(最新)附件B 特种设备作业人员资格申请表-2019版
特种设备作业人员资格复审申请表等
年
月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容 负责。
申请人（签字）：
年
月
日
申请人姓名 证书编号
有效期
《特种设备安全管理和作业人员证》 遗失(损毁)补发申请表
联系电话
（近期 2 寸
作业项目及代码
正面免冠白底
自
年 月 日至 年 月 日
彩色照片）
本人
，身份证号码：
和作业人员证遗失 损毁，特申请补发。
，因特种设备安全管理
遗失 (损毁) 书面声明
相关材料
身份证明（复印件 1 份） 照片（近期 2 寸正面免冠白底彩色照片 2 张）
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：
年
月
日
（近期 2 寸正面 免冠白底彩色照 片）
相 照片（近期 2 寸正面免冠白底彩色照片 2 张） 关 身份证明（复印件 1 份） 资 学历证明（毕业证复印件 1 份） 料 体检报告（1 份，仅限锅炉水处理；叉车；观光车和观光列车司机提供）
用 （申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
人
单
位
意
见
用人单位（加盖公章）：
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
自
我
承
未发生过
诺
发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容 负责。
申请人(签字：
年
月
日
特种设备作业人员资格申请表
姓名 身份证件号 工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
申请作业项目
特种设备作业人员资格申请表
特种设备作业人员资格申请表 姓 名
性 别 （近期2寸正面免冠白底彩色照片） 身份证件号
文化程度 工作单位
工作单位地址
通信地址
邮 编
联系电话 申请作业项目 申请项目代号
工
作
简
历 本人自 年 月至今在 从事 相关工作。
相 关 资 料 □身份证明（复印件1份） □学历证明（毕业证复印件1份） □体检报告（1份，相应考试大纲有要求的） 用 人 单 位 意 见 （申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏） 用人单位（加盖公章）： 年 月 日 本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日。
机电类特种设备作业人员考试申请表
单眼障碍时优眼裸视或矫正视力5.0为合格；
本项合格标准不适用于安装维修与特种设备相关管理。
听力：两耳分别距音叉 50厘米，用听力辨别声源方向
□双耳均能辨别□单耳能辨别□双耳均不能辨别
体检结果：
医生签字:
（县级以上医院公章）
年 月 日
安全教育和培训证明
资格项目代号
理论成绩
实操成绩
状态
考核日期
备 注
申请人（签字）：日期：
学历证明
必须提供与文化程度栏“√”选项一致的毕业证复印件或证明，学历证明应由学校盖章。
健康证明
（应由县级以上医院出具本年度的体检报告或相关健康证明盖章有效）
本人如实申告下列疾病或者情况：
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、突发性晕厥、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、影响肢体活动的神经系统疾病及妨碍申请项目作业的疾病和生理缺陷。□有□无
申请人具有符合大纲要求的所申请资格项目的实际操作技能与工作经历或实习经历。本单位对实习情况的真实性负责。
（公章）
年 月 日
其他情况
【单位申报时必填】
[所办/外办]
[申报单位名称： ]
[单位联系人：][联系电话：]
以下内容由系统与考核管理人员依据考核情况记录，其他人员不得擅自修改，否则作废
考核情况
记录
要求20周岁以上（含20周岁）；考试作业种类、资格项目、日期请依据考核计划填写。
3.考试时间批次已在本表确认，考生应在规定时间领取（打印）准考证，并仔细阅读考试须知（
详见准考证）按时参加考试，未按准考证规定时间考试将按缺考处理，无补考机会。
4.考生凭身份证与准考证参加考试，缺一不可。
特种设备作业人员考试申请表(样表)
用人单位营业执照地址
联系电话
单位联系人电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
申请人填写与所申报的作业项目相关的工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历，并盖单位公章。
（公章）
年月日
相关材料免冠照片（4张）
3、毕业证书（原件及复印件）或者学历证明（1份）
4、其他（县级以上医疗机构出具的体检报告1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表（样表）
申请人
×××
性 别
×
照片
通信地址
用人单位办公通信地址
文化程度
××(与学历证明一致)
邮政编码
用人单位邮政编码
身份证号
与身份证一致
联系电话
本人联系电话
申请考核作业种类
××作业
申请考核作业项目
类别、级别：
用人单位
需与用人单位营业执照一致
单位联系人
用人单位负责人姓名
单位地址
特种设备作业人员考试申请表(一式一份)
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
座机：
手机：
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否
工作简历
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□ 身份证明（复印件，1份）
□ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□ 学历证明（毕业证复印件，1份）
特种设备作业人员资格申请 表
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
学历证明（毕业证复印件1份）
体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
特种设备作业人员申请表(doc 14页)
特种设备作业人员申请表(doc 14页)浙江省特种作业人员培训申请表填报日期：年月日身份证复印件粘贴处所在单位意见培训部门意见（盖章）年月日（盖章）年月日注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；②三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表视力：左右矫正：辨色力：血压：心肺：听力：四肢关节：其他：姓名性别民族贴体检结论：医疗单位盖章：年月日附件3浙江省特种作业人员复审（换证）申请表身份证号电话学历本工种工龄健康状况通讯地址邮政编码工作单位单位类别申请工种操作项目第1次复审时间第2次复审时间证书编号初领证日期是否有违章操作记录是否发生安全事故复训记录培训单位（盖章）年月日所在单位审核意见（盖章）年月日填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：身份证复印件粘贴处本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。
（签名）：年月日证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：□是□否是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日□《特种设备作业人员证》（原件）复审材料□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类特种设备管理* 申请考核作业项目用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日相关材料□身份证（复印件，1份）□1寸正面免冠照片（3张）□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备安全技术规范tsgz6001—2019
特种设备安全技术规范T S GZ6001—2019(总112页)页内文档均可自由编辑，此页仅为封面特种设备作业人员考核规则Examination Rules for Special Equipment Operators国家市场监督管理总局颁布12019年5月27日2目录第一章总则 (1)第二章考试机构 (2)第三章考试与发证 (2)第四章复审 (4)第五章附则 (4)附件A特种设备安全管理和作业人员证(样式) (7)附件B 特种设备作业人员资格申请表 (9)附件C 特种设备作业人员资格复审申请表 (10)附件D 特种设备安全管理人员考试大纲 (11)附件E 锅炉作业人员考试大纲 (17)附件F 压力容器作业人员考试大纲 (30)附件G 气瓶充装人员考试大纲 (43)附件H 电梯作业人员考试大纲 (48)附件J 起重机械作业人员考试大纲 (58)附件K 客运索道作业人员考试大》 (69)附件L 大型游乐设施作业/尻考试大纲 (78)附件M 场(厂)内专用机爻车瓶作业人员考试大纲 (87)附件N 安全阀校验人员，;试大纲 (102)相关规章和规范历次制(修)订情况 (108)3特种设备作业人员考核规则第一章总则第一条为了规范特种设备作业人员考核工作，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备作业人员监督管理办法》，制定本规则。
第二条本规则适用于国家市场监督管理总局制定发布的《特种设备作业人员资格认定分类与项目》范围内特种设备作业人员（含安全管理人刀八格的考核工作。
特种设备焊接作业人员的资格考核工作应当同时满足相关女二疚术规范的要求。
第三条特种设备作业人员应当按照本规则的要求，取得《特种设备安全管理和作业人员证》（样式见附件A）后，方可从事相应第四条特种设备作业人员考核发证工作由且版典二地方市场监督管理部门分级负责。
具体发证机关及发证项目由省级市场K莒甘理部门确定并公布。
特种设备作业人员考核申请表样表
特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________。
特种设备作业人员资格申请表tsgz6001—2019版
特种设施作业人员资格申请表tsgz6001—2019版 1 / 1
特种设施作业人员资格申请表
姓 名 性 别
身份证件号 文化程度
(照片)
工作单位
工作单位地点
通讯地点
邮 编 联系电话 申请作业项目 申请项目代号 工
作
简
历
相
□身份证明 ( 复印件 1 份) 关
□学历证明 ( 毕业证复印件 1 份) 资
料 □体检报告 (1 份，相应查核纲领有要求的 )
用
( 申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏)
人
单
位
意
见
用人单位 ( 加盖公章 ) ： 年 月 日
自己声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真切、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（署名） ： 年 月 日。
特种设备作业人员取证申请表
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
（照片）
通信地址
市县（区）
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）
特种设备作业人员证申请表
时间
内容
学时
考核结果
培训单位证明意见
1、用人单位培训情况
（用人单位公章）
年月日
或：提供培训证明复印件
2、参加其他单位培训情况
（培训单位公章）
年月日
或：提供培训证书、证明复印件
3、参加其他单位培训情况
（培训单位公章）
年月日
或：提供培训证书、证明复印件
4、参加其他单位培训情况
（培训单位公章）
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码Βιβλιοθήκη 单位地址单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
附件2：
特种设备作业人员证申请表
申请人：
身份证号：
用人单位：
申请作业种类：
申请作业项目和等级：
申请类别：□发证 □到期复审 □增项
年 月 日
泰安市质量技术监督局印制
一、基本信息（到期复审填写）
申请人姓名
性别
照片粘贴，并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
年月日
或：提供培训证书、证明复印件
（本页如填不开，可另加附页）
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
特种设备作业人员资格认定申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员资格认定申请表(空表)
编号：CZZJ-JL-TS-002序号：
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人பைடு நூலகம்位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：■是 □ 否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年 月 日
相关材料
■身份证明（复印件，2份）
■照片（近期小2寸、正面、免冠、彩色，3张）
■学历证明（毕业证复印件，2份）
■安全教育和培训证明（1份）
■实习证明（1份）
■体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）： 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员资格认定申请表
编号：CZZJ-JL-TS-002序号：
申请人姓名
张三
性别
男
照片
通信地址
Xx市xx县xx街xx号
文化程度
高中
邮政编码
Xxxx
身份证号
Xxxxxxxxxxxxxx
联系电话
Xxxxxxx
申请考核
作业种类
电梯
申请考核
作业项目
特种设备作业人员复审申请表TSGZ6001—2019最新版
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特种设备作业人员复审申请表
姓
名 性 别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号 联系电话
复审作业项目 复审项目代号
证件编号 首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人 联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历 (近期2寸正面 免冠白底彩色 照片)
复
审 □《特种设备作业人员证》 (原件) 资
料
自 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： 我
承
□未发生过 □发生过
诺
本人申明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日。
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申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
附件B
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工
作
简
历
相
关
资
料
□身份证明（复印件1份）
□学历证明（毕业证复
用
人
单
位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏目）