夏邑县城区结核病重点人群及高危人群筛查表
表1, 高危人群和慢病患者筛查信息表
一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及主要慢病信息2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□．□厘米4.2体重：□□□．□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FPG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三酯（TG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。
重点人群结核病筛查实施方案
重点人群结核病筛查实施方案永卫发【20xx】22号**中心卫生院重点人群结核病筛查实施方案按照《公共卫生服务规范》和上级主管部门的要求，现结合我镇实际情况，为确保筛查工作落到实处，圆满完成工作任务，特制定本方案。
一、目标任务（一）目标：结合基本公共卫生服务项目，利用居民健康档案和健康体检，在老年人（65岁及以上）、高血压、糖尿病患者等重点人群中进行肺结核可疑症状筛查，提高我院肺结核防治服务水平，加强肺结核患者规范管理。
（二）工作指标1、老年人（65岁及以上）肺结核可疑患者筛查率达到70%以上、原发性高血压、ⅱ型糖尿病患者的肺结核可疑患者筛查率达到80%以上；2、筛查发现的肺结核可疑症状者转诊率达100%；3、提高重点人群结核病防治知识知晓水平。
二、成立筛查工作领导小组组长：副组长：成员：三、工作内容（一）筛查对象：辖区内所有老年人（65岁及以上）、高血压、糖尿病患者。
（二）筛查步骤1、宣传动员阶段（20xx年3月1日—3月31日）。
召开乡村医生、院内工作人员业务培训及动员会议、制定工作职责并落实到人，结合3·24结核病防治日，开展大型宣传活动为契机，向当地百姓发放宣传单和筛查预约通知书，督促各村站工作人员深入基层一线，通知到户，并统计个人基本信息，进行电话预约，充分调动当地老本姓的积极性，自觉配合本次筛查工作，在当地群众间营造良好的工作氛围。
2、开展筛查工作（20xx年4月1日—8月31日）。
按照各村情况进行统一安排，由各村乡村医生带队，及时通知筛查对象前来接受检查，院内公共卫生科人员和放射科工作人员按工作职责要求，完成接待及检查工作任务。
3、资料收集和整理（9月1日—30日）。
各村卫生站工作人员、放射科工作人员，积极配合公共卫生科人员，及时完成资料收集整理工作任务。
四、项目资金及使用安排本次筛查工作资金在公共卫生项目资金中统一列支。
五、工作要求（一）分管领导要深入一线，随时掌握工作进度，协助好所有科室及村站工作，协助工作人员解决遇到的各类困难和问题。
5种重点人群中医健康管理服务季度统计表(乡镇卫生院)
单位名称（盖章）：
序号 1 2 3 4
统计人姓名:
5 7 8
统计时间:
9 10 11
联系电话:
12 13 14 15 17
单位名称
年度辖 区内65 岁及以 上常住 居民数
年内接 受中医 药健康 管理服 务65岁 及以上 居民数
年度辖 区内65 岁及以 上常住 居民中 医健康 管理率 （%）
年度辖 区内的0 ～36个 月儿童 数
年度辖 区内按 照月龄 接受中 医药健 康管理 服务的0 ～36个 月儿童 数
年度辖 区内的0 ～36个 月儿童 中医健 康管理 率（%）
年内辖 区内高 血压患 者总人 数
年内已 接受中 医药健 康管理 的高血 压患者 人数
年内辖 区内高 血压患 者中医 健康管 理率 （%）
年内辖 区内糖 尿病患 者总人 数
年内已 接受中 医药健 康管理 的糖尿 病 年内辖 接受中 尿病患 内孕产妇 区内孕 医药健 者中医 中医健康 产妇总 康管理 健康管 管理率 人数 的孕产 理率 （%） 妇人数 （%）
××乡镇卫 生院
重点场所重点人群核酸检测现场督查表
设有发热门诊的医疗机构（每7天进行1次环境核酸检测）
周期规范并形成台账□
不规范□
结论
发现问题
现场整改
限期整改
整改期限
备注
（ ）项
（ ）项
（ ）项
年 月 日
备注：1.门诊部、诊所可无核酸检测工作方案。2.现场抽查“健康通行卡”原则上第二天出结果方可显示,台账记录可算已检测。3.各组可留微信或邮箱，各医疗机构反馈整改情况。
周期规范并形成台账□
不规范□
其他工作人员（作业期间每7天进行1次核酸检测）
周期规范并形成台账□
不规范□
普通住院患者及长期住院患者（含陪护人员）
周期规范并形成台账□
不规范□
核酸检测现场检查情况
核酸检测每轮应检总人数： 平均每轮实检人数： 平均检测率：
现场抽查“健康通行卡”核酸检测人数： 实际检测人数：
重点场所重点人群核酸检测现场督查表
医疗机构签字（盖章）： 机构负责人（签字）： 检查人签字： 时间： 年 月 日
项目
档案资料清单
检查结果
备注
档案资料
重点场所重点人群核酸检测工作方案
有□ 无□
重点场所重点人群核酸检测工作台账
有□ 无□
是否成立核酸检测工作小组并设有专人负责
是□ 否□
重点人群核酸检测数据实时录入山东省“应检尽检”数据平台，并实施动态管理
是□ 称
检查结果
备注
重点人群核酸检测情况
发热门诊（哨点）、急诊科、核酸采样、核酸检测、承担发热病人等转运的专用车辆工作人员等重点岗位工作人员（作业期间每2天进行1次核酸检测）
周期规范并形成台账□
不规范□
重点人群常态化监测分类表(核酸监测台账资料)
普通医疗机构发热门诊医务人员
7
海关、移民管理部门等其他直接接触入境人员和 物品的一线人员
海关一线人员
海关一线人员
边检一线人员
边检一线人员
重点邮政快递人员
指与入境人员、物品、环境直接接触的邮政快递人员。
8
从业环境人员密集、接触人员频繁、流动性强的从业人员
每2天开展1次检测
养老和儿童福利领域服务机构
民政服务机构
17
按行业主管部门要求执行
精神专科医院
精神专科医院
18
监管场所
监管场所
19
生产车间
生产车间
20
建筑工地
建筑工地
指在我市已取得建筑装修装饰工程专业承包资质，且在我市开展住宅装饰装修以及住宅区域内建筑材料搬运活动的企业从业服务人员。
11
口岸管理服务人员
口岸管理服务人员
指口岸从事进口非冷链货物业务，但不直接接触货物的工作人员
进口冷链食品生产经营各环节直接接触的从业人员
进口冷链食品生产经营各环节直接接触的从业人员
12
交通运输服务人员
交通运输服务人员
具体包括：1.铁路：铁路从业人员；2.民航：保障国内航班的民航从业人员；3.道路运输：道路客运司乘人员，道路客运场站一线工作人员，道路货运司乘人员，货运场站工作人员（包括货运场站管理人员、装卸人员、保洁员等后勤服务人员）；4.水路运输：国内乘客服务的水路客运一线工作人员、客运码头一线工作人员、货运码头一线工作人员；5.高速公路：公路收费站一线工作人员、公路服务区一线工作人员；6.轨道交通：客运服务人员、安检员、保洁员；7.常规公交：公交车司乘人员、公交场站一线工作人员；8.出租汽车：巡游出租汽车驾驶员、网约出租汽车驾驶员。
疾控中心结核病可疑症状筛查问卷
疾稽中2售核痣可疑匠煲铺杳向卷
学校：年、班级：
姓名：性别：年龄：联系电话:
最近是否出现下列情况：
1咳嗽、咳痰持续2周以上是O否()
2.出现痰中带血是O否()
3.胸痛是()否()
4.午后发热，是O否()
5.夜间经常性出汗是()否()
6.不明原因体重下降明显是()否()
7.经常容易疲劳或呼吸短促是()否()
8.家庭中、同学是否有患肺结核的人有O无()筛查结果：可疑正常
筛查单位（盖章）：医生签字：日期:
注意：1.对近期与肺结核患者密切接触的艾滋病病毒感染者和健康人，要重点关注是否出现上述症状。
2.如果出现上述1个或多个症状（筛查阳性），立即转诊可疑患者到结核病定点医院接受进一步检查。
XX镇高危人群筛查登记名册
单位：xx镇卫生院
填表人： 杨秋改
危险因素
编 号
姓名 性别 年龄
联系方式
身份证号 码
详细住 址
血压水 平为 130-
139/8589mmHg
空腹 血糖 水平 为6.1 ≤FBG
＜ 7.0mm ol/L
血清 总胆 固醇 水平 为5.2 ≤TC
＜ 6.2mm ol/L
中心肥 胖者： 男性腰
96
否 降血脂
是
141
145/90 5.7 5.8
72
是 降血脂
是
142
155/105 6.3
7.5
106
否 降血糖
是
143
180/100 7.2 5.5
99
是 降血脂
是
144
130/80 8.1 6.3
72
是 降血糖
是
124
否 降血压
是
111
115/70 8.1 6.2
99
是 降血压
是
112
155/100 5.3
5.6
128
否 降血压
是
113
185/95 6.4 7.3
89
是 降血压
是
114
140/90 7.2 5.8 124 否 降血糖
是
115
155/105 5.5
7.5
117
否 降血压
是
116
120/80 7.4
52
是 降血糖
是
6
120/80 7.4 6.6
75
否 降血糖
是
7
145/90 5.7 7.8