王晓亮 两例患者气道管理 20130906 二稿 缺文献记录和个人简介

病例分析·气道管理AIRWAY MANAGEMENT可视化技术VISUALIZATION TECHNOLOGY王晓亮：两例患者气道管理——可视化技术在气道管理中的运用TWO CASES ON VISUALIZATION TECHNOLOGY INAIRWAY MANAGEMENT南京医科大学附属南京第一医院王晓亮责任编辑: 宋宗玉王晓亮南京医科大学附属南京第一医院根据美国麻醉医师协会的资料，麻醉相关损伤的一个重要原因就是无法进行气管插管和保证气道安全。

据估计，全球每年有多达600名患者是死于气管插管期间发生的并发症。

这些事实已经推进了几种替代技术的发展，例如气管插管型喉罩、应用弹性橡胶引导管或插管芯、逆行导引气管插管、盲探经口或经鼻气管插管，然而这些技术均不能观察气管导管通过声门时的情况，属于盲探技术。

可视化技术的出现，克服了眼光只能直视的局限，操作人员在可视下建立人工气道。

病史一摘要患者，女性，57岁，因左声带息肉拟行左声带息肉切除术。

专科检查：电子喉镜示左声带前中1/3交界处有一绿豆样大小新生物，表面光滑，声带运动可，会厌无红肿，双侧声带慢性肥厚。

一般情况检查：身高158 cm，体重62 kg，张口度大于2横指，Mallampati 3级，甲颏距离大于6.5 cm，头颈活动度正常，夜间平睡，无呼吸暂停、打鼾。

02年曾行左侧声带息肉切除术。

入室HR 76 bpm，BP130∕66 mmHg,SpO298％。

麻醉经过患者入室后开放静脉，建立监测：ECG、SpO2、IBP。

充分预给氧：100%O2，10 L/min,自主呼吸5 min。

麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静注诱导，2 min后由高年资副主任医师采用普通喉镜进行气管内插管，喉镜暴露下无法显示声门，采用喉外部按压法，只能见后联合，采用盲探进行气管插管，成功后听诊双侧呼吸音对称，机械通气时气道压较高。

手术医师置入支撑喉镜后发现，息肉已消失。

结合气道压较高，考虑到有可能盲探气管内插管时气管导管已使息肉脱落，立即拔出气管内导管，在导管的尖端见到了脱落的息肉，如图1所示。

图1病史二摘要患者，女性，62岁，因胆囊炎胆囊结石拟行腹腔镜下胆囊切除术。

一般情况检查：身高161 cm ，体重62 kg ，张口度大于2横指，Mallampati 3级，甲颏距离大于6.5 cm ，头颈活动度正常，夜间平睡，无呼吸暂停、打鼾。

高血压病史，服用雅施达、倍他乐克治疗，控制良好。

既往有全子宫切除、阑尾切除、扁桃体切除手术史。

实验室检查未见异常。

入室HR 86 bpm ，BP135∕76 mm Hg ，SpO 296％。

麻醉经过：患者入室后开放静脉，建立监测：ECG 、SpO 2、IBP 。

充分预给氧：100%O 2，10 L∕min ,自主呼吸5 min 。

麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg 、丙泊酚1.0 mg/kg 、舒芬太尼0.5 μg/kg 、罗库溴铵0.8 mg/kg 静注诱导，3 min 后由工作3年的住院医师采用UE 可视喉镜进行气管内插管，当喉镜置入后，通过显示屏无法显示声门，解剖结构辨认不清，采用盲探技术，未成功，口腔内轻微出血，向隔壁房间的麻醉医师寻求帮助，有工作7年的主治医师采用UE 可视喉镜进行气管内插管，同样无法显示声门，解剖结构辨认不清，采用盲探技术，未成功，口腔内出血加重，向本科室气道处理经验丰富的医师求救，吸尽口腔内的血，采用可视喉镜结合帝视内窥镜，通过可视喉镜可见舌根部滤泡增生，舌扁桃体增大，会厌、组织结构不清，帝视内窥镜通过舌根部一团组织的下方找到声门，完成气管内插管。

如图2所示：图2讨论从病史一我们得出结论，盲目操作安全性低。

如果此次操作我们采用可视化技术，气管内插管操作均在明视下，可以避免此种情况的发生，提高操作的安全性和有效性，大大降低了盲目操作的风险。

以下就是可视化技术在气道管理中的运用进展：一、视频喉镜在气道管理中的应用舌扁桃体体舌根部增生的淋巴组织及会厌近年来视频技术被不断地应用于临床气道管理，例如带有视频摄像系统的纤维支气管镜、以及最新研制出现的可视性气管导管（visualized endotracheal tube，VETT）、视频气管导管芯（video-optical intubation stylet）和视频喉镜（videolaryngoscope）等，设计这些器械的主要目的是解决间接或直接硬质喉镜观察视野小、图像小和显露声门困难的缺点。

视频喉镜是含有微型视频摄像机的新型气管插管装置，能够使操纵者间接显露声门。

视频喉镜的设计与传统喉镜相似。

在众多的视频气道管理器械中，以Glidescope视频喉镜、Macintosh镜片的视频喉镜、McGrath 视频喉镜、Airtraq光学喉镜等最具代表性。

视频喉镜镜片前端安装有一个高清晰度防雾摄像头，并由两个发光二极管提供光线和对比度，通过光缆将图像传递并放大至液晶显示器上。

其镜体是由特殊塑料制成，轻便灵活。

视频喉镜主要适用于头颈部活动受限、张口受限以及声门位置较高的困难气道患者。

围术期使用视频喉镜主要具有以下优点：（一）喉部显露更加容易。

由于视频喉镜的摄像头位于镜片前端，可直接将镜片前端的组织结构通过光导纤维传递至外接显示器上，而不必自口腔外观看咽喉深部的组织结构，拉近了观察喉部的距离和避免了直接喉镜前端的盲区，从而使喉部显露更加容易。

（二）可改善喉部显露分级。

视频喉镜设计旨在提供“拐角视野”的优势，所以Glidescope 等视频喉镜可将直接喉镜中的喉镜显露中的C/L分级Ⅲ级或Ⅳ级喉视野改善为Ⅰ级或Ⅱ级[1]。

尤其在颈部瘢痕粘连患者，应用视频喉镜进行气管插管操作时，其达到的喉部显露分级可较Macintosh直接喉镜降低Ⅰ～Ⅱ级。

另外，在应用视频喉镜可视化技术显露喉部时，联合应用喉外部操作可改善喉部显露分级。

视频喉镜能够极大地改善喉部的显露，其提供的图像优于在直接喉镜下获得的图像。

（三）操作简单易学。

由于视频喉镜的操作技术基本上同Macintosh型直接喉镜，因此对于执业麻醉医师来讲，视频喉镜的学习曲线非常短。

既往无Glidescope视频喉镜使用经验的麻醉医师，采用视频喉镜实施气管插管可达到100％的成功率[2,3]。

两个人体模型研究表明，无经验的操作者应用视频喉镜实施气管插管较Macintosh喉镜更容易[4]。

由于医院外甚至医院内紧急气管插管通常是由无经验的操作者实施，所以应用视频喉镜有望提高气管插管的成功率。

（四）气管插管损伤小。

由于视频喉镜镜片前端为独特的60℃弯曲角度设计，所以可明显降低显露喉部所需的上提用力。

据测量，采用常规直接喉镜显露喉部时所需的上提用力大约为5.4 kg，而采用视频喉镜满意显露喉部所需的上提用力仅为0.5～1.4 kg。

众知，降低喉镜的上提用力可减少对患者口、咽部结构的损伤及其气管插管并发症。

（五）方便教学。

GlideScope视频喉镜技术改变了以往只有操作者能够从患者口腔观察到咽喉部结构的操作局限性。

通过显示器，不仅周围的医护人员均可清楚地看到气管插管操作的进程，而且助手可准确地实施喉外部压迫操作和及时地协助拔除插管芯等。

另外，操作者亦可向初学者讲解气管插管时所见到的重要咽喉部结构以及气管插管操作步骤，所以十分方便于教学。

（六）与纤维光导支气管镜相比较，应用视频喉镜进行气管插管时的突出优点是：1. 操作技术简单，且属于直视操作；2. 对气管导管的类型没有限制；3. 较少受口腔和咽部血液、分泌物的影响；4. 插入气管导管时一般不会发生声门上受阻的情况，而在纤维光导支气管镜引导气管插管时则十分容易发生该问题，尤其是在所选择的气管导管型号与纤维光导支气管镜镜干的直径相差悬殊的情况下；5. 适用于纤维光导支气管镜引导气管插管操作技术的培训和教学；6. 采用了特殊的防雾处理材料，不易受呼吸道与外界环境温差的影响，从而可有效避免呼出气体在摄像头前端表面形成冷凝膜而降低显露喉部的清晰度，所以使用更可靠。

（七）与其他气管插管技术（例如纤维光导支气管镜引导气管插管和光索引导气管插管）和器械（例如可曲性插管芯和可通气性气管导管交换芯）联合应用可互补缺点，从而提高气管插管的成功率。

（八）与常用的普通喉镜相比较，视频喉镜的设计中没有外露的照明装置电路接点，从而可降低接触不良故障。

喉镜片采用特殊塑料制成，全封闭保护摄像头和光缆，所以清洁、消毒和灭菌处理更为容易。

二、帝视内窥镜（DISCOPE）的临床应用帝视内窥镜，该装置光导芯尖端有普通纤支镜可视的优点，并具有一定的硬度和可塑性，提供即时可视的气道和喉头解剖结构，可引导气管导管插入气管内。

操作简单、活动度大、可视性好、对张口度要求低，为困难气管插管患者提供了切实可行的手段。

帝视内窥镜操作：打开显示器后部电源开关，连接内窥镜发射器与管身，确认显示器与发射器频道一致，显示器图像显示正常。

将内窥镜管身置入气管导管内，内窥镜镜头位于气管导管斜面以内0.5 cm左右，气管导管后端用镜管固定器固定。

取患者平卧位，操作者左手提患者的下颌,右手持管身，手持位置在气管导管中上部。

保持镜体和口裂平行，经舌正中位进入口腔。

在屏幕上寻找悬雍垂，转动镜体使之与患者纵轴平行，镜体紧贴舌根，顺着舌正中沿着口咽曲线向下插入，当镜体与患者成45℃时，边插管边看屏幕。

看到会厌后，把镜体前倾，同时下压镜体，让镜头下到会厌下面，上提镜体后仰镜子即可见声门。

对准声门后左手轻柔地将气管导管推入气管内，退出镜体将气管导管插入适当深度。

三、视可尼的临床应用。

视可尼喉镜由Shikani博士发明，该装置光导芯尖端有普通纤支镜可视的优点，并具有一定的硬度和可塑性，提供即时可视的气道和喉头解剖结构，可引导气管导管插入气管内。

操作简单、活动度大、可视性好、对张口度要求低，为困难气管插管患者提供了切实可行的手段。

视可尼喉镜操作：先检查光源和组装各部件，将气管导管套在喉镜管上，镜管与气管导管前端齐平，气管导管后端用镜管固定器固定。

取患者平卧位，助手托起患者下颌，操作者左手开放患者口腔,右手将套有气管导管的视可尼喉镜沿口腔中线位插入，边观察目镜边缓慢向内推进，依次看到悬雍垂和会厌后，下压喉镜通过会厌，前端提起即可见声门。

对准声门后左手轻柔地将气管导管推入气管内，退出喉镜将气管导管插入适当深度[5]。

四、纤维光导支气管镜（FOB）的临床运用。

FOB具有前端可调节、直视以及直接引导插管等特点，是目前解决困难气道最可靠和最有效的工具之一。

FOB引导插管技术具有一定的难度，掌握该技术需要经过一段时间的专业培训和练习。

FOB引导插管技术经口、经鼻都可使用，经鼻插管较易获得成功。