医院不明原因发热病因诊断经验谈
不明原因发热的疾病类型和诊断要点
不明原因发热的疾病类型和诊断要点在急诊门诊中，急性发热患者占据多数。
它几乎可以出现在任何疾病中，或为疾病本身引起，或为疾病伴发症状。
而其中不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)，一直是医学界的难题。
患者发热持续三个星期以上，体温在38.5℃以上，无相关病史，经一系列检查仍然不能确诊的患者可称之为不明原因发热者，其涉及到儿科、妇科、外科、内科、骨科、免疫、内分泌、循环以及呼吸等系统，临床工作中，其病因复杂，诊断困难，误诊率高，而在临床发热原因和发热时机不明的发热患者中，感染性疾病最多，本文针对感染性疾病引起不明原因发热进行简要阐述。
1.感染性疾病引起发热常见的感染性疾病有，普通细菌和病毒感染、肺结核、结核性脑膜炎、结核性脑脊髓膜炎、布氏杆菌感染、结核性胸膜炎、肝结核、伤寒等。
其不明原因发热，主要有发病速度快、高烧不退、寒战、咳嗽咳痰、头痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、恶心、胸痛、关节痛、恶心呕吐、腹泻及腹痛等临床症状，机体抵抗力下降，极易损害患者的脏器器官。
如肺部感染可引起呼吸衰竭的问题。
在临床诊断中，通过实验室的检查，患者病原体呈现阳性，血白细胞数量有增加，通过对局部组织的取样，经实验室培养，可发现细菌学的证据，从而发现该病症。
但是，基于感染性疾病的毒血症，如若进一步发展，则可能演变为败血症，严重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起发热在不明原因发热表现中，感染性疾病最多，其次是肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何区分开来，就需要对这些非感染性发热有一定的认识，主要有以下几种情况：1）恶性肿瘤疾病引起发热，肿瘤性疾病中，FUO多见于恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴细胞性白血病、原发性肝癌等，淋巴瘤是最为常见的恶性肿瘤引起不明原因发热的疾病，而脏器肿瘤引发该病症也较多。
由于恶性肿瘤疾病而引起的不明原因发热，其特点是消耗性疾病，患者大多为老年人，毒血症的症状表现较轻，可能会有肝脾淋巴结肿大的反应，甚至出现功能障碍，而发热症状在某段时间可不治而愈。
FUO不明原因长期发热的病因诊断方法
结核病4
肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X 线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊 脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或 髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下 胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴 性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT 扫 描以助诊断。
结核病5
肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗 痨治疗很难短期奏效。 临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持 续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如 伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快 者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视 下作活检。对经皮肝穿刺和(或) 腹腔镜检查阴性 不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标 记阴性者,应及早剖腹探查确诊。
2．非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： ①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等 内脏梗 死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶 血反应等 (2)抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔 组织病
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热, 机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好
嗜酸粒细胞增多症
骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发 热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的 原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收 热有关。该类发热很难控制。多预后不良。
血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血 病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜 炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的 应用,可因热源而致免疫性发热。
不明原因发热的诊断与处理
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
不明原因发热诊治体会-PPT文档资料
肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性
新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS
Case 1（Con’t） 结核？风湿免疫病？
风湿免疫病
女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎？ 肺部病变--激素治疗 后好转，停用后加重？ LA（+）
国内报道成人FUO病因
1湖南 （102例）
感染性疾病 51%
2重庆 （184例）
54.3% （结核30％）
3上海 （168例）
54.8%
4北京PUMCH （110例）
52.7％ （结核46.6％）
5北京PUMCH （449例）
56.8％ （结核43.6％） 19.6％
结缔组织病
19.6％
10.3％
可以是外源性的,也可是内源性的 可以是感染性的,也可为非感染性的
不明原因发热(FUO)的概念
体温多次>38.3℃; 发热时间持续≥3周; 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常 规实验室检查后病因仍未明。
Petersdorf and Beeson (1961)
发热是机体免疫机制的一部分，只是一 个症状medical sign，不是病因诊断
FUO病因可以多达140余种
Harrison’s Principles of Internal Medicine
三大主要病因：
感染 30-50% 自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Still’s 病. 肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化 道肿瘤, 转移癌
发热待查之经验分享
发热待查之协和经验发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。
还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。
因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。
不明原因发热(FUO，feverofunknownorigin)又称发热待查，其经典定义于1961年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森(Beeson)基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周;②体温多次>38.3℃;③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。
发热待查常见病因及其构成变迁发热待查的病因包括感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病及其他疾病，其中有部分患者虽然经过系统检查仍不能明确病因。
北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为主。
我们回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%，结缔组织病占16.9%、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占7.1%，诊断未明占20.1%(图1)。
结合我科此前对1985-1989年间130例FUO病例以及2000-2003年间449例FUO病例进行的病因总结，我们绘制了26年间不明原因发热病因变迁图(图2)，发表于《中华医学杂志英文版》(ChinmedJ)2013年第5期。
综合我院26年间FUO病因变迁分析显示，感染性疾病、结缔组织病和其他疾病在FUO病因构成中无显著变化，肿瘤性疾病所占比例明显降低(由16.9%降至7.9%)，发热原因未明的比例显著增加(由10%升至20.1%)。
近年来国外文献中所报告的FUO诊断不明病例约占全部FUO病例的51%，也呈现明显上升趋势。
FUO患者诊断未明的比例呈上升趋势，分析原因可能是，随着CT和磁共振成像(MRI)等影像技术的普及，病原学培养技术的提高，新研发的血清学检测项目越来越多，以及聚合酶链式反应(PCR)技术在临床检测中的应用等等，常见疾病的确诊效率提高，而符合经典FUO定义的病例却越来越复杂。
原因不明的发热(FUO)(北京协和医院)
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善用互联网
29岁，发育如同10岁，自幼间断发热、贫血…
FUO的经验之谈
病例 1
女，32岁； 发热5月，加重3天； PNG治疗3天无效； WBC↑，ESR 60mm/h，肺CT：左下肺炎，UCG（－），血 培养（－）； 拟“成人Still病”予强的松治疗 入院后追问幼时先天性心脏病，未诊治； 体检：心前区收缩期杂音 T40.1℃，WBC 22.1×109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185×109/L；
相应检查 治疗、随诊
胸腹盆CT平扫＋增强 确定下一步方向
感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦
肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检
免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）
其它 伪热 药物热 甲亢 亚甲炎 …
FUO的预后
有循证医学证据表明：
12%-35%的FUO患者死于相关疾病 最主要的死亡原因为肿瘤 经全面检查病因始终不明的FUO患
者予后良好，可自发缓解，5年死亡 率3.2%
K.Hayakawa et al. AJMS 2012
FUO患者的治疗
经验治疗的效果没有很好研究 病人情况允许，观察、检查，对症 处理 以下情况需要经验治疗
血培养阴性的心内膜炎 拟诊为颞动脉炎，特别是有视力损害 怀疑为粟粒性结核
K.Hayakawa et al. AJMS 2012
Case 3（Con’t） 结核？风湿免疫病？
风湿免疫病
女性 溶血性贫血史
结核
明确的结核病史 长期激素治疗
多系统损害
无菌性心内膜炎 肺部病变--激素治疗后
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
不明原因发热诊疗体会
２．注重病原学检查的重要性：每一例ＦＵＯ的
鉴别，都需要仔细寻找可能的感染性病因，而基本的
诊治。
参考文献
［１］Ｐｅｔｅｍｄｏｆｆ
１００ ＲＧ，Ｂｅｅｓｏｎ ＰＢ．Ｆｅｖｅｒ ｏｆ ｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄ ｏｒｉｇｉｎ：ｒｅｐｏｒｔ
主堡凼型盘查；！！！生！旦筮ｉ！鲞箜！塑ｇ丛！』！！！！翌丛盟：！！Ｂ！！坐！坚；！！！：ｙ！！：！！：盟！：！
．专家心得．
不明原因发热诊疗体会
李太生
发热是最常见的一种临床表现，它不是一种疾 病，是各种疾病的一个临床表征。及时发现发热的 原因并给予正确的处理对内科医生来说非常重要， 但也非常困难。即使在欧美等医学发达国家，仍有
ｃａｕｓｅｓ
ｏｆ
ｆｅｖｅｒ ｉｎ
ｏｆ ｔｈｅ
３．重视病理检查：许多慢性疾病临床表现缺乏 特异性，病理检查对于疾病诊断非常重要。如颞动 脉炎，可以自身抗体检测阴性，确诊需要做颞动脉活 检的病理证据。部分淋巴瘤的确诊需要重复淋巴结 活检，个别病例甚至需要剖腹探查、脾脏切除等。
ｕｎｋｎｏｗｎ ｏｒｉｇｉｎ
＞４
临的一个巨大挑战。笔者根据自己从医３０年对发 热患者诊治的临床经验，结合我院感染内科多年来 对所收治的此类患者的特点，试图总结一下诊治不
明原因发热（ｆｅｖｅｒ
ｏｆ ｕｎｋｎｏｗｎ
ｄ，体温Ｉ＞３８０Ｃ，或住院中发热＞３ ｄ。其常见病
因为感染，病原体主要有巨细胞病毒、鸟型分枝杆
菌、卡氏肺孢子茵、沙门茵、结核分枝杆茵、弓形虫、
抗原（ＣＥＡ）的增高见于消化道肿瘤，甲胎蛋白 （ＡＦＰ）的持续升高见于原发性肝癌，前列腺特异性
不明原因发热的病因诊断
◎ 哼 珊Ｄ ＭＭＤ远教 ＥＯＳＵＦ ＤＤ代ＡＣ ，ＥＣＴ晨 ＣＲＥＯ ｌ ．Ｃ ｆ Ｎ ｔＩ 程 ｑＴＩ ＥＡ Ｏ Ｎ
张 晓虹 黑 龙 江 省哈 尔滨 锅 炉 厂 医院 （ ５ ０ ６） １０ ４
不 明 原 因 发 热 的 病 因 诊 断
临床症状和体征 的 Ｆ Ｏ患者应该做全面 的实验室检查 ， Ｕ 旦发现异 常要进一步追踪 。对于经过系统检查仍然不 能 明确临床诊 断的患者 ，不宜 盲 目重复检查 ，而应该重 新采集病史 ，重 复体检 ，分析检 查结果 ，以期发现有诊 断意义的线索 。 ３ ＦＯ的治疗要点 Ｕ 在 Ｆ Ｏ患者 经过检 查获得 明确临床诊断后 ，可 以针 Ｕ 对 病因治疗 ，但在病 因未 明前 ，合理 的处理 是必须的 。 几乎所 有 Ｆ Ｏ患者入 院前均接受过抗菌药物治疗 ，很多 Ｕ 患者最后被证实这些 治疗 无益病情甚至有害 。滥用 抗生 素造成 经济上 的浪 费，使细菌培养 的阳性率 下降造 成诊 断上 的困难 ，造成药物热 、二重感染等干扰对 原发病 的 诊 断。但 也应该 区别对待 ，对 那些疑为感染性疾病 或急 性 高热 患者 ，在进行 了必 要的检查和采取各种培养标本 后 ，可 以根据初步临床诊 断予 以经验性抗菌 治疗 。糖皮 质激素 由于其抗 炎、抗毒素 、 抗休 克及 免疫抑 制等作用 ， 对于包括感染 、风湿 性疾病 、肿瘤等多种 Ｆ Ｏ有 良好 的 Ｕ 退热效果 ，因此在基层 医院中被广泛应用于发热患者 ， 造成滥用 ，干 扰 了疾病 固有 的热型、加重原有感染 、诱 发二重感染 ，造成诊断和 治疗 的难度 ，因此笔者不主张 对于 Ｆ Ｏ患者在诊断未 明的情况下使用糖皮质激素 ，除 Ｕ 非在高度怀疑 变态反应性疾病 时方可在有经验 的医生指 导下使用 。诊断性 治疗 是 Ｆ Ｏ诊断 、 Ｕ 治疗 中常用 的方法 ， 诊断性 治疗应 该在不影响进一步 查明病 因的前提下 ，按 照可能性较大 的病 因选择进 行， 并且应该选用特异性强 、 疗效确切 、安 全性大的药物 ，而且要足 量、全程 ，无特 殊原因不 能随便 更换药物 。对 结核病 的诊断性治疗是应 用最多 、效果最 好的；对高度怀疑 为风湿性 疾病患者糖 皮质激素治疗或 非甾体类抗炎药物 治疗 也有 诊断意义 ，
不明原因发热病因分析及诊治体会
验和临床感染病杂志（电子版），２００９，３（4）：４２１鄄４２５. ［4］ 戚仁铎，王友赤.诊断学［M］.4 版.北京：人民卫生出版社，2000：
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不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
病例讨论不明原因发热（最终5篇）
病例讨论不明原因发热（最终5篇）第一篇：病例讨论不明原因发热姓名李某某性别男年龄 34岁职业 *** 籍贯江苏住院号 7040198入院日期：2007年4月10日主诉：反复发热20天，双下肢皮疹 3天现病史：入院前20天受凉后出现发热，咽部不适感，体温最高达40.3℃，以午后及夜间为甚，伴头晕，无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗，不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻，无尿频尿痛，无全身关节疼痛，不伴胸痛及牙龈出血，在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降，未作特殊检查，后上述症状反复，体温波动在38.3－40℃之间，院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药（具体用量不详）等。
5天前在隆昌县人民医院住院治疗，查各项生化指标均正常，B超正常，3天前服中药后出现双下肢散在皮疹，压之褪色，无搔痒。
发病以来体重下降5斤左右。
既往史及其他：“乙肝”及献血史，平素易感冒发热，从事缉毒工作，无冶游史，无吸毒史，母亲死于“腰椎结核？”，父亲死于“胰腺癌”。
查体：T 37.2 P 94次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清，体瘦，步入病房，自动体位，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。
巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，心肺（－），腹部无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢可见散在红色皮疹，无触痛及搔痒，双下肢不肿，神经系统检查阴性。
辅助检查：4月10日血常规WBC 11.05×109/L，N70.74%, Hb132g/L , PLT 171×109/L 4月10日肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白，C3,C4 正常，乙肝“小三阳”，二便常规均正常，4月11日抗O、类风湿因子均阴性，SR 23mm/h4月11日自身抗体谱均阴性；4月11日疟原虫阴性4月11日丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性4月10日 X片、心电图均正常4月11日腹部B超未见异常 4月12日颅脑及胸部CT未见明显异常4月13日血常规WBC 8.79×109/L, N72.14%, Hb120g/L, PLT 124×109/L4月13日血培养：阴性4月17日血常规WBC 6.70×109/L, N67.64%,HB 114g/L,PLT 178×109/L 4月17日全身骨扫描：全身骨显像未见异常4月18日颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超阴性4月19日骨髓穿刺“感染骨髓炎？”（骨髓有核细胞增生活跃，粒：红=3.2：1，粒系增生明显，占66%，分叶核比例略高，部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色，偶见细小空泡，红系增生占20%，晚红比例略低，成熟红细胞基本正常，淋巴、单核系统大致正常，浆细胞易见，巨核细胞与血小板易见，未见特殊细胞。
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七、FUO病因诊断的几点体会
（一）一般体会
1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全； 2.诊断过程要循序渐进，有的放矢和“撒胡椒面”
有机结合； 3.切忌轻易下结论，避免先入为主； 4.任何病例都要先从常见病、多发病入手； 5.慎重采取诊断性治疗措施； 6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药； 7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。
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四、FUO病因诊断的一般方法
（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查
举例：
1.肿大的淋巴结活检； 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3.液性包块的穿刺； 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿
刺； 5.进一步的影象学检查。
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三、FUO病因诊断对临床医生的要求
1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识； 2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能； 3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、 发展 过程、特殊规律、特殊表现； 4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。
绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“FUO”的“发病率” 不高 “FUO”与“发热原因待查”的区别 门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发热， 尤其是长期高热
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二、谁来负责诊治FUO 历史：
没有人专“管” 不愿意“管”，“管”不好 分科不细的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些
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二、谁来负责诊治FUO
现状：
想“管”的人多起来了 “管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？ 其他内科医师？ 感染科医师？
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二、谁来负责诊治FUO
必须明确“FUO”的病因诊断和病因明 确 后的治疗需要分别对待 “FUO”的起源可能涉及全身各系统或 各 器官 感染科医师负责病因诊断也许更为合适 理由
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一、“不明原因发热”的定义
Fever of Unknown Origin(FUO)
1.发热持续23周以上; 2.体温数次超过38.5℃； 3.经完整的病史询问、体检和常规实验
室检查不能确诊（1周内）。
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一、“不明原因发热”的定义
仍有5～10％的病例最终不能明确诊断
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六、FUO病因诊断的几个特定规律
2.首先考虑表现不典型的常见、多发病； 3.长程发热，尤其是高热，必有背景， 4.在一定时间内和一定检查条件下总有线
索可寻。 强调“耐心、细致、重复”的 六
字准则一。般来说，FUO的病因确诊率和平 均确诊时间代表临床医师的诊断水平
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四、FUO病因诊断的一般方法
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目
前提： 1.病史和体征不能提供任何线索，
2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果； 3.业已作过的检查无疑点可寻。
有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检
查程序或常规吗？
察方法； 3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，
恶性淋巴瘤（少数情况下）； 4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。
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六、FUO病因诊断的几个特定规律
1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病
（1）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：20%～30%左右 （3）恶性肿瘤：10%～20%
四、FUO病因诊断的一般方法
对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学 检查、骨髓穿刺。
某些以发热为表现的疾病出现其他症状 有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。
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五、FUO病因诊断的特殊处理方法
1.停药观察：时间、指征、病人情况； 2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观
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四、FUO病因诊断的一史：
1.发热史：热程、热型、热度； 2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是
否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性； 3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 4.特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区； 5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。
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四、FUO病因诊断的一般方法
（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾
病相关的“特异性”检查项目
方法：
1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD 试
验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？
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七、FUO病因诊断的几点体会
（二）特别体会
1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；
2.要重视久病和用药后的真菌二重感染； 3.要重视“药物热”的问题； 4.要沉得住气，不要轻言放弃； 5.全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家
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四、FUO病因诊断的一般方法
（二）认真、过细、彻底的体格检查：
1.不放过任何可疑体征；
2.不放过任何部位； 3.需要引起重视的一些重要体征：
皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
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二、谁来负责诊治FUO
感染科医师负责FUO病因诊断可能更为合适
1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类； 2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染； 3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对
丰富； 4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80～
90%。