浅析电子病案管理现状和对应
探讨我国电子病案现状和发展
决技术上的问题，也要加强对人员的教育。 ( 二) 信息规范不统一 我国的电子病案没有统一数据标准，各公司开发的H IS系统数据互不
兼容，很难建立全国统一的医院信息共享系统，宝贵的医疗信息资源得不
也尝试其在病历方面的应用，即所谓 “ 电子病案” (El ect ronic m cal r edi Ecor ds，简称E R) 。 M
(4) 电子病案更强调病案的完整性，以 统计和检索为主的病案首页 管理， 对病人的 诊断结果只能 保存IC 码， 子病案， D 而电 则可以 完整地保留
医生的诊断描述、诊治过程等诊断描述。
今考文献:
二、我. 电子润案趁设过理中存在的间. 及对. 分析
( 一) 安全机制不健全
Il l 陈雅，浅谈病案管理现代化建设[i l 国际医药卫生导报， 2005,
疑较大，还不能取信于法律和民众。一旦发生医疗纠纷，法律首先要确定
的是 “ 电子病 案”的可信性问题。而 目前在我 国还没有类似的法规，所
( 2) 有利于质量管理部门进行及时监控，提高医疗质量通过电子病
案系统 . 质量管理部门的人员可以随时查看某病人的基本情况 ( 危、重、 急 、一般等 ) ，医生首次病程记录 ，主任查房记录 ，查看出查房是否及
以，电子病案的法律认定问题不解决. 电子病案的推广也就无从谈起。另 外住院病案的责任人确认问题. 通过计算机处理的签字，其可信性则大打 折扣. 特别是限于目前国内计算机处理技术还不太理想的现状，电子签字 的推广和应用受到了很大的限制。随着我国法制建设的发展，公民权益愈
识的增强，病案的法律证据属性及其作用将会 日 趋突出，需要在有关法规 中增加电子病案是具有法律证明力医疗文书的规定。
〔 关键词」 电子病案 病案信息 法律效率 统一标准 中圈分类号，TP3 文献标识码 ; A 文t 编号 : 1671- 7597 ( 2008) 0220014 - 0 1
我国电子病案有效使用现状
同期作出比较,发现住院登记室的录入性错误减少90%以上,护士站入出转逻辑性错误减少70%。
通过加强日常工作中对统计基础数据的监控,大大缩短了月末纠查错误数据的时间,确保了统计报表的及时性和准确性。
3.2制订数据采集规范,做到规范化操作 由于各数据采集点的工作人员实行轮转制,流动性较大,数据录入所产生的错误时有发生。
为此,制订了数据录入规范手册,列出门诊挂号、住院登记、护士站、出院结帐的正确操作流程及注意事项,方便操作人员随时查阅,使质量管理有据可依。
3.3探索新方法,逐步实现每日数据零差错 在采取监控措施给予监督的同时,还要结合工作实际学习新的知识、探索新方法[6]。
可根据各个采集点的工作需求,基于军字一号CHECK 的模式设计一些小核查软件,便于操作人员自行核查,发现问题,及时解决,逐步实现每日数据零差错。
参考文献[1] 陈锦华,戴毅.用SELECT 语句进行 军字一号 病案首页信息监控[J].中国医院统计,2006,23(6):549-553.[2] 孙珍娟,栾红娟,赵霞,等.如何保障HIS 系统中卫生统计子系统的数据质量[J].中国医院统计,2010,17(1):91-92.[3] 王颖,张丽.探讨统计报表的质量控制[J].中国病案,2011,12(9):12-13.[4] 张惠娟.提高电子病案首页统计数据质量[J ].中国病案,2010,11(1):56-57.[5] 房芳.网络环境下医院统计工作的服务效能[J ].中国病案,2010,11(11):53-54.[6] 陈子星,罗丽妮,李开祥.医院统计需要新的方法论[J ].中国医院统计,2010,17(3):263-264.我国电子病案有效使用现状基金项目:浙江省医药卫生科技计划项目:基金编号2011KYA019310014 杭州市 浙江省人民医院 丁丽萍 姚 炯310003 杭州市 浙江大学医学院附属儿童医院 梁建凤310006 杭州市 浙江省中医院 季聪华摘要 为了解我国电子病案有效使用现状,充分发掘电子病案的有效使用功能,在查阅的相关参考文献基础上,归纳了电子病案有效使用及发展过程中的问题,在总结分析的基础上提出了为电子病案有效使用发展提供可能的对策建议。
浅谈我院电子病历管理的现状和发展
北欧国家， 电子病历在～些诊所里 已广为普及 。 日本厚生省 自
１９ ９ ５年起投入大量财 力开发电子病历 系统 ， 由政府 、 并 产业和
学术界组成 电子病 历开发委 员会 。 现在 国内的大部分医 院的信
息化处在医院管理信息化阶段 。 有少数 医院已开始对临床管 理
・
１ ・ ４ 办公自动化杂志 维普资讯 系统。现在卫生单位可以了解传染疾病 具体发 生在哪个 乡， 哪
到另一家医院又要重新做一遍， 增加 了患者 的开销 。如果医院
个村 ， 并采取相应的防御和 医疗措施 ， 国家提供重要 的决策 为
依据。 通过统计分析 ， 以帮助对 国民医疗保健质量评估 ， 可 对医
３ 电子病历为病案管理实现信息交流网络化、 、 咨 业人 员的电脑维护 。 ， 另外 医疗行业 的投入以医院为主 ， 医学科
询业务智能化 ， 质量管理标准化 ， 病案工作程序化奠
定坚实基础
伴 随着 电子病历 的实施， 医院可 以通过计算机建立适 于 自
身发展 的病案编号系统、 科学的病案分类、 排列系统 、 善的病 完 案归档系统 、 完整 的病案索 引系统 、 以及科学的病 案借 阅系统 和严格 的病案追踪系统。
手临床信息 资料 ， 为医学研 究和 教学 工作提供翔 实的信 息资
电子病历 的现 状 ：
在发达 国家 ，电子病历 已由研究阶段进入实用阶段 。据 １９ 年美 国卫生信息和管理 系统协会 的调 查结果表明 ．美 国 ９８
已有 １ ， ３的医疗机构拥有或正在引进电子病历系统 。在荷兰 等
方便的存储 ， 检索和浏览病历。 可及时准确统计、 分析和处理第
自己的隐私。而病历管理的数字化和网络化容易病历内容外
浅析病案管理的现状与对策
贵的 临 床 资 料 ， 过 对 资料 的 收集 、 理 ， ｆ发 现 所 在 的 问题 ， 通 整 从 ｝ １ 及 时 更 新 治 疗 制 定教 育 方 案 ， 断 总 结 经 验 Ｈ ｊ 不 。同 时 ， 管 软 件 强 大
的统计功能可对所 有资料进行统计分析 ， 为开展科 研 、 撰写沦文提供
ｆ 医学信息学
护 ： 与患 者 沟通 交 流 ， 理 疏 导 ， 此 间 建 立 起 护 患 友谊 ， 火 大 提 ｝ 心 彼 可 升 患 者 对 医 护 人 员信 任度 和满 意 度 ， 防止 医 患 纠 纷 的 发 生 ＝
士根据档案号 或患者 姓名凋出档 案资料 ， 给医生 ， 面的程序如 交 后
使 教育 更加形象生动 ． 我们采用 了食物模型进行 辨斛 、 由营养师 亲 自配餐烹饪等方式 ， 使患者有感性认识 ， 与患者 交流 ， 凡 引导他们正
确 饮 食 ； 动 指 导 我 们则 会 教 患 做 操 、 患 者 郊 游 或 是 举 办 体 育 运 带 活 动 ， 免说 教 ， 患 者 亲 身体 验 践 避 让 ｊ
连续 性 的实 施 健 康 教 育 ， 患 者 改 变 不 良的 生 活 习 惯 ， 动他 们 的 主 使 调
业 ， 合 素 质 强 的 护 ＿做 特 尿病 专 职 护 ： ， 派 往 海 、 京 等 地 综 Ｌ ｊ行 ． 北
进修学 习糖尿病 教育与档 案管理。 保证 ｒ门诊 案的质艟 和健康 教
中 １型枷尿病患者 ８例 ， 特尿痫患者 ｌ０ ２， ９ ４例 ， 女性 ９ ６例 ， ２ 男性
９ ６例 ， 过 ｌ 未 米 院就 诊 或 接 受 健 康 教育 造 成 失 访 者 １ ７ 超 ａ ３倒
３ 体 会
医院病案管理的现状与改进方向
医院病案管理的现状与改进方向随着医疗技术的进步和人口老龄化的加剧，医院病案管理显得尤为重要。
病案管理是指对患者在医院就诊期间产生的相关病案进行记录、整理、分析和维护的一系列管理活动。
它关乎医院的科学管理与精细服务，直接影响医院的医疗质量和患者满意度。
然而，目前医院病案管理还存在一些问题，需要进行改进。
一、现状分析1. 文档管理系统欠缺目前大部分医院在病案管理方面还停留在纸质化阶段，存在大量病案文档的堆积和归档难题。
传统的纸质病案管理方式不仅工作效率低，而且容易造成病案遗失、损坏或混淆的情况。
2. 信息化水平不高医院的信息化建设水平与实际需求仍存在差距。
病案管理往往还依赖于人工操作，缺乏有效的数字化工具和系统支持。
这导致了病历档案存储不稳定、查询不便捷等问题。
3. 数据分析与利用不充分虽然医院在病案管理中收集了大量的病例数据，但缺乏对这些数据进行深度分析和利用的能力。
医院病案数据中蕴藏着很多宝贵的信息，这些信息可以用于医院内部的医疗质量评估、病种分析、研究与教育等方面，但目前很少有医院能够充分利用这些数据。
二、改进方向1. 引入电子病案管理系统优先推进医院病案管理的信息化建设，引入电子病案管理系统，实现病案的数字化记录和管理。
该系统应具备文档管理、归档、查询和阅览等功能，并能与其他医疗信息系统进行无缝对接，确保病案信息的准确性和完整性。
2. 加强培训与人才储备医院需要加强对医务人员的岗位培训，提高其对病案管理工作的认识和能力。
同时，要加强人才储备，引进专业的病案管理人员，建立专业的病案管理团队，确保病案管理工作的持续性和稳定性。
3. 建立医疗质量评估体系通过对病案数据的统计分析，建立科学完善的医疗质量评估体系，对医院的医疗质量进行定量化评估。
通过评估结果，及时发现和纠正医疗过程中的问题，提高医疗质量。
4. 深度挖掘病案数据的价值医院应加大对病案数据的分析与利用力度，建立起完善的数据库和数据挖掘体系。
电子病历系统的现状与未来发展趋势分析
电子病历系统的现状与未来发展趋势分析在医疗行业的数字化转型中，电子病历系统扮演着重要的角色。
电子病历系统的出现将传统的纸质病历转变为数字化的形式，提供了更高效、更安全、更可靠的医疗服务。
本文将分析电子病历系统的现状，并对未来的发展趋势进行展望。
1. 现状分析电子病历系统在当代医疗行业已经有广泛应用，取得了显著的成效。
首先，电子病历系统实现了病历信息的数字化管理，大大提高了医疗服务的效率。
医生可以通过系统快速获取患者的病史、检查结果等相关信息，减少了手工操作的时间和错误率。
其次，电子病历系统能够提供实时共享的功能，实现医务人员之间的在线协作。
不同科室的医生和护士可以共享患者的病历信息，进行即时的交流和讨论，提高了诊断和治疗的准确性和效果。
另外，电子病历系统还具备良好的安全性和隐私保护能力。
传统纸质病历容易遭受病历丢失、篡改等问题，而电子病历系统通过进行身份验证和数据加密等措施，有效保护了患者的个人隐私信息，提高了数据的安全性。
然而，电子病历系统在实际应用中还存在一些问题。
首先，不同医疗机构之间的电子病历系统互通性不足，导致患者在不同医院就诊时，需要重复填写病历信息，浪费了患者和医务人员的时间。
其次，电子病历系统的用户界面不够友好，使用起来较为复杂，对于年长的患者和医务人员来说存在一定的学习难度。
另外，电子病历系统中的数据采集和整理工作也存在一定的工作量和耗时。
2. 未来发展趋势随着信息技术的不断进步和医疗行业的发展，电子病历系统将会迎来更加广阔的未来。
首先，电子病历系统将会与其他医疗信息管理系统进行深度集成，实现信息的互通互联。
不仅可以实现不同医疗机构之间的电子病历共享，还可以与实验室系统、药房系统等其他系统进行数据交换，提高整个医疗服务的连贯性和准确性。
其次，随着人工智能技术的发展，电子病历系统也将加入智能化的功能。
通过自然语言处理和数据挖掘等技术，系统可以对患者的病历信息进行智能分析和风险评估，提供个性化的诊断和治疗建议。
数字化病案管理系统：研究现状与未来趋势
数字化病案管理系统：研究现状与未来趋势数字化病案管理系统的研究现状和发展趋势引言：随着信息技术的不断发展，数字化病案管理系统在医疗行业的应用越来越广泛。
本文旨在探讨数字化病案管理系统的研究现状和发展趋势，以期为相关领域的研究和应用提供参考。
一、数字化病案管理系统的定义和作用数字化病案管理系统是指利用计算机技术和信息技术对医疗机构中的纸质病案进行数字化处理和管理的系统。
该系统可以实现病案的电子化存储、检索、传输和共享，提高医疗服务的效率和质量，降低管理成本，促进医疗资源的合理配置。
二、数字化病案管理系统的研究现状1.数据采集与整理：数字化病案管理系统通过扫描、识别和录入等技术手段，将纸质病案转化为电子数据，并进行数据的整理和分类。
目前，已经有一些成熟的OCR（Optical Character Recognition）技术可以实现文字的自动识别和转换。
2.数据存储与管理：数字化病案管理系统采用数据库技术对电子病案进行存储和管理。
通过建立合理的数据结构和索引机制，可以实现快速、准确的数据检索和查询。
同时，还可以实现数据的备份和恢复，保证数据的安全性和可靠性。
3.数据分析与挖掘：数字化病案管理系统可以通过数据分析和挖掘技术，从海量的电子病案中提取有价值的信息和知识。
例如，可以利用机器学习算法对病案数据进行分类和预测，帮助医生进行诊断和治疗决策。
三、数字化病案管理系统的发展趋势1.移动化应用：随着智能手机和平板电脑的普及，数字化病案管理系统将会越来越多地应用于移动设备上。
医生和护士可以随时随地通过移动设备访问和更新病案信息，提高工作效率和服务质量。
2.云平台应用：数字化病案管理系统将会越来越多地采用云计算技术，将数据存储和管理迁移到云端。
这样可以降低系统的硬件和维护成本，提高系统的可扩展性和灵活性。
3.数据安全与隐私保护：数字化病案管理系统的数据安全和隐私保护是一个重要的问题。
未来的研究将会重点关注数据加密、访问控制和隐私保护等技术，确保病案数据的安全性和合规性。
电子病案管理中存在的主要问题和对策措施
信息标准不统 ～ ： 质量标 准和代码标 准是确保实施电子病历 的前提 ， 目前 只 但 是在某个医疗 机构 、 某个局部区域 实现 了 统一 ， 这样无法对资料进行大范围 比较 和 结果分析 。统一 质量标 准 的困难之一 是 各家开发的软件不统一 ， 又想保持 自己的 优势 ， 而不 愿统一 ； 其次是 各家 的起步 点 不 同， 难于统 一 ； 次是 系统在使 用过 程 再 中往往要建立一定的惯 例 ， 开发软件时要 适应这些惯 例或改 变惯例 都很 困难。而 统一代码标准 的 困难 在于相关 医学术 语 标准名词 以及相应的代码极 其复杂 ， 使统 变成 了一项庞大的工程 ， 这不是一二家 大 医院或某个部门能够完成 的 ， 需要政府 部 门组织 协 调 ， 投入力不完备 ： 电子病案信息共享 的优点源于信息的载体 与内容可分离 、 易 更改 的特性 ， 但也 正是此特 性 ， 电子 病 使
加强安全与保密性 ： 医疗行为人命 关 天， 病案记录责 任重大 ， 确保病 案 的安 全 保 密不容忽 视。电子病 案是将 医疗 活动 的过程 ， 应用计算机 录入 的方式客观记录 汇编成册 ， 它的价值 就在 于能 为法律提供 依据 ， 为医 、 、 教 研提供可靠信息 。如何规 范电子病案质量管理 ， 怎样减少 因病案缺 陷引发 的医疗矛盾和 医疗纠纷 ， 确保 电子 病 案的安全性和保密性 ， 是每位 医务人员 和管理人 员 的责任和 义务。因此 在录入 电子病 案时 ， 一定要有高度责任感和安全 保 密意识 ， 既是 对患者 负责 ， 更是 对单位 和 自己负责 。 提 高管理 人 员 素质 ： 实行 上岗证 书 制， 重视病案管 理人员 的岗前 培训 ， 逐步 推行病 案人 员 岗前 培训 和持证上 岗的机 制； 增加病案管 理人员 的培 训 、 修与学 进 习机会 ， 提高病案人员队伍 的整体素质和 综 合能力 ； 加强 职业道 德教育 ， 强服务 增 意识 、 法律意识 ， 提高服务质量 ， 建立职业 道德教育制度和考核评价标准及办法 ； 解 决病案管理人员 的实 际困难 ， 如职称晋升 和评定 ， 证 病案 管 理人 员 队伍 的稳 定 保
浅论医院电子档案管理的现状
浅论医院电子档案管理的现状摘要：随着医院现代化的建设，医院计算机使用的遍及，电子文件的管理成了档案室的研究对象，本文通过对电子文件管理的现状、存在问题及对策进行探讨，推进电子档案的管理。
关键词：电子病历档案电子档案管理随着办公自动化的进一步扩展和深化，特别是电子计算机的通信技术相结合形成了信息技术产业，过去用纸墨、照相形成和传递的政府机关公文以及图书、图形、影像、文献资料、科技情报、商业信息等，都可用电子计算机进行管理，由此而产生电子文件。
对电子文件进行收集和归档并使之得到长期保存，是档案信息化建设的一项重要内容。
一、医院电子档案管理的现状1、电子文件的优点电子文件有重复使用的特点，允许若干个查询者同步利用一份电子文件，同纸质文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，满足利用者一般李需求。
2、电子文件的收集范围凡是在医院工作中形成的、真实反映本院各项工作活动情况并且有考察与利用价值的有磁盘或光盘等化学磁性材料体上的文件者是收集对象。
其中包括：一是文体文件：主要是通过计算机文字处理形成的文字文件、表格文件等，重点是定稿电子文件和正式电子文件：二是图像文件：主要是通过数码相机播报的图像文件；三是影像文件：各种会议或重要活动通过视频设备并经计算机处理的动态图像文件;四是多媒体文件：各种会议或重要活动通过视频设备并经计算机处理的动态图像文件；四是多媒体文件：运用多媒体技术形成需要借助多媒体体现反映出来的文件。
3、多种类型数字化信息的档案化随着信息化的发展，记录档案信息的载体日趋多样化，包括文本文件、电子报表、电子邮件、图形、图像文件、视频文件、网页文件、数据文件等，在管理方式、载体形式、信息互动等广面对纸质档案形成巨大的冲击，原有的档案管理模式已难以适应现代档案工作的发展要求。
因此，实现档案管理的计算机化和档案工作的信息化，实现档案信息资源的有效开发和信息资源的社会共享，是档案工作现代化建设的必然选择和重要前提。
关于电子病案现状的综述
关于电子病案现状的综述摘要：随着信息技术的高速发展，电子病案在我国的应用将会得到普及，它将给病案管理工作带来巨大的影响。
本文从概念，应用情况，发展等方面介总结了电子病案的现状。
关键字：电子病案；现状引言：随着网络通信、电子信息行业的迅速发展，网上事务如电子商务、网上购物等逐渐呈现出优势，其应用日益扩大已涉及众多领域。
医学领域也得到广泛应用。
目前很多医院都在医院信息系统(Hospital Information System，HIS)基础上进一步研制开发应用电子病案系统。
电子病案引起了人们的关注，人们对电子病案的认识不断提高，电子病案的研究建设也处于不断发展中。
一.电子病案的概念（一）电子病案电子病案是指计算机化的病案，对其一致的理解和定义尚未形成。
英语表述有电子化的病人记录(electronic medical record,EMR)、电子健康记录(electronic health record，EHR)、基于电子计算机的病人临床记录(computer-based patient record,CPR)、电子病人记录(electronic patient record，EPR)、电子医疗保健记录(electronic health care record，EHCR)等。
它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病案。
美国国立医学研究所将它定义为：EMR,是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
现在医学界广泛认同的EMR概念是将传统的纸张病案完全电子化。
用电子设备(计算机、健康卡等)储存、管理、传输和重现的病人医疗记录。
（二）电子病案的特点①传送快，全院各部门有关病人的资料在几分钟甚至几秒钟内就能传送到入院处、医生工作站、护士工作站、行政管理部；②共享性好，各工作站在各自权限内访问都不受影响；③存储量大；④成本低，医院信息系统一次性投入，通过几年的使用，可降低病人的费用和医院各方面的开支，如人力、财力、物力开支；⑤效率高，病案信息查询方便病案数字化系统简便的检索方式和集中的存储特性，有利于使用者迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，提高了工作效率。
浅析电子病案在目前发展中存在的问题
浅析电子病案在目前发展中存在的问题——探索性的提出解决的理论方案90期7年制8班 王天月047829指导教师：王世伟1．摘要：本文简述电子病案目前的应用状况，指出电子病案是时代的必然趋势。
分析电子病案在实际应用中遇到的一系列暂时难以解决的问题。
文中集中阐述了如下几个问题：电子病案缺乏统一的医学信息标准，电子病案尚未得到法律认可，资金的问题，缺乏认真总结建设中的经验。
在对其目前发展情况进行分析后，探索性的提出解决问题的理论方案。
寻求电子病案的发展方向和出路。
关键词：应用状况 存在问题 解决方案Summary: This dissertation generally shows the apply situation of EPR in the medical and health work. It mainly analyses and points a series of problems which we meet and can not solve temporarily in practice. This dissertation expounds several aspects, such as : the lack of unity of medical information stander, the missing of the law permission , the capital problem, the lack of summing up the experiences during the building p rocess. After analyzing the developing conditions, I explored the way of solving the problems seeking the direction of EPR.Key Words: apply situation temporary problems the solving programme 近几十年来，由于越来越迫切的需求和越来越强大的技术保证，人 们认识的不断更新，电子病案的发展很迅速。
县级医院电子病案管理的现状与对策
基层 工作
县级医院 电子病案管理的现状与对策
吴 星 （ 江 市人 民 医院 ， 苏靖 江 ，１ ５４） 靖 江 ２４０
涟
修 伪 江市人民医院是一家二级甲等综 介 质 保 存 ， 改 、 造 后 可 以 不 留 痕 迹 ；
的病 案 的 责任 ，修 改 时 ，会 注 明 修 改 日 期 ， 改人 员签 名 ， 持原 记录清 楚 、 修 保 可
念 不 强 ， 不 懂 保 密 守 则 ， 电子 病 案 进 或 对 可 能 被人 为 修 改 的 、对 医 患 双 方 均 公 平 的 、 有 法 律 效 律 的可 靠书 证 。 具
篡 也 ２０ ０ ２年 计 算 机 只 应 用 于 病 案 的 录 入 工 为 修 改 、 改 的 嫌 疑 较 大 ， 没 有 法 律 保 容 供 举 证 使 用 ：如 果 再 将 病 案 实 时 汇 总
专 用 用 户 名 登 陆 ，而 不 是 直接 在 该 经 治
一
、
电子 病 案 管理 中 的存 在 问题
吻 合 的信 息 。 （ 建 立 健 全 电 子 病 案 的 ２）
使 法 电 子 病 案 是指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 医 师 名 下 修 改 病 历 或 下 达 医 嘱 ；对 于 尚 管 理 制 度 ， 之 纳 入 规 范 化 、 制 化 的 轨
实 见 习 道 。随 着 社 会 信 息 化 、 制 化 的 到来 ， 法 人 过 程 中 ，使 用 医 疗 机 构 信 息 系 统 生 成 的 未 取 得 执 业 资 格 的 临 床 进 修 、 （ ） 文 字 、 号 、 表 、 形 、 据 、 像 等 数 医 师 和 上 级 医 师 修 正 经 治 医师 病 案 从 事 们 的 维 权 意 识 不断 增 强 ，病 人 拥 有 了 对 符 图 图 数 影
电子病案的现状及发展前景(综述)
１ ０・
卫生堕筮 筻堡
电子病案的现状及发展前景（ 综 述）
赵
【 中图分类号 】 Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３
【 摘
媚 秦爱 芳
【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号 】 １ ６ ７ １ — ８ ０ ５ ４ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２ — ０ ０ １ ０ — ０ ２
要】 该 文阐述 电子病案的进展 ， 分析 了电子病案的优势和发展 中的前 沿问题。 尤其是对电子病 案的医疗质量监控 作用、
作者单位 ： １ ． 安徽省立儿童医院 合肥 ２ ３ ０ ０ ５ ｌ
２ ． 合肥市第五人 民医院 合肥 赵媚 ， 女， 副主任技师 ２ ０ １ ４ — ０ ｌ —ｌ Ｏ收稿 ， ２ ０ １ ４ — ０ ２ — ２ ０修 回
２ ３ ０ ０ １ １
程 医学过程中患者门诊 、住 院的临床资料的采集 、 集成 、 归档 、 查询和显示 ， 以及 与远程 医学影像 、 远 程 病 理参 数 的互 动 ， 支 持 远程 医疗 集 成 终端 完 成 远 程 医疗 应用 平 台的各 种诊疗 服 务 。 １ ． ３ 将 病 案 缩 微 数 码 影 像 与 病 案 信 息 化 同 时 实 施 缩微病案具有法律凭证作用 ， 数字化病案具有 快 速 交 流 的优 势 。 因此 ， 目前 很 多 医 院都 在 同 时推 进这两种病案 ， 从 而科 学 、 合理地解决 了病案资料 保 存 与利 用 的 矛盾 ，是 病 案 管理 工 作 质 的飞 跃 ， 是 种非 常先 进 的病 案 管理方 法 １ 。如第 四军 医大学 第 一 附属 医 院成 功 利用 一 机双 头 ， 同 时实 现病 案 资 料 的缩 微化 和数字 化 『 ７ Ｉ 。 １ ． ４ 实 现 病 案 的 质量 控 制 电子 病 案 确 实 给 医疗 及 管 理工 作 带来 了很大 的便利 ， 在管 理 上 可 以对 医 疗时限 、 规定 医 疗项 目实施 、 检 查 频 次 等进 行 分 析 ， 从而了解医疗质量 ， 提高服务效果 。通过一段 时间 的试行 ， 也发 现 了一些 问题 。如不 良拷 贝 、 滥用 电子 病案模板 、 缺 乏 内涵 、 遗漏 、 书写 内 容 不 准确 、 模 仿 上 级 医师签 名等 问题Ｉ ８ － － ９ １ 。在技 术上 升级 电子病历 系 统 。如第 二军 医大 学长 征 医院 ２ ０ ０ ７年 启 用新 一 代 病历系统 ，该 系统不允许复制不同的病人信息 ， 但 对于同一个病人信息的复制不予限制。病程记录中 的时 间 和 签 名 由系 统 生 成 ， 采 用 电子 签 名 后 ， 记 录 本 人不 能删 除 。 ２ 电子病 案发 展 中的前 沿 问题 ２ ． １ 电子病案对 于提高 医疗质量 的利 弊 电子病 案 系 统贯 穿整 个 医疗 过 程 ， 优 秀 电子 病 案不 仅 能 提 高 医 生 的工作 效 率 ， 更重 要 的是可 以在 医疗 质 量 控 制 上发 挥作 用 。 目前 国内大部 分 电子病 案 侧重 于病 历 的 记 录和保 存 ， 对 于 医疗 质 量控 制 方 面 还有 广 阔 的发展领域ｆ ｌ ｕ Ｊ 。 需要注意的是 ， 可能由于电子病案的 不当使用 ， 存在对于医疗质量的负面影响。 ２ ． ２ 电子病案的安全性问题ｌ ｌ ２ １ 电子病案的安全ｌ 生 直 是人 们关 注 的问题 。它 主要体 现在 两 个 方 面 ： 使 用 安 全和 技 术安 全 问题 。 由于它 易 复制 的特 点 ， 经修改后无任何遗 留痕迹 ， 也无法得 知操作者的确 切身份， 使 得 病人 的 隐私 信 息 以及 医疗 机 构 内部 信
病案电子化管理现状与优化对策论文
浅谈病案电子化管理现状与优化对策【摘要】新时期的医院病案管理工作离不开电子信息化技术的支持，在很长一段时期内，医院病案管理工作将走电子化与纸质化同步协调的局面。
当前，并按电子化管理面临电子病案与纸质病案管理不协调、电子病案填写打印不规范、病案保存不规范、病案审查不严格的问题，病案管理部门应转变并按电子化管理思想，强化复合型人才队伍培养，优化病案电子化重点环节管理、安全管理与职责管理制度。
【关键词】病案；电子化；管理；现状；对策文章编号：1004-7484（2013）-01-0410-011病案电子化管理现状1.1电子病案与纸质病案管理不协调随着电子病案应用的逐渐深入，电子病案相对纸质病案的种种优势逐渐显现，但由于医院医疗服务的特殊性与复杂性，当前医院病案管理工作仍然离不开纸质病案，电子病案与纸质病案并存是当前病案管理的主要特点。
病案管理人员往往过分重视电子病案的管理，而疏忽纸质病案管理工作，或思想观念过于陈旧，不重视电子病案管理工作，导致电子病案管理与纸质病案管理之间冲突不断。
1.2电子病案填制打印不规范由于电子病案填制标准不明确、管理人员未经系统培训与教育，电子病案填制过程中，常出现资料不完整、病案资料错放漏放事件，病历打印、审核不及时问题也很常见。
1.3病案保存不规范、不安全安全是病案电子化管理工作的一大瓶颈。
当前，电子病案中包含了患者诊疗过程的全部信息，信息的泄露对患者及医院危害极大，而很多医院尽管建立了病案电子化管理系统，却并未制定和完善相应的安全防范机制，电子管理系统软硬件设施不够完备，病案信息泄露风险极高。
另外，病案录入、核对无误后，需要准确、及时进行归档和保存，很多医院并未充分重视电子病案存档问题，未能科学制定相应的存档程序，加之存档人员操作不熟练，常常在病案打印之后随意归档或删档，导致病案信息不全、丢失问题。
1.4电子病案审查不严格电子病案建立与存储方便快捷，但实际操作很容易出现错误，由于电子病案审查标准不明确、管理人员未经系统培训与教育，病案管理人员在病案填制完成后，往往不进行严格、全面的审查，导致病案错误百出，降低医院医疗服务质量。
医院电子病案管理的主要问题与解决策略分析
医院电子病案管理的主要问题与解决策略分析目的探讨医院电子病案管理的主要问题与解决策略。
方法通过总结医院电子病案管理存在着的主要问题，分析医院电子病案管理的对策。
结果主要问题主要是管理模式滞后、相关管理人员的素质有待提高、归档的电子病案缺乏审查制度、医院电子病案归档程序混乱和初级阶段电子病案的任意删改问题。
解决策略主要是提高病案管理的意识、提高病案管理人员的综合素质、提高病案首页质量、避免近期病案重复调整、保存医院电子病案号的连续性和完整性。
结论新时代、新形式下，医院病案管理应探索新思路，摒弃旧的制度，建立新型的病案管理制度，既适应时代的发展，也能提高工作人员工作效率。
标签：医院；电子病案管理；主要问题；解决策略Analysis of Main Problems and Solutions in Hospital Electronic Medical Record ManagementLI JingHeze Municipal Hospital，Heze，Shandong Province，274000 China[Abstract] Objective This paper tries to explore the main problems and solutions of electronic medical records management in hospital. Methods By summarizing the main problems in hospital electronic medical records management，the paper analyzed the countermeasures of electronic medical records management in hospitals. Results The main problems are mainly the lag of management mode，the quality of related managers needs to be improved，the lack of censorship of filing electronic medical records，the confusion of electronic medical record filing procedures and the arbitrary deletion of electronic medical records in the initial stage. The solutions are mainly to raise the awareness of medical record management，to improve the overall quality of medical record managers，improve the quality of the medical record homepage，avoid repeating the recent medical record adjustment，and preserve the continuity and completeness of the hospital electronic medical record number. Conclusion Under the new era and new form，the hospital medical record management should explore new ideas，abandon the old system and establish a new medical record management system，which can not only meet the development of the times but also improve the working efficiency of the staff.[Key words] Hospital；Electronic medical record management；Main problems；Solutions隨着我国社会经济的不断提高，人们的生活水平也越来越高，对医疗服务的需求也逐渐增大，现今我国大型医院的经济和社会效益正在不断扩大中，门诊和住院人流量日渐增加[1]。
浅析电子病案管理的问题和对策
浅析电子病案管理的问题和对策当前医院病案管理已经基本实现了电子化管理，病案管理效率得到提高，但是我国电子档案管理中仍存在一些问题，需要解决。
本文在阐述建立电子病案管理必要性的基础上，进而分析我国电子病案管理存在的问题，最后针对这些问题针对性地提出解决建议，以期为我国电子病案管理提供一些建议。
标签：电子病案管理；利用率；人员素质；安全意识计算机技术和数字化技术的快速发展，带动了医疗领域的数字信息化。
当前各大医院已经基本实现了对病案进行电子化管理，这使得繁杂的档案管理工作从手工操作中解放了出来，劳动强度降低，病案管理效率得到提高，为医院档案管理节省了大量的空间，信息资料不易被损毁。
当然，电子档案管理中仍存在一些问题，影响电子档案管理的效率，需要解决。
1建立电子病案管理的必要性电子病案，即电子病历，是指通过计算机信息存储的病患在就医机构的医疗记录，这是通过计算机信息处理技术对病患信息进行搜集管理。
随着计算机信息技术的快速发展，电子档案管理正日益普及，其重要性与纸质病案趋同，甚至有赶超纸质档案的态势。
纸质档案具有占有空间大、信息存储量有限、过多使用易对纸质病案造成不可逆的损害，但是其稳定性、直观性和阅读方便性仍是电子档案无法比拟的优势，电子档案对纸质档案管理有着必不可少的辅助作用。
随着医疗信息的增加，传统的纸质病案管理已经无法满足当前医院信息管理和医疗卫生事业的发展。
当然社会上也存在对医疗电子档案的质疑与担忧，认为其容易被修改，数据一旦丢失将难以被找回人们。
如何使得病案信息被充分开发利用，对病案管理进行改革和提升，促进现代医疗事业的发展和社会进步，缓和医患紧张关系，是电子档案管理的重要工作目标[1]。
2我国电子病案管理存在的问题2.1电子病案利用率不高当前，部分医院对于电子病案管理还存在认识误区，其将电子病案管理简单地等同于病案的电子化，因而医院对电子病案系统的研发重点也是病案无纸化的管理和应用上。
我国医院基本上以WORD文档刑事进行电子病案管理，对病案内容主要是进行简单的复制粘贴，能一定程度上满足医疗记录和在线信息的重复录入，提高了工作效率；但是，对于病案内容结构处理并没有实质帮助，病案信息的深层次开发利用被忽视。
浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策
浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策【摘要】电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式。
【关键词】电子病案;问题;病案管理随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。
电子病案(Electronic medical record EMR)(以下简称EMR)是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来,因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、X线图像、B超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能。
我院自试行EMR以来,经过不断实践,完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能,同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用,方便医生根据患者的实际情况,选择治疗方案,避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷,通过网络还可以随时随地(网内)查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况,另外.电子病历系统还提供了一些常规治疗及处理“套餐”,在方便医生下达医嘱的同时,还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到EMR带来的快速方便和时效。
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了更 深 入 开 拓应 用 医疗 实 践 中的 病 案 信 息 数据 库资 源 ． 病 案 信 息
并 对 中小 规 模 医 院 借 助 大 型 医 院 的 数 据 资 源 ． 提高其诊疗 水平 ． 实 现 数 字 化 管 理 系 统 还 可利 用 以其 强 大 的 自动 分 析 与处 理 功 能 ． 区域 内 医疗 资 源 的 平 衡 和整 体 医 疗 服 务 水 平 的 提 高 ． 减 少 医 疗 病 案 数 据 进 行 自动 分 析 、 分类和汇总 。 自动 地 标 记病 案信 息 异 常 ， 浪费。 提高医疗 利用率 ； 但在 另一方 面 ， 电 子 病 案 的 全 面 使 用 也 使 之 为 医 疗 服 务 、 医 疗 安 全 中 发 挥 重要 作 用 。 容易泄露病人 的隐私 ． 也 使 电 子 病 案 容 易 遭 到 安 全 攻 击 。 目前 ， ２ － ３ 增 强 电 子病 案工 作 者 的安 全 意 识 大 部 分 电子 档 案 管 理 人 员 还 缺 乏 必 要 的 电 子 病 案 安 全 意 识 ． 并 由于 电 子 病 案 的操 作 流 程 、 必 备知 识 与 传 统 的病 案 管 理模 式 没 有 采取 一 定 措 施 加 强 电子 病 案 在 存 储 、 传送方 面的安全等级 ， 使 电 子 病 案 存 在 一 定 的 安 全 风 险 大相径庭 ． 因此 ． 应 首 先 保 证 管 理 人 员 能 够 熟 练 掌 握 电子 病 案 的 相 关 操 作 方 法 和操 作 步骤 ． 能 够具 有 一 定 的安 全 维 护 意识 和维 护 １ ． ３ 临 床 医师 缺 乏 职 业 素 养 能 力 。这 就 要求 在 在 电子 病 案 管 理 过 程 中 ． 电子 病 案 工作 者必 须 和 传 统 的 手 写 病 案 相 比 ．电 子 病 案 具 有 形 式 规 范 、操 作 方 加 强 自身 素 质 修 养 ． 充 分 考 虑 保 护 患 者 隐私 便、 容 易 修 改 和 检 索 等优 势 ， 有 助 于 提 高 病 案 管 理 工 作 效 率 。然 ３ 结 论 而． 由 于 部 分 临 床 医 师工 作 态 度 和 工 作 能 力 不 足 ， 在 进 行 人 院 记 目前 。 我 国 电 子 病 案 的运 用 尚 处 于 起 步 发 展 阶段 ． 要 使 电子 录、 病程记 录 、 三级查 房等病 案信息 的输入 时容易 出现错 误 。 或 病 案 运 用 得 更 加 成熟 ． 相 关 人 员 就 应该 充分 认 识 到 电 子 病 案 的使 者 随 意 粘 贴 复 制 等 等 ．导 致 病 案 信 息 所 反 映 的 病 人 资 料 出 现 前 用 过 程 中存 在 的 问 题 ， 齐心协力 ， 共 同研 究 ， 从 而 改 进 电子 病 案 的 后描 述矛盾 等情况 ． 或 者 记 录雷 同 ． 甚至连 体温 、 血 压 都 一 样 的 流程 ． 促 进 其 向 更 科 学 合 理 的方 向 发 展 ， 从 而 推 动 医 院 的 数 字 化 情况 ， 这种 电子 病案流 于形式 ， 记 录内容千篇 一律 ， 并 没 有 深 入 建设进程 ． 使 其 更 好 地 为 全 民 健 康 提供 服务 。 到 每 个 息 者 的 个 体 差 异 ．不 能 真 实 反 映 患 者 的 健 康 情 况 及 其 病 情的发展变化情况 ． 违 背 了 病 案 的严 肃性 和 真 实性 原则 。一 旦 查 主 要 参 考 文 献 阅病案 出现问题 ． 则 不仅 容 易 引发 医疗 纠 纷 ． 还 容 易 造 成 医 疗 事 故． 引发 严 重 后果 。 ２ 提 高 电子 病 案 管理 质量 的有 效措 施
应 的 解 决策 略
［ 关键 词 ］电子 病 案 管 理 ： 存 在 问题 ： 有 效 策 Байду номын сангаас
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ —０ １ ９ ４ ． ２ ０ １ ４ ． １ Ｑ Ｏ ５ ３
［ 中图分类号】Ｇ２ ７ ５ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编号】 １ ６ ７ ３ — ０ １ ９ ４ （ ２ ０ １ ４ ） １ ０ － Ｏ ０ ７ ５ — ０ １
劳动强度 ． 提高病案管理效 率 ． 还 能 够 为 医 院 节 省 大 量 的库 房 空 型 人 才 。 一方面 ， 医 院要 加 强 对 现 有 在 岗人 员 的培 训 。 加 强 对 现 有 间． 不 易 导 致 信 息 资 料 损 坏 或 丢 失 。然 而 目前 ， 电 子 病 案 管 理 方 工 作 人 员 基 础 医学 、 Ｉ 临床 医学 、 疾病分类 、 医院管理 、 档 案 管理 、 统 面还存在一些问题 。 影 响 了 电子 病 案 的利 用 效 率 。本 文 试 图 结 合 计 学 及 计 算 所 应 用 等 知 识 的 培 养 ． 另一方面 ． 病 案 管 理 工 作 者 也 当前 电子 病 案 管 理 现 状 ．试 图 分 析 这 些 问题 并 提 出相 应 的 解 决 应与时俱进 ， 加 强 自身 学 习 ， 不断完善知识结构， 获 得 有 利 于管 理 策略 。 工作的新理论和新方法 ． 提 高 自身 的 业 务 素 质 和 管 理 水 平 ． 使 病 １ 电 子病 案 管 理存 在 的 问题 案 管 理 队伍 的整 体 素 质 得 到 全 面 提 高 １ ． １ 电子 病 案 的 利 用 效 率 不 高 ２ ． ２ 建 立 病 案信 息数 字 化 管 理 系 统 目前 ．仍 有 部 分 医 院 电 子 病 案 管 理 者 把 电 子 病 案 误 认 为 是 医 院 应加 快 建 立 病 案 信 息 数 字 化 管 理 系 统 ． 改 以 往单 一 的病 病 案 的 电子 化 ． 相应地 ． 他 们 的 系 统 研 发 重 点 也 放 在 无 纸 化 的 研 案 阅 读 管 理模 式 为数 字 化 管 理 模 式 通 过 及 时 检 查 电 子病 案 的质 究 与 应 用 上 。 目前 。 我 国 大部 分 医 院 都 采 用 Ｗｏ ｒ ｄ文 档 的形 式 来 量情况 ． 及 时 把 电子 病 案 管 理 中存 在 的 问题 反 馈 给 临 床 。使 消 极 进 行 电子 病 案 管 理 ．其 电子 操 作 也 主 要 是 对 病 案 内容 进 行 复 制 滞 后 的 电 子 病 案 管理 为积 极 主 动 的 病 案 管 理 。 病 案 信 息 数 字化 管 和粘 贴等 。 这种 方式尽管 简单 、 方便 ， 在 一 定 程 度 上 解 决 记 录 和 理 系 统 中最 新 颖 也 是 最 具 活 力 的 应 是 病 案 紧 急 搜 索 方 案 系 统 和 在线等信息管 理 ． 但 是 对 病 案 内容 并 没 有 进 行 有 效 的 结 构 处 理 ， 社 区病 案 数 据 库 ． 通过打通 医院 、 医 师 和 患 者 之 间 的 信 息 获 取 渠 难 以对 病 案 信 息 进 行 深 层 次 开 发 利 用 。 道 ． 使 医 院 和 患 者 能 够 成 为 最 有 效 的互动群体 ， 在 区 域 内及 时 分 １ ． ２ 安 全 保 护 意 识 不 强 享 和 传 送 病 案 信 息 ． 从 而 为 患 者 提 供更 周 到 满 意 的服 务 。 同时 ． 为 随 着 区域 医疗 卫 生 服 务 体 系 的 建 立 ．电 子 档 案 资 源 的 共 享 就 成 为 必 然 现 实 电 子 病 案 的 在 某 一 区域 内 的 资 源 共 享 有 助 于
随 着 电子 计 算 机 和 数 字 化 技 术 的 迅 速 发 展 ．医 疗 领 域 的 信 业 知 识 ． 还 必 须 具备 一 定 的 计 算 机 操 作 能 力 。 网络 运 用 能 力 因 息 化 应 用 也 日益广 泛 通 过 计 算 机 和 电 子 设 备 对 病 案 信 息 进 行 此 ． 要做好 电子病案管理 ． 首 先 就 必 须 加 快 培 养 一 批 熟 谙 临 床 医 电子化管理 ． 不 但 能 够 使 病 案 管 理 从 手 工 操 作 中解 放 出 来 ． 减 少 学 知 识 、 病 案管理知识 、 现 代 管 理 理 念 及 计 算 机 操 作 能 力 的 复 合
２ ０ １ ４年 ５ 月
中 国 管 理 信 息 化
Ｃｈ ｉ ｎ ａ Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ Ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
Ｍａ ｙ， ２ ０１ ４
第ｌ ７卷第 ｌ ０ 期
Ｖｏ ｌ ＿ １ ７． Ｎｏ ． １ ０
浅析 电子病案管理现状和对应
陈 婧
（ 安 徽 省 立 医 院 南 区， 合肥 ２ ３ ０ ０ ３ ６ ）
【 摘 要 ］随 着现 代 信 息技 术 的 迅 速发 展 ， 医疗 领域 的信 息化 已成 为 必 然趋 势 ， 电子 病 案 是 医疗 档 案 管理 的 重要 组 成 部 分 ， 必
然 迎 来一 个 病 案信 息化 发展 的新 时代 。 目前 ． 我 国 医院 电子 病 案 管理 方 面还 存 在 一 些 问题 ， 本 文试 图分析 这 些 问题 并提 出相