A-21见证取样送检记录表
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A-21见证取样送检记录表（W）★
（控制类型：W，检查方式：P/R）
表号：A-21 工程名称：编号：
样品名称样品数量
合格证编号试验委托编号
代表批量代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件）一式 4 份，由承包项目部填报，监理项目部存 1 份，承包单位存 1 份。