拒绝转院知情同意书
知情同意书
医护人员陈述:
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详细告知,并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁并具有完全民事行为能力,我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或者放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名(手印) 与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院(转院)告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人:
根据患者目前的疾病状况,医师认为患者应当继续留在我院接受治疗,但患者现要求自动出院(转院),特此向患方告知患者出院(转院)可能出现的风险及不良后果:
3、自动出院(转院),在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、自动出院(转院)有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能导致诊疗费用增加;
医院建议转院告知书
患者签名 签名日期 年 月
日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月
日医护人员陈述:
我已经将患者病情及转上级医院的重要性和必要性以及拒绝转院后的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝转院的相关问题。
2、有可能出现各种感染或使原有的疾病加重、恶化、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能出现不良后果;
3、有可能会出现某一个或多个器官功能减退,部分功能或全部功能丧失;
4、有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至出现不良后果;
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果;
6、其他。(例如果患者死亡,患者及家属后果自负)。
将上述情况向患者家属作详细说明,建议家属转上级医院治疗。但患者家属拒绝转上级医院治疗,向其说明拒绝转上级医院治疗,发生的一切后果自负。请家属签字为凭。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具我解释了转上级医院治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝转院的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝转院。
会理成功医院
建议转院告知书
患者姓名:I性别:I年龄:岁I病历号:
患者因“”于年月日时分入院。
入院诊断:
由于病情危重且复杂,以及我院医疗设备及技术等条件有限。医师认为患者应立即转往上级医院接受诊疗,但是患者及家属拒绝转院,特此告知拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险和不良后果:
1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测;
医院知情同意书-自动出院或转院告知书
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
自动出院或转院告知书
****医院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当继续留住我院接受治疗,但是患者现要求自动出院或转院,特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果:
3、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能导致诊治费用增加;
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
1、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;
完整版)拒绝转院知情同意书
完整版)拒绝转院知情同意书
拒绝转院知情同意书
患者姓名:性别:年龄:住院号:
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!您的家人目前正在我院接受科室治疗。
初步诊断为:(请填写病情名称)。
目前患者病情危重,可能会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:
请填写可能出现的并发症)
一旦发生上述情况,将会严重威胁患者生命。
医护人员将全力进行抢救,但限于目前我院技术条件,建议转上级医院进一步治疗,以便更好地保障患者生命安全。
医护人员陈述:
我已向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知患者目前的病情、可能出现的风险和后果,以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施。
限于我院技术条件,需要转上级医院治疗。
医护人员签名:__________签名日期:年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
医护人员已向我详细告知患者目前的病情、可能出现的风险和后果。
我了解患者病情后,决定拒绝转上级医院治疗,各种风险和一切后果由本人承担。
《医疗知情同意书参考指南》
促进医患沟通的有效工具:《医疗知情同意书参考指南》关键词:医疗知情同意书医患沟通摘要:介绍《医疗知情同意书参考指南》的产生背景和制定依据,并对其主要内容、特点进行阐述和分析,对关于部分临床科室医疗知情同意书的项目名称分类目录进行特别说明,阐述了推行《医疗知情同意书指南》需达成的共识。
在中国医院协会法制专业委员会《医疗知情同意书》课题研究的基础上,中国医院协会推出《医疗知情同意书参考指南》,希望为医疗机构、医务人员提供帮助,有效促进医患沟通,维护医患双方的合法权益。
1背景近年来,医患纠纷已成为社会关注的焦点,医患矛盾突出,不仅严重干扰了医院正常的诊疗秩序,同时也成为影响社会和谐不稳定的因素之一。
根据最高人民法院对医疗损害赔偿纠纷一审案件的统计数据显示,医疗纠纷案件2007年收案11009件,2009年收案16448件;根据卫生部医管司的统计,2004年全国首次在医学会鉴定的医疗案件有9089件,2008年首次鉴定数为10929件,可见医患纠纷案件的数量呈逐年增加的趋势。
北京市华卫律师事务所代理的医疗纠纷案件中,90%以上的患方在诉讼中均提及医院告知不完善的问题,很多纠纷是由于医患之间沟通不够造成的;在医疗事故鉴定中,90%以上的患方都提及告知不足的问题;在法院判决书中,多有因告知不足和病历书写缺陷的存在而判定医院承担赔偿责任。
在中国医院协会法制专业委员会的调研中发现,各地区、各级别医院的手术知情同意书、名称、制式、告知内容皆不统一,也不完善,甚至存在许多不规范、不合法的问题。
2制定依据根据《侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国母婴保健法》、《产前诊断技术管理办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》、《医疗美容服务管理办法》、《临床输血技术规范》、《人类精子库管理办法》、《艾滋病防治条例》等相关法律法规要求和规定的内容,参考孙东东教授编写的《医疗告知手册》、张宝珠主任编写的《医疗告知与维权指南(知情同意权理论与实践)》、北京大学人民医院推出的《医疗知情同意书》样本和郑雪倩教授主编的《医疗纠纷典型案例与医院告知文书》一书。
知情同意书(初稿)[1]
患者告知书———————为保障您住院治疗期间享有充分的知情同意权,医务人员将向您告知您的病情、主要医疗措施、医疗风险等情况,解答您对疾病的咨询。
未经您本人充分知情和签名同意,医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。
但是由于各人心理承受能力不同,以及疾病发展具有不可预测性,为有利于治疗,请您现授权委托一位您充分信任的代理人,代为行使您的知情同意权。
我院将根据您签名出具的授权委托书,视代理人的行为为您本人真实的意思表示。
如您为未满18周岁或没有民事行为能力和限制民事行为能力的,您的法定监护人为您的法定代理人,代为行使知情同意权。
为了让医生给您制定最佳的治疗方案,请您务必客观、真实地向医生提供您的病情资料和相关情况。
特此告知附空白授权委托书一份上海XX医院_____科谈话人__________年月日上述告知书内容本人已充分了解,本人决定选择以下方式(不选择处划掉):1.向贵院出具授权委托书指定代理人。
2.向贵院出具户籍等相关证明,明确法定代理人。
3.本人决定不委托代理人,如本人疾病出现危急情况或不可预知情况,授权经治医师决定治疗方案,如有医疗风险和不良后果,由本人自行负责。
住院号:患者签名:年月日上海市XXX医院授权委托书患者姓名性别年龄病区床号住院号委托人(患者本人):性别年龄身份证号码:住址:代理人:性别年龄联系电话:身份证号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,代理人的签字视同本人的签字。
代理人签署同意书后所产生的一切后果,由患者本人承担。
患者签名:年月日代理人签名:年月日病危通知书患者姓名性别年龄病区床号住院号尊敬的患者家属或患者的代理人:您好!患者现在我院科住院治疗。
转院知情同意书
□120转院
□自行转院(自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名签名日期年月日
医护人员陈述:
我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了转院的相关问题。
2、患者在转院过程中,有可能出现病情加重,使以后的治疗变得更加困难,使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,甚至可能导致患者死亡的不良后果;
3、转院方式:
我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加费用,但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员,而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。
XXXX人民医院转院知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的病情进展,已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平,建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果:
1、如果不及时转上级医院进一步诊治,有可能导致病情进一步加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院,虽然这种方式在经济上更节省,但可能使转院时间延长,紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。
4、其他:
转诊、转院知情同意书(1)
120院前急救转诊、转院知情同意书
患者姓名:__________性别:_____年龄:____岁住址:_________________
初步诊断:_______________
120院前急救按照“就近、就急”的救治原则,对呼救伤患进行救护处理,但也有部分患者提出要到指定医院的要求。
针对患方提出的转院情况,急救人员就转院风险对其做知情告知如下:
转院原因:____________________
转往医院:____________________
患者在转院途中可能出现的风险:
1、呼吸、心跳停止死亡。
2、痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡。
5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外。
6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外。
7、其他不可预知风险。
现已明确告知患者__________患者家属___________或其代理人________在转院途中可能发生的上述危险,甚至危及生命;患者、患者亲属或其代理人已知并理解了上述信息,且已对患者目前病情知情,同意转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。
患者/授权人签字__________与患者关系_____________
联系电话____________
签字时间:_______年_______月_______日_______时_______分
灵璧县人民医院。
医院自动出院或转院同意书
XXXXXX医院自动出院或转院知情同意书
患者姓名性别年龄民族
科别主管医师_______________
出院诊断:
兹证明本人为患者的及法定监护人,我将拒绝医院为患者的医疗服务,并在违背医务人员意见的情况下离开该医院,本人已被清楚告知:自动出院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果,包括但不限于:
1、对患者的生命安全构成严重危害,有可能导致促进患者的死亡;
2、将使患者原有疾病的治疗中断,病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重,将会使以后的治疗变得更加困难,甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机;
3、将可能使原来的各项治疗药费变成浪费;
4、其他:
医务人员已经向我详细介绍自动出院或转院后可能出现的问题,本人自愿承担自动出院或转院的所带来的风险和后果,本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。
患者家属签名:日期:年月日时分法定监护人/委托代理人签名:
日期:年月日时分。
转科、转诊(转院)-知情同意书
转科、转诊(转院)-知情同意书在医疗过程中,患者可能需要进行转科、转诊或转院等方式来接受更加精准、专业的治疗。
转科、转诊和转院对于患者的治疗非常重要。
但是,这些过程涉及到医疗机构和医生之间的协调和患者本人的知情同意,需要进行相关的签署手续。
本文档旨在介绍转科、转诊和转院的相关情况,并提供一份标准的知情同意书,方便患者和医生进行签署。
转科、转诊、转院的定义转科转科通常是在同一医疗机构内部进行的,将患者的治疗由一个科室转移到另一个科室。
例如,患者从儿科转到内科、外科转到手术科等。
转诊转诊是指将患者的治疗由一个医疗机构转移到另一个医疗机构。
例如,患者从市级医院转到省级医院、从中医院转到西医院等。
转院转院是指将患者的治疗由一个医院转移到另一个医院。
例如,患者从本地医院转到外地的医院。
转科、转诊、转院的意义和注意事项意义转科、转诊和转院的意义在于提高患者的治疗质量和疗效。
不同的医疗机构、科室和医生可能有不同的专业特长,通过进行转科、转诊和转院,可以让患者接受到更加精准、专业的治疗,避免浪费时间和资源。
注意事项在进行转科、转诊和转院时,患者和医生需要注意以下事项:•患者需要提前了解目的地医院的医生、科室、医疗设备等情况,选择适合自己的医院和科室进行治疗。
•医生需要进行充分的沟通和协调,确保患者能够顺利地接受到治疗。
•患者和医生需要遵守国家的相关法律法规和规定,如《中华人民共和国传染病防治法》等。
知情同意书在进行转科、转诊和转院时,患者需要签署一份知情同意书,以表示自己已经了解相关的情况,并且同意进行转科、转诊和转院。
以下是一份标准的知情同意书模板:转科、转诊、转院知情同意书患者姓名:________________________ 性别:__________ 年龄:__________身份证号:________________________ 联系电话:________________________病情诊断:____________________________________________________________治疗方案:____________________________________________________________目的地医院:________________________ 目的地科室:________________________医生姓名:________________________本人已经了解上述情况,并自愿进行转科、转诊、转院。
公共告知部分知情同意书
公共告知部分知情同意书1、医患双方不收和不送“红包”知情同意书2、劝阻住院患者外出告知书3、住院病人诊治知情同意书4、住院病人出院知情同意书5、拒绝或放弃医学治疗告知书6、自动出院或转院告知书7、住院病人自费项目知情同意书8、输血治疗知情同意书9、尸检知情同意书注:本知情同意书模板仅供各科室医生参考!蒲城县中医医院医患双方不收和不送“红包”协议书科室______患者姓名_______性别____年龄____床号____住院号_________蒲城县中医医院劝阻住院患者外出告知书科室______患者姓名_______性别____年龄____床号____住院号_________尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人:您好!医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出,可能会出现以下风险,对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响,现特告知如下:1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果;2、由于患者在患病期间外出,患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失;3、患者在住院期间外出,患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治;4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机;5、患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心治病,不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背,我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果,但患者仍然坚持外出,并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由:;外出时间:年月日时分;如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属(或法定监护人)在此签名:患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日医护人员陈述:我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题。
拒绝或放弃医学治疗告知书
拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名:性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
转科、转诊(转院)-知情同意书
2、转科(转院)后,患者将得到专业的治疗,但病情仍有可能继续加重,治疗仍然需要一个过程,请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗,对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
□不转科(转院)自愿承担不转科所带来的风险和不良后果。本人不转科产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属意见:
患者或授权亲属签名:签名日期:年月日
医护人员陈述:
我已经将患者转科或转院接受治疗的重要性和必要性以及不转科、转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于转科或转院的相关问题。
**医院
转科、转诊(转院)知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
病历号:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果,患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围,我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊,为使患者得到更加专业的治疗,建议转入我院科(转院)继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,医护人员已经将上述转科(转院)的必要性和不转科(转院)的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知,我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择:
□转科(转院)我了解了患者病情复杂,并承担转科或转院途中可能出现的各种风险和后果。
医护人员签名签名日期:年月日
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者:医疗知情同意书编委会出版社:科学技术出版社出版日期:2020年3月规格:604页定价:¥元优惠价:¥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规,尊重患者知情权、选择权和同意权,保护医患两边合法权益,我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗(手术、操作)知情同意进行标准河统一,修订完成了《医疗知情同意书》通用版,供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部份支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化医治)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员,搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影(DSA)知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科(ICU)1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、(早产儿)视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治(PDT)患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书(通用版)[编著]:医疗知情同意书编委会[出版社]:科学技术出版社[卷册数]:1册[开本]:16开[出版日期]:2020年[定价]:¥68元详细目录:第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部份支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化医治)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员,搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影(DSA)知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
转院、转诊知情同意书
转院、转诊知情同意书
尊敬的患者:
您好!为了确保您的医疗安全和合理使用医疗资源,根据相关
法律法规的规定,我们在您的医疗过程中可能需要进行转院或转诊
的手续。
在此,我们需要您提供同意转院或转诊的知情同意。
请认真阅读以下内容,并在同意后签署。
1. 转院、转诊说明
(请在此处填写转院或转诊的具体原因、安排和时间等信息)
2. 转院、转诊的风险与收益
(请在此处填写转院或转诊可能带来的风险和预期收益等信息)
3. 同意与拒绝选择
(请在此处选择同意或拒绝转院或转诊,划掉不适用的选项)
- 我同意转院或转诊,并委托原医疗机构与目标机构进行相关联系和资料传递。
- 我同意转院或转诊,但我希望保留原医疗机构与目标机构之间的协调和联系工作。
- 我拒绝转院或转诊,希望继续在原医疗机构进行治疗。
4. 签名与日期
我已理解以上内容并同意进行转院或转诊手续。
签名:_________________ 日期:_________________
请将签署完毕的知情同意书交给医院相关工作人员,以便继续进行后续的转院或转诊手续。
感谢您的合作!
医疗机构名称:_________________
医疗机构地址:_________________。
《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》
《关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1》1、各种手术操作,包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术,医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。
3、一般情况下没有危险,但是因患者病情危重,有可能引起意外风险的操作,如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管,胃镜或支气管镜等内镜检查,插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射,易引起心脏停跳等情况。
4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。
使用具有毒性或成瘾性的药物:如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。
5、各种麻醉技术。
6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法,如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。
7、输血及使用血液制品。
8、技术方法本身没有生命危险,但是经济花费大,给患者造成较大经济负担,也必须事先征得患者同意,并且讲明花费与治疗效果之间的关系,如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。
具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。
9、拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。
10、其他,器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。
㈡、签署知情同意书的方法1、统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”,主要适用于各种基本穿刺,以及各科室的小手术等简单的操作。
2、外科手术知情同意书,用于各种住院患者的手术,全院统一印刷(骨外科、神经外科除外)。
3、各科室有的特殊手术或操作知情同意书,比如心导管检查、冠脉支架手术、心电生理等介入治疗、生殖医学、化学治疗等,由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计,各科应统一谈话内容及其要求。
4、麻醉知情同意书,由麻醉科设计使用。
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录目录:XXX《医疗知情同意书汇编》主编:XXX、XXX公共告知部分:1.入院须知2.入院宣教3.授权委托书4.病危病重通知书5.输血/血液制品治疗知情同意书6.使用自费药品和医用耗材告知同意书7.拒绝或放弃医学治疗告知书8.自动出院或转院告知书9.劝阻住院患者外出告知书10.尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科2.抗结核治疗知情同意书3.内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1.胸腺切除手术知情同意书2.纵隔镜手术知情同意书3.胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4.胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5.食管切除手术知情同意书6.手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7.硬质气管镜手术知情同意书8.胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1.心脏电生理介入诊疗知情同意书2.心导管诊疗知情同意书3.心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1.瓣膜心脏病手术知情同意书2.冠状动脉旁路移植术知情同意书3.先天性心脏病手术知情同意书4.心包疾患手术知情同意书5.心脏异物探查知情同意书6.心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1.肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2.大隐静脉高位剥脱术知情同意书3.大隐静脉激光治疗术知情同意书4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5.XXX动脉切开探查、取栓术知情同意书6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8.下肢截肢术知情同意书9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11.脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书13.上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、本手术为下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口),在手术前医生已经向患者详细介绍了手术的目的、方法、风险、并发症以及可能的后果。
转院知情同意书
转院知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬地患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托:
根据患者目前地病情进展,已经超出我院目前地诊疗范围与诊疗水平,建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。
特此向患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托告知患者转院可能出现地风险及不良后果:
1,如果不及时转上级医院进一步诊治,有可能导致病情进一步加重,从而为以后地诊断与治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
2,患者在转院过程,有可能出现病情加重,使以后地治疗变得更加困难,使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,甚至可能导致患者死亡地不良后果;
3,其它:
患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托意见:
我(或是患者地监护)已年满18周岁且具有完全事行为能力,医护员已经将上述转院地必要性与风险及有可能发生地其它风险向我作出了详细地告知,我也完全理解上述所说地内容。
本经过慎重考虑后选择:
□转院
□不转院(自愿承担不转院所带来地风险与不良后果。
本不转院产生地不良后果与医院及医护员无关。
患者或授权亲属签名签名签名日期年月日
医护员陈述:
我已经将患者转院地必要性与风险及后果向患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托告知,并且解答了转院地有关问题。
医护员签名签名日期年月日。
转院知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬地患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托:
根据患者目前地病情进展,已经超出我院目前地诊疗范围与诊疗水平,建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。特此向患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托告知患者转院可能出现地风险及不良后果:
1,如果不及时转上级医院进一步诊治,有可能导致病情进一步加重,从而为以后地诊断与治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;
本经过慎重考虑后选择:
□转院
□不转院(自愿承担不转院所带来地风险与不良后果。本不转院产生地不良后果与医院及医护员无关。
患者或授权亲属签名签名签名日期年月日
医护员陈述:
我已经将患者转院地必要性与风险及后果向患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托告知,并且解答了转院地有关问题。
医护员签名签名日期年月日
2,患者在转院过程,有可能出现病情加重,使以后地治疗变得更加困难,使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,甚至可能导致患者死亡地不良后果;
3,其它:
患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托意见:
我(或是患者地监护)已年满18周岁且具有完全事行为能力,医护员已经将上述转院地必要性与风险及有可能发生地其它风险向我作出了详细地告知,我也完全理解上述所说地内容。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
医护人员已经向我详细告定,拒绝转上级医院治疗,各种风险和一切后果由本人承担。
患者亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日
拒绝转院知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
您好!您的家人现在我院科住院治疗。
目前初步诊断为:__________________________________________________________
__________________。
目前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,限于目前我院技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,病情无明显好转,建议转上级医院进一步治疗,请患者家属予以理解。
医护人员陈述:
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。