心制度
一、护理质量管理制度
二、病房管理制度
三、抢救工作制度
四、分级护理制度
五、护理值班、交接班制度
六、查对制度
七、给药制度
八、护理查房制度
九、患者健康教育制度
十、护理会诊制度
十一、病房一般消毒隔离管理制度
十二、护理安全管理制度
十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度
十四、术前患者访视制度
十五、护理文件管理制度
十六、护理病历讨论制度
十六项护理核心制度
一、护理质量管理制度
1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
⑴病区护理质量控制组(1级）：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制,及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
(2）护理部护理质量控制组(Ⅱ级）：由各科护士长组成，护理部主任参加并负责.每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题.每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见,限期整改。
3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部.
护理16项核心制度
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10、低头要有勇气，抬头要有低气。* **5/16/2021 8:25:18 AM
❖
11、人总是珍惜为得到。21.5.16**May-2116- May-21
❖
12、人乱于心，不宽余请。***Sunday, May 16, 2021
❖
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。21.5.1621.5.16** May 16, 2021
❖ 3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。 在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。
❖ 4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态， 保证各项治疗、护理准确、及时地完成。
5、严格执行“十不交十不接”：衣帽穿戴不整不交 不接；危重患者抢救时不交不接；患者出、入院 或转科、死亡未处理好不交不接；皮试结果未观 察、未记录不交不接；医嘱未处理完不交不接； 床边处置未做好不交不接；物品、麻醉药品数目 不清时不交不接；清洁卫生未处理好不交不接； 未为下一班工作做好准备不交不接；护理记录未 写完不交不接。
六、查对制度
❖ （一）医嘱查对制度 ❖ （二）输血查对制度 ❖ （三）服药、注射、输液查对制度 ❖ （四）手术查对制度 ❖ （五）饮食查对制度
（一）医嘱查对制度
❖ 1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时， 必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注 明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每 次查对后进行登记，参与查对者签名。
十六项护理核心制度
十六项护理核心制度The document was prepared on January 2, 2021
邹城市中医院
十六项护理核心制度
2017年1月
十六项护理核心制度
一、护理质量管理制度
二、病房管理制度
三、抢救工作制度
四、分级护理制度
五、护理值班、交接班制度
六、查对制度
七、给药制度
八、护理查房制度
九、患者健康教育制度
十、护理会诊制度
十一、病房一般消毒隔离管理制度
十二、护理安全管理制度
十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度
十四、术前患者访视制度
十五、护理文件管理制度
十六、护理病历讨论制度
十六项护理核心制度
一、护理质量管理制度
1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理.
2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理.
⑴病区护理质量控制组1级：由2—4人组成,病区护士长参加并负责.按照质量标准对护理质量实施全面控制,及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施.检查有登记、记录并及时反馈.每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析,制定切实可行的措施并落实.
2护理部护理质量控制组Ⅱ级：由各科护士长组成,护理部主任参加并负责.每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究、分析、解决检查中发现的问题.每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改.
护士十六项核心制度
护士十六项核心制度
手术室
目录
1.护理质量管理制度
2.病房管理制度
3.抢救工作制度
4.分级护理制度
5.护理值班、交接班制度
6.查对制度
7.给药制度
8.护理查房制度
9.患者健康教育制度
10.护理平安管理制度
11.护理不良事件报告制度
12.术前患者访视制度
13.护理文件管理制度
14.护患沟通制度
15.输血、输液反响的处理报告制度
16.病房一般消毒隔离制度
护理质量管理制度
一.医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二.护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组〔Ⅰ级〕：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与缺乏，对出现的质量缺陷进行分析，制定改良措施。检查有登记、记录并及时反响，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组〔Ⅱ级〕：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有方案地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组〔Ⅲ级〕：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制工程有方案、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问
题。每月在护士长会议上反响检查结果，提出整改意见，限期整改。
护士十六项核心制度
护士十六项核心制度
1. 岗前培训
•所有新进入护士岗位的员工都必须接受岗前培训，以确保熟悉各种护理操作和流程。
•岗前培训内容包括护理技术、安全操作、沟通技巧和职业道德规范等方面的知识。
2. 严格遵守医疗规范
•护士必须严格遵守医疗规范，包括充分了解和遵守相关法律法规、规章制度和操作规程。
•护士要时刻保持医疗纪律，确保自身行为合法合规。
3. 患者隐私保护
•护士必须保护患者的隐私信息，对患者的个人隐私和医疗记录进行严格保密。
•护士必须遵守相关隐私保护法规和规定，不得擅自披露患者的隐私信息。
4. 安全操作
•护士在护理操作中必须遵循安全操作规程，确保患者和自身的安全。
•护士必须使用正确的工具和设备，确保操作过程中的安全性。
5. 感染控制
•护士在工作中必须严格遵守感染控制措施，包括正确佩戴防护装备、洗手消毒等。
•护士要及时报告和处理感染疾病的疑似或确诊病例。
6. 职业道德
•护士要具备高尚的职业道德，维护患者的权益和尊严。
•护士要敬业、爱岗敬业，秉持诚实守信、责任心强的职业态度。
7. 护理记录
•护士在工作中必须认真记录患者的基本信息、护理过程和护理效果等。
•护理记录要准确、完整，便于他人查阅和参考。
8. 护理沟通
•护士要注重与患者、家属和其他医疗人员的沟通交流。
•护士要用简明的语言和亲切的态度与患者沟通，解答他们的疑惑和困惑。
9. 不断学习
•护士要不断学习新知识、新技术，提高自己的护理水平。
•护士要参加相关学术会议和培训课程，不断提升专业素养。
10. 应急处置
•护士要掌握常见急救技能，能够及时应对突发状况。
护士十六项核心制度
护士十六项核心制度 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
十六项核心制度
手术室
目录
1.质量管理制度
2.病房管理制度
3.抢救工作制度
4.分级护理制度
5.护理值班、交接班制度
6.查对制度
7.给药制度
8.护理查房制度
9.患者健康教育制度
10.护理安全管理制度
11.护理不良事件报告制度
12.术前患者访视制度
13.护理文件管理制度
14.护患沟通制度
15.输血、输液反应的处理报告制度
16.病房一般消毒隔离制度
质量管理制度
一.医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二.护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
护士十六项核心制度
护士十六项核心制度
一、职业道德规范和职业操守：
护士应秉持道德操守，恪守职业道德规范，尊重患者权益，确保工作中的诚实、专业和可靠。
二、医疗诊疗制度：
护士应遵循医疗诊疗制度，按照具体的临床操作流程提供患者护理服务，保证医疗工作的高效性和准确性。
三、护理记录制度：
护士应按照规定的标准和格式完成护理记录，确保患者的信息准确、完整和可追踪。
四、预约及排班制度：
护士应按照预约及排班制度合理安排工作和休假，确保医疗服务的连续性和稳定性。
五、护理操作规范：
护士应严格按照护理操作规范进行操作，保证护理操作的安全性和有效性。
六、感染控制制度：
护士应遵循感染控制制度，采取适当的防控措施，确保医疗环境的清洁卫生和患者的安全。
七、医疗器械使用与维护制度：
护士应按照医疗器械使用与维护制度正确使用和维护医疗器械，确保器械的安全和有效性。
八、药品管理制度：
护士应按照药品管理制度正确使用和管理药品，保证药品的安全和有效性。
九、护理质量评估制度：
护士应按照护理质量评估制度进行护理质量的评估和改进工作，提高护理服务的质量和效果。
十、护理教育培训制度：
护士应按照护理教育培训制度参加培训和学习，提升专业知识和技术能力，提高护理服务水平。
十一、安全事件报告制度：
护士应按照安全事件报告制度及时报告和处理安全事件，保障患者的安全和权益。
十二、信息保密制度：
护士应遵守信息保密制度，保护患者和医院的隐私和机密。
十三、紧急情况处置制度：
护士应熟悉紧急情况的处置制度，能够在紧急情况下迅速、有序地进行处理，保证患者的生命安全。
十四、病历书写规范：
护士十六项核心制度
十六项核心制度手术室
目录
1.质量管理制度
2.病房管理制度
3.抢救工作制度
4.分级护理制度
5.护理值班、交接班制度
6.查对制度
7.给药制度
8.护理查房制度
9.患者健康教育制度
10.护理安全管理制度
11.护理不良事件报告制度
12.术前患者访视制度
13.护理文件管理制度
14.护患沟通制度
15.输血、输液反应的处理报告制度
16.病房一般消毒隔离制度
质量管理制度
一.医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理.
二.护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理.
1、病区护理质量控制组Ⅰ级：由2-3人组成,病区护士长参加并负责.按照质量标准对护理质量实施全面控制,及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施.检查有登记、记录并及时反馈,每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组.
2、科护理质量控制组Ⅱ级：由3-5人组成,科护士长参加并负责.每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析,制定
切实可行的措施并落实.
3、护理部护理质量控制组Ⅲ级：由8-10人组成,护理部主任参加并负责.每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究、分析、解决检查中发现的问题.每月在护士长会议上反馈检查结果,提出整改意见,限期整改.
三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管以上人员承担负责
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十六项核心制度手术室目录
1. 质量管理制度
2. 病房管理制度
3. 抢救工作制度
4. 分级护理制度
5. 护理值班、交接班制度
6. 查对制度
7. 给药制度
8. 护理查房制度
9. 患者健康教育制度
10. 护理安全管理制度
11. 护理不良事件报告制度
12. 术前患者访视制度
13. 护理文件管理制度
14. 护患沟通制度
15. 输血、输液反应的处理报告制度
16. 病房一般消毒隔离制度
质量管理制度
一.医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二.护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（I级）：由2-3人组成，病区护士长
参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（H级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组（川级）：由8-10人组成，护理部主
任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三. 建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管以上人员承担负责全院护理文书质量检查医| 学教育网整理。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
四.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
五.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30 日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报
七.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
病房管理制度
一. 在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
二. 严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、
医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
三.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
四.统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
五.工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
六. 患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
七. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
八.定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
九.病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
十. 注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。
十一. 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
抢救工作制度
一. 定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
二. 抢救时做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
三. 每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
四. 参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
五. 严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
六. 严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后
6 小时内据实补记，并加以说明。
七. 抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
八. 认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
特级护理：
. 使用对象：
1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2. 重症监护患者；
3. 各种复杂或者大手术后的患者；
4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；
5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT，并需要严密监护生命体征的患者；
7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
二. 护理要点：
1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3. 根据医嘱，准确测量出入量；
4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5. 保持患者的舒适和功能体位；
6. 实施床旁交接班
一级护理：