2016年大学生体检表
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高等学校毕业生体格检查表
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
大学新生入学体检表格
重生入学体检表
姓名性别出
年月日生
民族系别专业
籍贯现住处及
联系
既往病史
裸眼右
矫正
右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其他色觉
眼病检查
五
右米
官耳听力
左米
耳疾
科
鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃其他
身长㎝体重㎏皮肤
淋巴甲状腺脊柱
外四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及
内
营养情况
半身一寸
脱帽相片〔可打印电子版照〕
体检医院
盖印
医师建议
〔署名〕
医师建议
〔署名〕
医师建议
〔署名〕
医师建议
〔署名〕
医师建议
署名
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
科及血管
肝
腹部器官
脾
其他
化验检查
肝功〔要附化验票据〕
胸部放射线
检查其余检查
体检结论
体检医院意见
备注
医师署名：
医师署名：
负责医师署名：〔盖印〕
体检医院：〔盖印〕体检日期：年月日。
2016年广东省普通高校本科插班生体格检查表
2016年广东省普通高校本科插班生体格检查表准考证号：市 县（市、区） 考生签名：姓名 性别出生 年 月 日半身一寸 脱帽相片体检医院体检章文化程度民族职业婚否籍贯现住所及通讯处原毕业学校或工作单位既往病史（以上由考生本人如实填写）眼科裸眼视力右矫正视力右 矫正度数：医师意见 （签字）1.眼 科左左 矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码：正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□单颜色识别： 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□耳鼻喉科听力右 公尺嗅觉正常□ 迟钝□ 丧失□左 公尺 耳鼻咽喉 正常□ 异常□ 2.耳鼻喉科3.口腔科耳鼻喉科异常口腔科唇腭：正常□ 异常□牙齿：正常□ 异常□ 口吃：否□ 是□ 口腔异常外科身高： 厘米 体重： 公斤医师意见签字皮肤: 正常□ 异常□面部： 正常□ 异常□颈部：正常□ 异常□ 脊柱： 正常□ 异常□四肢：正常□ 异常□ 关节： 正常□ 异常□外科异常内科血压收缩压： kpa舒张压： kpa医 师 意 见签字发育情况 良好□ 差□ 神经系统 正常□ 异常□ 呼吸系统正常□ 异常□心脏及血管正常□ 异常□ 肝 正常□ 异常□ 脾 正常□ 异常□ 胸部透视 正常□ 异常□ 胸透异常内科异常肝功能转氨酶：正常□ 异常□医 师 意 见肝功能异常：签字体检结论体检医院意见复审意见备注注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。
如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。
3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。
体检日期：二О一年月日。
普通高校招生考生体格检查表
体检结论：□（1合格2专业受限3不合格）
体检医院（盖章）
年月日
2016年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
医师签名：
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
体检医院（盖章）
年月日
2016年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
医师签名：
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
普通高校招生考生体格检查表
心脏及血管
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
ห้องสมุดไป่ตู้检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
脊柱
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
2016年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
□（1正常，2其它）
呼吸系统
□（1正常，2其它）
神经系统
□（1正常，2其它）
腹部器官
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
其它
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
ห้องสมุดไป่ตู้检查者
医师意见□
医师签名：
皮肤
□（1正常，2其它）
面部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
脊柱
□（1正常，2其它）
四肢
□（1正常，2其它）
关节
□（1正常，2其它）
其它
耳鼻
喉
科
听力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
医师意见□
医师签名：
牙齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
2016年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸眼
视力
右□.□
矫正视力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
高等学校毕业生体格检查表
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期年月日
耳
听力
右公尺
耳疾
左公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医师
意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
高等学校毕业生体格检查表
院校：编号：
姓名
性别
出生年月日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职业
籍贯
省市
县
婚否
所在系、
专业
班号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师
意见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
普通高校毕业生体检表
高校毕业生检查表
学号：
市县（市、区）考生签名：
姓名
性别
出生年 月 日半源自一寸脱帽相片体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及 通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 矫正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
肝功能异常：
体检结论
体检医院意见
复审意见
备注
注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。
3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。
面部： 正常□ 异常□
学号：
市县（市、区）考生签名：
姓名
性别
出生年 月 日半源自一寸脱帽相片体检医院
体检章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及 通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 矫正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
耳鼻喉科
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医 师 意 见
签字
肝功能异常：
体检结论
体检医院意见
复审意见
备注
注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。
3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。
面部： 正常□ 异常□
大学生入学体检表
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心率
医师意见
签字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查Βιβλιοθήκη 医师签字：其它检查医师签字：
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
意见
体检医院： （盖章）
备注
体检日期：年月日
入学体检表
姓 名
性别
出
生
年 月 日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
（可打印电子版照）
体检医院
盖章
文化程度
民 族
职业
籍 贯
现住所及联系电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检者本人如实填写）
五官科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心率
医师意见
签字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查Βιβλιοθήκη 医师签字：其它检查医师签字：
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
意见
体检医院： （盖章）
备注
体检日期：年月日
入学体检表
姓 名
性别
出
生
年 月 日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
（可打印电子版照）
体检医院
盖章
文化程度
民 族
职业
籍 贯
现住所及联系电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检者本人如实填写）
五官科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
高等学校毕业生体格检查表
彩色图案及编码：
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医 师
意 见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医 师 意 见
（签字）
发育及营养 状 况
神经及
精 神
肺 及
呼பைடு நூலகம்道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检 查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期 年 月 日
高等学校毕业生体格检查表
院校： 编号：
姓 名
性别
出生 年 月 日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职 业
籍 贯
省 市
县
婚 否
所在系、
专业
班 号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医 师
意 见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左 矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医 师
意 见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医 师 意 见
（签字）
发育及营养 状 况
神经及
精 神
肺 及
呼பைடு நூலகம்道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检 查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期 年 月 日
高等学校毕业生体格检查表
院校： 编号：
姓 名
性别
出生 年 月 日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职 业
籍 贯
省 市
县
婚 否
所在系、
专业
班 号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医 师
意 见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左 矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
普通高校招生考生体格检查表
医师签名：
牙 齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
其 它
胸部DR片
□（1正常，2其它）
医师签名：
心电图
□（1正常，2其它）
医师签名：
肝 功
转氨酶□（1正常，2其它）
医师意见□
医师签名：
其 它
体 体
检 检工作指导意见规定
第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取
第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）
体检医院（盖章）
年 月 日
精心搜集整理，只为你的需要
2016年普通高校招生考生体格检查表
姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸 眼
视 力
右□.□
矫 正视 力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
□（1正常，2其它）
颈 部
□（1正常，2其它）
脊 柱
□（1正常，2其它）
四 肢
□（1正常，2其它）
关 节
□（1正常，2其它）
其 它
耳鼻
喉
科
听 力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅 觉
□（1正常，2迟钝）
牙 齿
(齿缺失——————————+——————————)□（1正常，2其它）
其 它
胸部DR片
□（1正常，2其它）
医师签名：
心电图
□（1正常，2其它）
医师签名：
肝 功
转氨酶□（1正常，2其它）
医师意见□
医师签名：
其 它
体 体
检 检工作指导意见规定
第一部分□、□、□、□、□、□学校可以不予录取
第二部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
第三部分□、□、□、□、□、□所列专业不予录取
体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格）
体检医院（盖章）
年 月 日
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姓名
性别
体检序号
□□□□
婚否
照
片
毕业学校或考生单位名称
出生□□年□□月□□日
既往病史(由考生本人如实填写)
既往病史：□（1无，2有）
眼
科
裸 眼
视 力
右□.□
矫 正视 力
右□.□矫正度数□□□□
检查者：
医师意见□
1．合格
2．专业受限
3．不合格（以下医师意见的填涂类同）
□（1正常，2其它）
颈 部
□（1正常，2其它）
脊 柱
□（1正常，2其它）
四 肢
□（1正常，2其它）
关 节
□（1正常，2其它）
其 它
耳鼻
喉
科
听 力
左耳（耳语）□米
右耳（耳语）□米
检查者
医师意见□
医师签名：
嗅 觉
□（1正常，2迟钝）
大学生入学体检表
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
文化程度业学校或工作单位既往病史入学体检表性别所及联系电话职业以上由体检者本人如实填写半身一寸体检医院盖章矫正度数
入学体检表
姓 名
性别
出
生
年 月 日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
（可打印电子版照）
体检医院
盖章
文化程度
民 族
职业
籍 贯
现住所及联系电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检者本人
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查
医师签字：
其它检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
意见
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
文化程度业学校或工作单位既往病史入学体检表性别所及联系电话职业以上由体检者本人如实填写半身一寸体检医院盖章矫正度数
入学体检表
姓 名
性别
出
生
年 月 日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
（可打印电子版照）
体检医院
盖章
文化程度
民 族
职业
籍 贯
现住所及联系电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检者本人
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查
医师签字：
其它检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
意见
大学生入学体检表
大学生入学体检表(总2页)
入学体检表
姓名
性别
出
生
年 月 日
婚
否半身一寸脱帽Fra bibliotek片（可打印电子版照）
体检医院
盖章
文化程度
民 族
职业
籍 贯
现住所及联系电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检者本人如实填写）
五官科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心率
医师意见
签字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查
医师签字：
其它检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
意见
体检医院： （盖章）
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体检日期：年月日
入学体检表
姓名
性别
出
生
年 月 日
婚
否半身一寸脱帽Fra bibliotek片（可打印电子版照）
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盖章
文化程度
民 族
职业
籍 贯
现住所及联系电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检者本人如实填写）
五官科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 长
㎝
体 重
㎏
皮 肤
医师意见
（签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心率
医师意见
签字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查
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体检医 院
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体检结论
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
意见
体检医院： （盖章）
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体检日期：年月日
2016大学生体检表
姓 名
性别
出
生
年月日
半身一寸
脱帽相片
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体检医院
盖章
民 族
系 别
专业
籍 贯
现住所及联系电话
既往病史
五官科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心率
医师意见
签字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查
医师签字：
其它检查
医师签字：
负责医师签字： （盖章）
体检医 院
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体检医院： （盖章）
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体检日期：年月日
2016大学生体检表
姓 名
性别
出
生
年月日
半身一寸
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盖章
民 族
系 别
专业
籍 贯
现住所及联系电话
既往病史
五官科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
耳
听 力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
医师意见
（签字）
其 他
外科
身 签字）
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其他
内
科
血 压
心率
医师意见
签字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精神
肺及
呼 吸 道
心脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
肝功
胸部放 射 线
检查
医师签字：
其它检查
医师签字：