ST段抬高就是心梗原因分析PPT课件
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急性ST段抬高型心肌梗死PPT课件
该患者是否需要行再灌注治疗？
思路：再灌注治疗能及早开通闭塞的冠状动脉血管， 挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，从而有效解除 疼痛，显著改善 预后，因此是急性心肌梗死治疗的 核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的 急性心肌梗死患者起病<12小时，症状持续不缓解 均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸 痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌 注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治 疗指征，应尽早进行再灌注治疗。
13
心肌梗死全球统一定义：临床上有心肌缺血并导致心肌坏死者， 如存在下列任意一项，即可诊断为急性心肌梗死。
心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴 有下述情况之一：心肌缺血症状；ECG出现的ST-T改变或新出现的左束 支传导阻滞；ECG出现病理性Q波；影像学证据提示有心肌室壁运动异 常；冠状动脉造影或尸检明确有冠状动脉血管内血栓形成。
急性ST段抬高型心肌梗死
.
1
急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾 病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现 斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因， 引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的 心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心 肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛， 伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、 治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。
20
21
根据该患者的病史、体格检查以及辅助检查，考虑是 何种诊断，需要与哪些疾病鉴别？
该患者因胸痛4小时入院，体格检查无明显阳 性体征，心肌酶谱及肌钙蛋白有所升高，心 电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死， 因此基本可以诊断为：冠状动脉粥样硬化性 心脏病急性广泛前壁抬高型心肌梗死、Killip 分级Ⅰ级；高血压病1级，极高危；2型糖尿 病。
思路：再灌注治疗能及早开通闭塞的冠状动脉血管， 挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，从而有效解除 疼痛，显著改善 预后，因此是急性心肌梗死治疗的 核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的 急性心肌梗死患者起病<12小时，症状持续不缓解 均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸 痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌 注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治 疗指征，应尽早进行再灌注治疗。
13
心肌梗死全球统一定义：临床上有心肌缺血并导致心肌坏死者， 如存在下列任意一项，即可诊断为急性心肌梗死。
心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴 有下述情况之一：心肌缺血症状；ECG出现的ST-T改变或新出现的左束 支传导阻滞；ECG出现病理性Q波；影像学证据提示有心肌室壁运动异 常；冠状动脉造影或尸检明确有冠状动脉血管内血栓形成。
急性ST段抬高型心肌梗死
.
1
急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾 病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现 斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因， 引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的 心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心 肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛， 伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、 治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。
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根据该患者的病史、体格检查以及辅助检查，考虑是 何种诊断，需要与哪些疾病鉴别？
该患者因胸痛4小时入院，体格检查无明显阳 性体征，心肌酶谱及肌钙蛋白有所升高，心 电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死， 因此基本可以诊断为：冠状动脉粥样硬化性 心脏病急性广泛前壁抬高型心肌梗死、Killip 分级Ⅰ级；高血压病1级，极高危；2型糖尿 病。
ST段抬高鉴别诊断ppt课件
心电图 ST段抬高的产生机制不十分清楚，有以下4种解释：①室壁 瘤局部运动异常；②损伤电流；③窗效应；④外科手术本身 的影响。
诊断室壁瘤具备四个条件
①病史患有心梗的临床过程。
②心电图上ST段2周未恢复者高度怀疑，心电图诊断室壁瘤有以下几点
：⑴ST段弓背向上抬高大于等于1mV-2mV价值更大；⑵ST段抬高大于 等于2mV，1个月，大于等于2mV，15d；⑶ST段抬高同导联有Q波；⑷
心电图
ST段抬高是由于冠脉痉挛使相关的局部心肌供血显著减少
或中断，导致急性缺血损伤。其特点：发作时有关导联的 ST段凹面向上型抬高。与之相对应导联则ST段可压低、T波 高耸，或原有倒置的T波变为直立，出现伪性改变，但无异 常Q波，给于钙拮抗剂后症状迅速缓解而ST段恢复正常。
病因和发病机制
心肌除极结束以前已有一部分心肌已经复极。是一种正常变 异，与迷走神经张力高有关 临床特点
ST段抬高至少4个导联；⑸运动试验时ST段抬高大于2mV，另外ST段持
续抬高等于2mV；⑹ST段持续升高，无动态演变。条件越多越好。 ③心肌酶谱及肌钙蛋白不升高。 ④影像学检查及冠脉造影明确诊断。
常见的ST段抬高疾病有：急性心梗、变异型心绞痛、室壁瘤、急性心包 炎，早期复极综合征，Brugada综合征。鉴别方法：①病史，包括现病史 、既往史、家族史；②心电图，注意ST段抬高形态，分布导联，对应导 联的变化，ST段抬高导联上有无异常Q波和T波改变，ST段抬高持续时 间，与症状的关系，是否伴有心律失常，特别是动态变化很重要；③心 肌坏死标志物；④胸部X线；⑤药物诱发试验；⑥心脏超声；⑦冠脉造
①心肌梗死多见于中老年人，多有动脉硬化的危险因素， 多有胸痛发
作史，疼痛剧烈，持续时间长，可达数小时或数天，休息或含硝酸甘油 多无缓解，部分患者上腹部、下颌部、颈部、肩背部疼痛，极少数无疼 痛(糖尿病患者和老年人)； ②疼痛发生后24-48h出现发热（38℃以下） ； ③多伴有心律失常、低血压、休克、心衰；④心肌酶谱和肌钙蛋白
急性ST段抬高型心肌梗死教学查房PPT课件
▪ V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv ▪ 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv
❖ ST段抬高的新标准
▪ V1-V3ST段抬高≥0.2mv ▪ 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv ▪ 需要在相邻的两个导联出现。
31
提问
❖ 急性心肌梗死的特异性心肌损伤性标志物有哪些及其 动态演变？
组急诊予以口服阿司匹林肠溶片300mg替格瑞洛片180mg瑞舒伐他汀钙片20mg患者入院后仍有胸痛症状是急诊行冠脉造影pci术指征评估无手术禁忌症完善相关术前检查向家属详细告知病情家属表示同意急诊行冠脉造影pci术签署介入治疗同意书开通绿色通道送至导管室行冠脉造影术
急性ST段抬高型心肌梗死 教学查房
24
此患者尚未明确的问题
1、患者急性监测血压偏高，追问患者病史，既往否认高血压病史， 入院后反复监测患者均在正常范围。但患者入院后即口服酒石酸美 托洛尔、福辛普利片，持续泵入尼可地尔，三药均有降压作用，故 不能反映患者血压真实水平。需长期监测血压明确患者有无高血压
。病。组
2、患者入院查患者胸部CT提示肝脏多发密度灶，急诊查AST、ALT偏 高，入院后监测AST、ALT较前明显下降，但为恢复至正常水平，待 患者急性心梗稳定后行肝脏增强CT检查，必要时行肝脏病灶穿刺活 检明确肝脏病变。
1、尽快恢复心肌的血液灌注 2、保护和维持心脏功能 3、挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
37
38
39
再灌注疗法: 是一种积极 的治疗措施。
40
提问
❖ 如果你在我院急诊科接诊了一位急性ST段抬高的下 壁心肌梗死3小时的患者，而此时介入手术室正在使 用，大概3小时后手术室才能空出来，作为医生，这 种情况你如何应对？
❖ ST段抬高的新标准
▪ V1-V3ST段抬高≥0.2mv ▪ 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv ▪ 需要在相邻的两个导联出现。
31
提问
❖ 急性心肌梗死的特异性心肌损伤性标志物有哪些及其 动态演变？
组急诊予以口服阿司匹林肠溶片300mg替格瑞洛片180mg瑞舒伐他汀钙片20mg患者入院后仍有胸痛症状是急诊行冠脉造影pci术指征评估无手术禁忌症完善相关术前检查向家属详细告知病情家属表示同意急诊行冠脉造影pci术签署介入治疗同意书开通绿色通道送至导管室行冠脉造影术
急性ST段抬高型心肌梗死 教学查房
24
此患者尚未明确的问题
1、患者急性监测血压偏高，追问患者病史，既往否认高血压病史， 入院后反复监测患者均在正常范围。但患者入院后即口服酒石酸美 托洛尔、福辛普利片，持续泵入尼可地尔，三药均有降压作用，故 不能反映患者血压真实水平。需长期监测血压明确患者有无高血压
。病。组
2、患者入院查患者胸部CT提示肝脏多发密度灶，急诊查AST、ALT偏 高，入院后监测AST、ALT较前明显下降，但为恢复至正常水平，待 患者急性心梗稳定后行肝脏增强CT检查，必要时行肝脏病灶穿刺活 检明确肝脏病变。
1、尽快恢复心肌的血液灌注 2、保护和维持心脏功能 3、挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
37
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39
再灌注疗法: 是一种积极 的治疗措施。
40
提问
❖ 如果你在我院急诊科接诊了一位急性ST段抬高的下 壁心肌梗死3小时的患者，而此时介入手术室正在使 用，大概3小时后手术室才能空出来，作为医生，这 种情况你如何应对？
急性ST段抬高型心肌梗死指南解读ppt课件
110mmHg，对紧急治疗无反应）
PPT学习交流
12
相对禁忌症
• 1.年龄≥75岁
• 2.3个月前有缺血性卒中
• 3.创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏
• 4.3周内接受过大手术
• 5.4周内有内脏出血
• 6.2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺
• 7.妊娠
• 8.不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变
• 9.活动性消化性溃疡
• 10.正在使用抗凝药物，INR越高，出血风险越高。
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13
溶栓药物选择—优先选择特异性纤溶酶原激活剂
• 非特异性：尿激酶、尿激酶原 • 特异性：瑞替普酶、阿替普酶、替奈普酶等 • 瑞替普酶用法用量：
• 溶栓前低分子肝素钙针皮下注射,每12小时1次. • 0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静脉注射(注射时间5分
钟)30分钟后再次0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静 脉注射(注射时间5分钟)
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14
PCI
• 直接PCI • 溶栓后PCI • 转运PCI • 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发
病＞24小时）
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15
直接PCI---I类推荐
• 1.发病12h内或伴有新出现左束支阻滞患者。 • 2.伴有心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过
PPT学习交流
24
• 谢谢大家！
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25
联系方式
• 南石医院脑科楼二楼 • 心内科二病区 • 赵林明主任 • 高亚飞主治医师
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26
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10
适应症：越早越好，发病3小时内溶栓即刻疗效≈直接
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12
相对禁忌症
• 1.年龄≥75岁
• 2.3个月前有缺血性卒中
• 3.创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏
• 4.3周内接受过大手术
• 5.4周内有内脏出血
• 6.2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺
• 7.妊娠
• 8.不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变
• 9.活动性消化性溃疡
• 10.正在使用抗凝药物，INR越高，出血风险越高。
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13
溶栓药物选择—优先选择特异性纤溶酶原激活剂
• 非特异性：尿激酶、尿激酶原 • 特异性：瑞替普酶、阿替普酶、替奈普酶等 • 瑞替普酶用法用量：
• 溶栓前低分子肝素钙针皮下注射,每12小时1次. • 0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静脉注射(注射时间5分
钟)30分钟后再次0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静 脉注射(注射时间5分钟)
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14
PCI
• 直接PCI • 溶栓后PCI • 转运PCI • 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发
病＞24小时）
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15
直接PCI---I类推荐
• 1.发病12h内或伴有新出现左束支阻滞患者。 • 2.伴有心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过
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• 谢谢大家！
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联系方式
• 南石医院脑科楼二楼 • 心内科二病区 • 赵林明主任 • 高亚飞主治医师
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10
适应症：越早越好，发病3小时内溶栓即刻疗效≈直接
急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现ppt课件
当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI 患者应被转运到有介入设施的医院。
40
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
• 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验
共转运626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的
转归
33
讨论
34
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
溶栓治疗 介入治疗 冠脉搭桥手术
再灌注
35
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优 先选择指征）：
• ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者； 尤其是发病时间>3小时的患者；
• ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小 时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患 者；
37
DANAMI 2
• 5,400,000人 • 5个PCI中心 • 24家医院 • 占丹麦总人口的62% • 转运距离最远95公里 • 平均31公里
circulation，2010.4
38
DANAMI 2
39
DANAMI-2
结论：
8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益 超过溶栓治疗。
PCI术前术后对比
术前
术后
30
术后患者情况
胸痛完全缓解 心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST
段均回落至基线，T波倒置。
31
术后心电图表现
32
术后用药 • 替罗非班 静脉泵入48小时 • 低分子肝素 0.4ml IH Q12H • 氯吡格雷 75mg QD 12个月 • 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身 • 欣康 20mg BID • 福辛普利 10mg QD • 美托洛尔25mg BID • 辛伐他汀40mg QN
40
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
• 转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验
共转运626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡2 例(0.3%) 转运期间共5例 发生VFs (0.8%) 因此，转院是安全、可行的
转归
33
讨论
34
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
溶栓治疗 介入治疗 冠脉搭桥手术
再灌注
35
急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略
直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优 先选择指征）：
• ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者； 尤其是发病时间>3小时的患者；
• ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小 时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患 者；
37
DANAMI 2
• 5,400,000人 • 5个PCI中心 • 24家医院 • 占丹麦总人口的62% • 转运距离最远95公里 • 平均31公里
circulation，2010.4
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DANAMI 2
39
DANAMI-2
结论：
8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益 超过溶栓治疗。
PCI术前术后对比
术前
术后
30
术后患者情况
胸痛完全缓解 心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST
段均回落至基线，T波倒置。
31
术后心电图表现
32
术后用药 • 替罗非班 静脉泵入48小时 • 低分子肝素 0.4ml IH Q12H • 氯吡格雷 75mg QD 12个月 • 拜阿司匹林300mg QD 3个月，100mg QD终身 • 欣康 20mg BID • 福辛普利 10mg QD • 美托洛尔25mg BID • 辛伐他汀40mg QN
最新急性ST段抬高型心肌梗死(2)教学讲义ppt
[含义]少阳病是病邪已离太阳之表，尚未进入 阳明之里的阶段，病邪客于半表半里之间
足少阳经属胆，胆居六腑之首，与肝脏相 表里，其主半表半里。因其为介于表里之间的 证候，故中医临床中称“半表半里证” [证候]口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦 满，心烦喜呕，默默不欲饮食，脉弦
四、太阴病证
[含义] 为脾阳虚、寒湿内盛的里虚寒证 [证候] 腹满呕吐，食欲不振，腹泻，腹痛 阵发，喜温喜按，口不渴，舌淡苔白滑，脉迟 缓。
诊断
典型临床表现
缺血性胸痛
特征性心电图
心肌酶/坏死性标记物的动态变化
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
鉴别诊断
主动脉夹层－胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛－胸痛<30 ’ 急性肺栓塞－ECG SI QIII TIII 心包炎－ECG广泛ST上抬 急腹症－有腹部体征，ECG无变化
一般处理
治
解除疼痛
抗血小板 治疗
抗凝治疗
疗
PCI 溶栓疗法
CABG
调脂治疗
心率， 传导治 疗
急性期卧床休息12小时；若无并发症，24小时内鼓励床上活 动肢体；若无低血压，第三天可在病房活动
心肌再灌注是解除疼痛最有效的方法；在治疗前可选用哌替 啶，吗啡等解除疼痛。
阿司匹林+ADP受体拮抗剂 肝素
起病3到6小时内，最多12小时内
四、血分证
[病理]动血耗血，瘀热内阻 [证候]身热、躁扰不安，神昏谵语，吐血、衄
血、便血、尿血、斑疹密布、舌质深绛， 脉数 [辨证要点]斑疹，急性多部位、多窍道出血， 舌质深绛
足少阳经属胆，胆居六腑之首，与肝脏相 表里，其主半表半里。因其为介于表里之间的 证候，故中医临床中称“半表半里证” [证候]口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦 满，心烦喜呕，默默不欲饮食，脉弦
四、太阴病证
[含义] 为脾阳虚、寒湿内盛的里虚寒证 [证候] 腹满呕吐，食欲不振，腹泻，腹痛 阵发，喜温喜按，口不渴，舌淡苔白滑，脉迟 缓。
诊断
典型临床表现
缺血性胸痛
特征性心电图
心肌酶/坏死性标记物的动态变化
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
鉴别诊断
主动脉夹层－胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛－胸痛<30 ’ 急性肺栓塞－ECG SI QIII TIII 心包炎－ECG广泛ST上抬 急腹症－有腹部体征，ECG无变化
一般处理
治
解除疼痛
抗血小板 治疗
抗凝治疗
疗
PCI 溶栓疗法
CABG
调脂治疗
心率， 传导治 疗
急性期卧床休息12小时；若无并发症，24小时内鼓励床上活 动肢体；若无低血压，第三天可在病房活动
心肌再灌注是解除疼痛最有效的方法；在治疗前可选用哌替 啶，吗啡等解除疼痛。
阿司匹林+ADP受体拮抗剂 肝素
起病3到6小时内，最多12小时内
四、血分证
[病理]动血耗血，瘀热内阻 [证候]身热、躁扰不安，神昏谵语，吐血、衄
血、便血、尿血、斑疹密布、舌质深绛， 脉数 [辨证要点]斑疹，急性多部位、多窍道出血， 舌质深绛
(医学课件)急性ST段抬高型心肌梗死ppt演示课件
急性ST段抬高型心肌梗死
.
1
急性心梗仍然严重威胁生命
心梗
动脉粥 样硬化 危险 因素 心室 重构 心室 扩大 心衰 终末期 心血管疾病 死亡
美
• 每年有150万心梗新发病例(105万为首次发作,45万为复发心梗)
• 每年有83万次心梗住院
• 每年死亡患者20万例 • 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗
.
3
定义
急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急 剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的 急性缺血导致心肌坏死。
.
4
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
脂核 lipid core →
. 外膜 5
ACS：急性冠脉综合征
休息时缺血表现
无心电图ST抬高
心电图ST抬高
不稳定型心绞痛
心室重构
心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅳ 级 有心源性休克
. 12
临床表现-症状
先兆：
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
症状：
1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿
. 23
•数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称， 为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则 表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1 外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始 终不出现Q波。
.
1
急性心梗仍然严重威胁生命
心梗
动脉粥 样硬化 危险 因素 心室 重构 心室 扩大 心衰 终末期 心血管疾病 死亡
美
• 每年有150万心梗新发病例(105万为首次发作,45万为复发心梗)
• 每年有83万次心梗住院
• 每年死亡患者20万例 • 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗
.
3
定义
急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急 剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的 急性缺血导致心肌坏死。
.
4
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
脂核 lipid core →
. 外膜 5
ACS：急性冠脉综合征
休息时缺血表现
无心电图ST抬高
心电图ST抬高
不稳定型心绞痛
心室重构
心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅳ 级 有心源性休克
. 12
临床表现-症状
先兆：
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
症状：
1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿
. 23
•数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称， 为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则 表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1 外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始 终不出现Q波。
急性ST段抬高型心肌梗死ppt课件
2.严重高血压，血压≥160/110mmHg或疑有主动脉夹 层动脉瘤
3.有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括 短暂性脑缺血发作）
4.出血性疾病或有出血倾向 5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤
常用溶栓药物的剂量和方法：
1.药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
E:普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 鼓励有计划的、适当的体育锻炼
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
预防
一级预防：预防动脉硬化和冠心病 二级预防：对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次
梗死及其他心血管事件。包括A、B、C、D、E五个 方面 A:抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷） 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B:预防心律失常，减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量 控制好血压
预防
C:控制好血脂 戒烟
D:控制饮食 治疗糖尿病
AMI的炎性反应标志物增高
1.起病24—48小时后白细胞可增高，中性粒细 胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失
2.红细胞沉降率增快 3.C反应蛋白增高，可持续1—3周
诊断和鉴别诊断
1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查 2.老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、
心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应 考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌 钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断
诊断和鉴别诊断
心绞痛： 急性心包炎：有剧烈持久的心前区疼痛，在
咳嗽和呼吸时胸痛加重，早期就有心包摩 擦音，全身症状轻，心电图除avR外，其余 导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波 出现 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层
治疗
治疗原则 强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理 治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后30
3.有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括 短暂性脑缺血发作）
4.出血性疾病或有出血倾向 5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤
常用溶栓药物的剂量和方法：
1.药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
E:普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 鼓励有计划的、适当的体育锻炼
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预防
一级预防：预防动脉硬化和冠心病 二级预防：对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次
梗死及其他心血管事件。包括A、B、C、D、E五个 方面 A:抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷） 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B:预防心律失常，减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量 控制好血压
预防
C:控制好血脂 戒烟
D:控制饮食 治疗糖尿病
AMI的炎性反应标志物增高
1.起病24—48小时后白细胞可增高，中性粒细 胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失
2.红细胞沉降率增快 3.C反应蛋白增高，可持续1—3周
诊断和鉴别诊断
1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查 2.老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、
心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应 考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌 钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断
诊断和鉴别诊断
心绞痛： 急性心包炎：有剧烈持久的心前区疼痛，在
咳嗽和呼吸时胸痛加重，早期就有心包摩 擦音，全身症状轻，心电图除avR外，其余 导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波 出现 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层
治疗
治疗原则 强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理 治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后30
急诊ST段抬高型心肌梗死ppt课件
急性心肌梗死心力衰竭的kiplip分级
分级
分级根据
Ⅰ级
无明显的心功能损害证据
Ⅱ级 〕
轻、中度心力衰竭〔肺底啰音
Ⅲ级
重度心力衰竭〔肺水肿〕
Ⅳ级
心源性休克
心泵衰竭概念： ①急性心肌梗死
②重度左心衰竭〔肺水肿〕
③心源性休克三者并存
〔四〕体征：无特征性
四、并发症
1、乳头肌功能失调或断裂 2、心肌破裂：急性 恶急性—患者可存活 数月 3、心室壁瘤： 5—20％ 4、心肌梗死后综合征：能够为机体对坏死 物质的过敏反响发生率：10％ 5、栓塞：1--3﹪
12、恢复期处置：二级预防
急性心肌堵塞溶栓治疗
• 顺应症： • 年龄<75岁 • Bp<180/110mmHg • 胸痛 <6h 12h 24h • 两个或两个以上相邻导联ST段抬高〔肢导
>0.1mv 胸导>0.2mv) • 病人及家属赞同
•忌讳症 • 有出血倾向者
• 方法：
• 尿激酶：ＮS100ml+尿激酶150万 Ｕ 30min 内滴完
急诊ST段抬高型心肌梗死
一、概念
• 不稳定斑块，继发血栓构成。血供 • 急剧减少或中断。急性缺血性坏死
二、病理及病生
• 〔一〕左心室功能 • • ①运动同步失调 • • ②收缩减弱 • • ③无收缩
• ④反常收缩
• 〔二〕心室重构：
•
左室腔大小、形状、厚度发生改动
• 1、梗死扩展：特征：梗死区不成比例的 变薄和扩张。构成结实的纤维化瘢痕。最 易遭到梗死扩展损伤的区域是心尖部。
• 3 、评价心脏功能，乳头肌功能，室间隔 穿孔
• 〔三〕心脏标志物检查： • 1、肌钙蛋白T或I。
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无法识别的轻度粥样硬化斑块破裂的可能。
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24
非AMI心电图ST段抬高鉴别1
• 伴心肌损伤或坏死的ST段抬高可伴有病理性
Q波、ST-T动态改变及心肌酶谱升高，与 AM|类似。 • 常见坏死性病毒性心肌炎、自身免疫性疾 病伴心肌损害、心肺复苏后及纵隔或心脏 肿瘤直接浸润心肌等。
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25
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14
治疗
• 阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg抗血小板。 • 异丙肾上腺素抗心律失常、多巴胺升压及
补液等紧急处理。 • 拟行急诊PCI。
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15
• 突然意识丧失，抽搐，心电监测提示室性 心动过速和心室颤动。
• 立即双向波直流电200 J电除颤，复律后再 次出现心室颤动，反复电除颤8次。
2
实验室检查
• 急诊血常规：WBC10.9*109/L，N9.4*109/L， N#86.5%
• 肌钙蛋白I 阴性 • 生化：K 2.3mmol/L，GLU mmol/L • 血气：PH7.2，PO2123.6mmHg，
PCO245.3mmHg，Lac11.9mmol/L
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3
心电图
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• 心电图改变提示存在心肌缺血与冠状动脉 痉挛有关：冠状动脉痉挛的发病机制目前 尚未完全明确，与遗传因素、吸烟、饮酒、 劳累、心理应激、运动、自主神经张力过 高、冠状动脉内斑块破裂、冠状动脉支架 置入和硝酸甘油突然撤药等有关。
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22
• Lanza等认为，冠状动脉痉挛与血栓形成互为 因果关系，持续冠状动脉痉挛可引起缺氧、血 管内皮细胞损伤、血小板激活和黏附，从而诱 发血栓形成，发生急性心肌梗死。
4
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5
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6
急诊抢救措施：
1、气管插管 机械通气 2、3路外周静脉快速补液 3、肾上腺素针 1mg iv、去甲肾上腺素针4mg
ivvp、多巴胺针100mg ivgtt 4、甲强龙针80mg iv 5、阿司匹林肠溶片 150mg bs • 经上述治疗，效果不佳 ，血压不升
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病例分享之
非AMI心电图ST段抬高原因分析
苏斌杰 宁波市第患者，男性，70岁 • 主诉：突发意识不清2h • 体征：神志不清，P110次/分，BP测不测，
呼吸困难，氧合指数低，双瞳孔4mm，对 光反射迟钝，两肺未及明显啰音，心律尚 齐 • 正在静滴阿洛西林
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非AMI心电图ST段抬高鉴别1
• 与AMI区别：①发病时ECG坏死、损伤性改 变显著而胸痛相对较轻甚至无胸痛，心肌 酶升高相对不显著 (一般望轻～中度升高)， 尤其是CK—MB甚至可在正常范围。 ②除心脏或纵隔肿瘤直接浸润心脏外，病 理性Q波常呈一过性可逆性，心肌损害程度 均一，多数呈Qs或QR型，经适当治疗在短 期(3～7 天)内消失。
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26
非AMI心电图ST段抬高鉴别1
③经适当治疗，抬高的ST段常存短期内下降， 且无对应性ST段压低。
④病理性Q波与ST段抬高发生的导联不吻合， 且不能用某支冠状动脉阻塞解释。
• 此外，上述各种原同所致的ST段抬高有其各 自基本疾病的 临床特点，经详细检查不难 鉴别。
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27
非AMI心电图ST段抬高鉴别2
• 本例患者的冠状动脉造影示右冠状动脉未见狭 窄病变，无血栓形成，血流TIMI 3级；心电图 为三度房室传导阻滞，下壁导联ST－T动态演 变；服用地尔硫 治疗后未再发作胸痛。
• 考虑右冠状动脉痉挛是引起急性下壁心肌梗死。
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23
• 但是，本例患者虽未见右冠状动脉狭窄病
变、斑块和血栓，仍不能除外血栓自溶和
• 予胺碘酮和多巴胺等。
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16
• 30 min后，患者意识恢复，Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联ST段回落>50%。
• 意识恢复后1 h复查心电图，示窦性心律， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落至等电位线。
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17
复查心电图
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18
冠脉造影
• 急诊CAG：左主干正常；左前降支中段可见 肌桥，收缩期压缩70%；左回旋支未见狭窄； 右冠状动脉未见狭窄，未见血栓影。
• 不伴心肌损伤或坏死的ST段抬高亦可伴有病
理性Q 波、ST-T动态改变。 • 常见早期复极综合征、Brugada综合征、脑
血管疾病、肺栓塞、高钾血症、心脏外压 性肿瘤等。
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28
非AMI心电图ST段抬高鉴别2
• 与AMI区别：①心肌酶谱及其同功酶、心肌 肌钙蛋白I均正常。
② Brugada综合征有特征性ECG改变，即V1～ V3导联ST段 呈尖峰样抬高伴有完右，QT间 期正常，易诱发VT、VF。
• 患者未行PCI。
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19
复查
• TNI>25 μg/L。 • CK 5407 U/L，CK-MB 283 U/L，AST 388 U/L，
LDH 677 U/L。
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20
• 阿司匹林 • 氯吡格雷 • 地尔硫 • 他汀等
后续治疗
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21
讨论
• CAG检查发现10%～15%的急性心肌梗死患 者冠状动脉未见狭窄病变。
9
思考
• 过敏性休克可能性大 • 考虑急性分布性休克导致心肌缺血or应激性
心肌病or冠脉痉挛 • 急性下壁心肌梗死血栓自溶不能完全排除
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10
病例2
• 患者男性，47岁， • 发作性胸痛8 h，加重1.5 h • 查体：血压80/50 ，双肺未及干啰音，心率
44次/min，无杂音。
（摘自中华心血管病杂志：右冠状动脉痉挛导致急性下壁心肌梗死及电风暴一例）
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11
入院检查
• 肌钙蛋白I<0.05 μg/L。 • 入院时心电图：窦性心律，P波与QRS波无
关，心室率44次/min，Ⅰ、aVL导联ST段压 低0.1 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3 mV。
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12
心电图
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13
诊断
• 急性下壁心肌梗死 • 心律失常，三度房室传导阻滞
7
进一步治疗措施
• 心脏彩超评估：未见明显节段性收缩异常 EF>60%
• 中心静脉穿刺置管输液 (效果更佳) • 血压逐渐回升 • ICU进一步治疗 ：当日血压，神志转清，停
血管活性药物 • 次日脱机拔管转心内科
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8
诊断
• STEMI（下壁）？ 心源性休克？ OR
• 过敏性休克
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非AMI心电图ST段抬高鉴别1
• 伴心肌损伤或坏死的ST段抬高可伴有病理性
Q波、ST-T动态改变及心肌酶谱升高，与 AM|类似。 • 常见坏死性病毒性心肌炎、自身免疫性疾 病伴心肌损害、心肺复苏后及纵隔或心脏 肿瘤直接浸润心肌等。
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14
治疗
• 阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg抗血小板。 • 异丙肾上腺素抗心律失常、多巴胺升压及
补液等紧急处理。 • 拟行急诊PCI。
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15
• 突然意识丧失，抽搐，心电监测提示室性 心动过速和心室颤动。
• 立即双向波直流电200 J电除颤，复律后再 次出现心室颤动，反复电除颤8次。
2
实验室检查
• 急诊血常规：WBC10.9*109/L，N9.4*109/L， N#86.5%
• 肌钙蛋白I 阴性 • 生化：K 2.3mmol/L，GLU mmol/L • 血气：PH7.2，PO2123.6mmHg，
PCO245.3mmHg，Lac11.9mmol/L
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心电图
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• 心电图改变提示存在心肌缺血与冠状动脉 痉挛有关：冠状动脉痉挛的发病机制目前 尚未完全明确，与遗传因素、吸烟、饮酒、 劳累、心理应激、运动、自主神经张力过 高、冠状动脉内斑块破裂、冠状动脉支架 置入和硝酸甘油突然撤药等有关。
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22
• Lanza等认为，冠状动脉痉挛与血栓形成互为 因果关系，持续冠状动脉痉挛可引起缺氧、血 管内皮细胞损伤、血小板激活和黏附，从而诱 发血栓形成，发生急性心肌梗死。
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6
急诊抢救措施：
1、气管插管 机械通气 2、3路外周静脉快速补液 3、肾上腺素针 1mg iv、去甲肾上腺素针4mg
ivvp、多巴胺针100mg ivgtt 4、甲强龙针80mg iv 5、阿司匹林肠溶片 150mg bs • 经上述治疗，效果不佳 ，血压不升
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病例分享之
非AMI心电图ST段抬高原因分析
苏斌杰 宁波市第患者，男性，70岁 • 主诉：突发意识不清2h • 体征：神志不清，P110次/分，BP测不测，
呼吸困难，氧合指数低，双瞳孔4mm，对 光反射迟钝，两肺未及明显啰音，心律尚 齐 • 正在静滴阿洛西林
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非AMI心电图ST段抬高鉴别1
• 与AMI区别：①发病时ECG坏死、损伤性改 变显著而胸痛相对较轻甚至无胸痛，心肌 酶升高相对不显著 (一般望轻～中度升高)， 尤其是CK—MB甚至可在正常范围。 ②除心脏或纵隔肿瘤直接浸润心脏外，病 理性Q波常呈一过性可逆性，心肌损害程度 均一，多数呈Qs或QR型，经适当治疗在短 期(3～7 天)内消失。
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26
非AMI心电图ST段抬高鉴别1
③经适当治疗，抬高的ST段常存短期内下降， 且无对应性ST段压低。
④病理性Q波与ST段抬高发生的导联不吻合， 且不能用某支冠状动脉阻塞解释。
• 此外，上述各种原同所致的ST段抬高有其各 自基本疾病的 临床特点，经详细检查不难 鉴别。
编辑版ppt
27
非AMI心电图ST段抬高鉴别2
• 本例患者的冠状动脉造影示右冠状动脉未见狭 窄病变，无血栓形成，血流TIMI 3级；心电图 为三度房室传导阻滞，下壁导联ST－T动态演 变；服用地尔硫 治疗后未再发作胸痛。
• 考虑右冠状动脉痉挛是引起急性下壁心肌梗死。
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23
• 但是，本例患者虽未见右冠状动脉狭窄病
变、斑块和血栓，仍不能除外血栓自溶和
• 予胺碘酮和多巴胺等。
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16
• 30 min后，患者意识恢复，Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联ST段回落>50%。
• 意识恢复后1 h复查心电图，示窦性心律， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落至等电位线。
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复查心电图
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18
冠脉造影
• 急诊CAG：左主干正常；左前降支中段可见 肌桥，收缩期压缩70%；左回旋支未见狭窄； 右冠状动脉未见狭窄，未见血栓影。
• 不伴心肌损伤或坏死的ST段抬高亦可伴有病
理性Q 波、ST-T动态改变。 • 常见早期复极综合征、Brugada综合征、脑
血管疾病、肺栓塞、高钾血症、心脏外压 性肿瘤等。
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非AMI心电图ST段抬高鉴别2
• 与AMI区别：①心肌酶谱及其同功酶、心肌 肌钙蛋白I均正常。
② Brugada综合征有特征性ECG改变，即V1～ V3导联ST段 呈尖峰样抬高伴有完右，QT间 期正常，易诱发VT、VF。
• 患者未行PCI。
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复查
• TNI>25 μg/L。 • CK 5407 U/L，CK-MB 283 U/L，AST 388 U/L，
LDH 677 U/L。
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20
• 阿司匹林 • 氯吡格雷 • 地尔硫 • 他汀等
后续治疗
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21
讨论
• CAG检查发现10%～15%的急性心肌梗死患 者冠状动脉未见狭窄病变。
9
思考
• 过敏性休克可能性大 • 考虑急性分布性休克导致心肌缺血or应激性
心肌病or冠脉痉挛 • 急性下壁心肌梗死血栓自溶不能完全排除
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10
病例2
• 患者男性，47岁， • 发作性胸痛8 h，加重1.5 h • 查体：血压80/50 ，双肺未及干啰音，心率
44次/min，无杂音。
（摘自中华心血管病杂志：右冠状动脉痉挛导致急性下壁心肌梗死及电风暴一例）
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11
入院检查
• 肌钙蛋白I<0.05 μg/L。 • 入院时心电图：窦性心律，P波与QRS波无
关，心室率44次/min，Ⅰ、aVL导联ST段压 低0.1 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3 mV。
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12
心电图
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13
诊断
• 急性下壁心肌梗死 • 心律失常，三度房室传导阻滞
7
进一步治疗措施
• 心脏彩超评估：未见明显节段性收缩异常 EF>60%
• 中心静脉穿刺置管输液 (效果更佳) • 血压逐渐回升 • ICU进一步治疗 ：当日血压，神志转清，停
血管活性药物 • 次日脱机拔管转心内科
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8
诊断
• STEMI（下壁）？ 心源性休克？ OR
• 过敏性休克
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