肝疾病

Primary liver cancer
一、概述 原发性肝癌是指自肝细胞或肝 内胆管细胞发生的癌，是我国常 见的癌症。 死亡率消化系统恶性肿瘤的第
三位，我国每年有11万人死于肝
癌，占全球肝癌死亡数的45%。
我国江苏启东和广西扶绥的发病 率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲太
平洋地区的发病率高。
40~49岁为发病高峰； 男：女 = 2~5：1。
辅助检查
(一)实验室检查 ①血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达 90 ％以 上，有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。 (二)影像学检查 ① x 线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活 动受限。 ②B超能分辨肝内直径为 2cm的液性病灶，并明确 其部 位和大小。 ③肝脏穿刺 经肝脏穿刺抽出脓液予以确诊。抽 出稠厚、黄白色伴臭味的脓液
3 ．淋巴转移 主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、 腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。 4 ．种植转移 癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸 腔的种植转移。
临床表现
早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检 时发现。晚期可有局部和全身症状。 (一)肝区疼痛 为最常见的主要症状，半数以上病人以此为首 发症状。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间 或劳累后加重。疼痛部位常与癌肿部位密切相 关，如位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，有右 肩背部牵涉痛。
2．CT和MRI检查
能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和 重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直 径 1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达 90 ％以上。
3．选择性腹腔动脉或肝动脉造影 肝动脉造影可明确病变的部位、大小、数目和分 布范围。
4．肝穿刺活组织检查 多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但 有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。
临床表现
（二）消化道和全身症状：食欲减退、恶心、
呕吐等非特异性症状，发热与癌组织破坏 吸收毒素吸收有关，晚期恶病质表现
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(二)肝脏肿大
为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝脏呈进 行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明 显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝 浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚 至出现胸水。 (三)消化道症状
肝疾病
肝脏的血供：1/3肝动脉， 2/3门静脉； 肝动脉供血50%左
右
肝脏生理功能：
1. 分泌胆汁：600-1000ml/日 2. 代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、激素代谢 3. 多种凝血因子合成 4. 解毒功能
5. 吞噬免疫功能
肝脏再生功能： 切除肝组织 2/3恢复原状，入肝血流阻断
( 一 ) 手术治疗
是目前治疗肝癌最有效的方法。
1．肝切除术 (1)适应证：①全身状况良好，心、 肺、肾等重要脏器功能无严重障碍，肝功能代 偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；② 肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬 化；③第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。 (2)禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远 处转移及全身衰竭等晚期症状者。
[辅助检查] 血白细胞计数可增高，但以嗜酸性粒细胞计 数增高为明显。粪便中可找到阿米巴滋养体.
处理原则
以非手术治疗为主。
(一)非手术治疗
1．抗阿米巴治疗 吐根硷等药物。
包括应用甲硝唑、氯喹、
2．支持治疗 补液、补充维生素、纠正低 蛋白血症、预防或改善营养不良、纠正贫血及 维护肝功能等。
原发性肝癌
二、阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿 是肠道阿米巴病最常见的并发 症，大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤 以右肝顶部多见。
阿米巴滋养体侵入肠壁，形成溃疡；阿米巴滋养体再经 肠壁破损处的静脉、淋巴管或直接侵入肝脏。在门静脉 内迅速繁殖播散，阻塞门静脉分支，造成局部缺血坏死； 此外，阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏 死、液化及脓肿形成。阿米巴脓肿的脓腔较大，充满脓 液，典型的脓液为果酱色(或巧克力色)，较粘稠，无臭、 无菌。
并发症
细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。 右肝脓肿向上穿破可形成膈下脓肿，也可向右胸 穿破；左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严 重者导致心包填塞；脓肿穿破入游离腹腔引起腹 膜炎；少数肝脓肿穿破血管壁，引起上消化道大 出血。
处理原则
早诊断，早治疗，包括原发病的处理，避免并发 症。 (一)非手术治疗 适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿 者。 1 ．应用抗生素 在未明确致病菌前，可首选氨 苄西林(或先锋霉素)加氨基糖苷类抗生素或甲硝 唑等，待细菌培养及药物敏感试验结果明确后再 选用有效药物。原则为剂量大、疗程足。
2 ．全身支持治疗 纠正水、电解质、酸碱失 衡；积极提供支持治疗，必要时可反复多 次 输血，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机 体抵抗力。
3．脓肿穿刺引流 单个较大的脓肿可在B型超 声引导下穿刺抽脓；近年来也采用经穿刺置管、 持续冲洗引流，必要时注入抗生素治疗。 (二)手术治疗
较大肝脓肿的处理
肝脓肿对口引流
2.细胞分型 （1）肝细胞型：最多见。
（2）胆管细胞型：少见。
（3）混合型：最少见。
转移途径
1 ．直接蔓延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈 肌、胸腔等。
2 ．血运转移 多为肝内转移，癌细胞在生长过程中 直接侵犯门静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门 静脉系统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干，导 致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。
(二)肝区疼痛 肝脏肿大，肝包膜急性膨胀，肝区出现 持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。 (三)全身表现 恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力；腹 胀及难以止住的呃逆等。 (四)体征 最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝 区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴 有右上腹肌紧张和局部明显触痛；
[临床表现]
(一)发热 体温持续于38—39％，呈弛张热或间歇 热；伴畏寒、多汗。 (二)腹痛 右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部或右 腰背部放射痛。
(三)全身表现 可有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀， 甚至腹泻、痢疾等症状，体重减轻、消瘦、贫血 也较常见。 (四)体征 肝脏肿大，局部有明显压痛和叩击痛。
介入治疗护理

准备工作：皮肤准备，查出凝血
预防出血：平卧；沙袋加压包扎；制动； 观察肢体血液循环 导管护理 栓塞后综合症：发热、肝区疼痛、恶心、 呕吐、白细胞下降。


健康教育


高危人群定期体检：AFP,B超 营养补充 每2-3月复查一次 保持大便通畅
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
诊断标准：
①AFP＞500μg/L持续4周；
②AFP由低浓度逐渐升高不降； ③AFP在200μg/L以上的中等水平
持续8周。
(二)定位诊断
1．B型超声检查 能发现直径为2—3cm或更小病变，可显示肿瘤 的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓 塞等；诊断正确率可达90％，是目前肝癌定位 检查中首选的一种方法。
五、肝癌分期
3期： Ⅰ期：无明确肝癌症状与体征者 Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间 Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病
质之一者。
辅助检查
(一)定性诊断
1． AFP 属肝癌血清标志物，可用于普查，有助 发现无症状的早期病人，动态观察。 AFP 呈持续 阳性或定量 >500ug ／ L ，并排除妊娠、活动性肝 病、生殖腺胚胎性肿瘤等后，高度怀疑肝细胞癌。
(2)非手术治疗

1.术中肝动脉栓塞 2.肝动脉结扎,肝动脉插管化疗术
3.介入治疗 4.肝移植 适应征：1.伴有肝硬化的小肝

癌；2.术中发现的肝早期癌；3.中晚期恶性 度低的肝癌
肝动脉插管栓塞治疗
护理措施
术前护理 疼痛护理 纠正营养失调:高热量、高蛋白、富含维生素的 饮食,对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋 白、血浆及新鲜的全血 腹水的护理:低盐饮食，观察记录每日尿量、尿 比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿程度； 给予清蛋白、血浆以提高胶体渗透压，；遵医 嘱使用呋塞米排出体内过多液体，应注意钾， 防止低钾血症的发生。
二、病因和发病机理
1.病毒性肝炎：促癌因素 2.肝硬化：肝癌合并肝硬化者占 50%~90%。 3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1有强 烈的致癌作用。 4.饮用水污染： 5.其他：亚硝胺类、有机氯农药、 华支睾吸虫感染等。
病理类型
1．按大体形态可分为：
结节型、巨块型和弥漫型。
以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于 肝内，多伴有肝硬化；巨块型常为单发，也可由多个 结节融合而成，癌块直径较大，易出血、坏死，但肝 硬化程度轻微；弥漫型最少见，结节大小均等，呈灰 白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬变相区分，病情发 展迅速，预后极差。
常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹 泻等，易被忽视
(四)全身症状
可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗生素 治疗无效；晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、黄 疸、腹水、出血、浮肿等恶病质的表现。
(五)其他症状
可有癌旁综合征的表现。
(六)并发症
肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性 感染等。
时间10-20min
肝
脓
肿
肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处 理而形 成脓肿，称为肝脓肿(liver abscess)。临 床以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿为常见。
一、细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿 (bacterial liver abscess) 系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常 见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次 为链球菌、类杆菌属等。
术后护理



术后体位：肝脏手术后一般不主张病从早 期活动，以防止肝断面出血。术后24小时 内应卧床休息，避免剧烈的咳嗽。 观察病情 ：出血（生命体征）；肝性脑病 （意识状态）；胆漏（腹膜刺激征） 引流管的护理 营养支持
护理措施

预防肝性脑病 术前：肠道准备
术后：观察意识变化；避免诱因；肠道预 防；饮食注意；支链氨基酸
病因病理
病原菌入侵途径： ①胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的 病因。胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以 左外叶最多见。 ②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，病原 菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性 脓肿； ③门静脉：门静脉属支进入肝内，引起肝脓肿；
临床表现
( 一 ) 寒战和高热 是最常见的早期症状，体温可高达 39—40℃，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。
治

疗



1.治疗原则 肝癌治疗目标是根治,其次是延长生 存期. 3个主要原则: 早期治疗 早期切除时达到根治的主要途径,小肝 癌疗效明显大于大肝癌,切除组明显大于非切除 组. 综合治疗 由于肝癌目前尚无特效疗法,而能获得 根治切除者仅占少数,必须将各种治疗方法联合、 序贯应用，以达到较好的治疗效果。 反复治疗