2015年临川科室院感评分标准新
2015年普通病房医院感染质量控制考核标准
科室： 质量考核内容
一、组织管理与制度建设 1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医 院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明 确，职责清楚，认真履职。 2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控 活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评 价，记录完整。 3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室 每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3
10 5 5 查看资料及 一项不合要求扣1分 现场 现场抽查及 一人不合格扣2分， 提问 执行有缺陷，酌情 扣分
5 5 查看现场及 执行缺陷一项扣1分 资料
注：每项扣分扣完为止，不累计倒扣分。≥90分为合格。
第 4 页，共 4 页
检查者签名：
时间：
年 月 日 标准分 检查方法
17 3 查看资料
得分： 扣分标准
未建立不得分，不 合要求一项扣1分
扣分
扣分理由
4
查看资料
未制定不得分，不 合要求一项扣1分
3
查看资料及 未按要求组织，一 提问 次扣2分，相关知识 不知晓扣1分 查看资料 未制定、未开展不 得分，不完善酌情 扣分 无制度不得分，不 完善酌情扣分，不 合要求一项扣1分
标准分
4
检查方法
扣分标准
扣分
扣分理由
查看现场及 不合要求一项扣1分 资料
4
查看资料及 不合要求一项扣1分 现场
10 6 查看资料 未监测不得分，未 达标一项扣2分
4
查看资料
缺一样扣1分
五、手卫生管理 1、科室应有手卫生用品的领用凭证，手卫生设施 设备符合规范，操作流程上墙。 2、随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操 作方法。手卫生依从性符合要求。 六、医疗废物管理 医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分 类、收集、储存、转运等符合要求，并有记录。
2015年医院感染培训考核标准
医院感染知识培训考核标准
2015年
项目考核内容
总分值
20
扣分标准一
依据院感科年度培训计划制定本科室
的月培训计划
1分
二
按照培训计划每月进行1次培训，有
签到、有记录、有科室考核结果。
4分
三院感科对院感知识的掌握及执行情况
进行检查、考核，考核成绩85分为合
格。
5
每1人不
合格扣1
分
四医务人员掌握相关知识包括：医院感染相关法律法规、规范、指南、医院
感染诊断标准、消毒隔离制度及措施、
医院感染暴发报告及处置、职业暴露防护及发生暴露后的处置、标准预防及预防用品的正确使用。
10
培训知识
内容不全
缺一项扣1
分。
科室院感质量考核评分标准
科室院感质量考核评分标准（100分)受检科室：时间：总分：项目检查标准分值考核细则扣分组织管理1.科室医院感染管理制度、感染管理小组、小组职责，建立科室院感管理文档10分查看资料、组织、制度，未建立文档扣5分，资料不全扣3分，无记录、改进措施各扣1分。
2.参加院感知识培训，抽查院感知识3.消毒效果监测报告整洁、齐全4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录无菌原则1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期30分实地查看，一项不合格扣2分2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡，无菌持物钳戊二醛浸泡消毒，每周更换一次3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密5.进治疗室必须穿工作服戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，进行无菌操作时戴无菌手套6.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中，一次性物品不得重复使用消毒隔离1.治疗室、换药室紫外线灯消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用95%酒精擦拭并记录，各项消毒液浓度符合要求，监测有记录20分实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分2.压脉带、湿化瓶、体温计、吸引瓶等一用一消毒，一次性物品不得重复使用；听诊器、血压计等医疗用品的消毒有登记3.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品4.病人被服清洁无污迹，按要求进行床单位终末消毒处理；脏被服禁止放在病房走廊上5.拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用20分实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分2.传染性废物双层垃圾袋包装，并注明“传染性”字样3.登记本记录规范，无漏项、代签字样等，按时上交4.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒.生活垃圾不得混入医疗废物5.医疗废物按规定分类收集、毁形、消毒，每日移交有登记标准预防1.工作人员了解标准防护的主要职责10分实地查看，提问，一项不合要求扣2分，抽查一人洗手，一步不合要求扣1分2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法4职业暴露的及时报告和正确处理.消毒效果监测1.各项监测达标：空气监测、物体表面监测、医务人员手监测、使用中的消毒剂监测等2.紫外线灯管照射强度监测每年2次10分查看报告，记录，每项占2分。
临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
分值75分
扣分方法
感染病例监测上报
1、查看科室发生医院感染病例是否在24小时内上报。有无漏报瞒报现象。5分
2、报告卡填写内容完整，科室有感染病例记录，3分
每发生一例院内感染不报扣2分，迟报扣1分，扣完5分为止。
报告卡填写内容不完整，不准确扣1分，科室无记录扣2分。
消毒液浓度不准确扣1分，未掌握配置方法扣2分。
10、物品正确使用存放，一次性物品不得重复使用，不得有过期物品。5分
11、启封、抽出的溶液、物品有开启时间及用途签名符合要求。5分
12、监护仪、卫生材料清洁、紫外线灯管监测更换有登记定期消毒有记录。5分
13、其他不符合要求的。扣1-5分
重复或过期使用扣2分，存放位置不当扣1分，不检查和辨认扣2分
未进行隔离扣3分。无标识扣1分
7、治疗室、换药室、抢救室整洁每日紫外线消毒有记录，湿化瓶和无菌用水每日更换、吸痰器止血带等物品用后消毒，清洁存放。4分
房间脏乱扣2分。无消毒记录扣1分，使用后物品未消毒或消毒不当扣1分。
8、病室清洁、紫外线消毒有记录。4分
病室有死角扣2分，空气未消毒扣2分。
9、消毒液浓度符合要求，掌握配置方法。3分
低于日常使用量的40%扣2分。
17、工作人员知晓手卫生相关知识。2分
随机抽查回答不扣1-分
个人
防护
18、标准预防措施的落实情况
发现问题扣1-3分
19、预防职业暴露和职业暴露后处理
不会处理或处理不当扣3分
20、配备口罩、帽子、手套、隔离衣等防护用品，取用方便。
防护用品缺一样扣1分，扣完5分为止。不能便捷取用扣1分
医疗
废物
管理
2015年病房医院感染管理质量考核评分标准
各科室医院感染管理质量考核评分标准科室时间：总分：100分得分：项目检查标准分值考核细则与评估扣分（一）1.组织与制度建设：3查看资料制1."11.2科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组职责分组织、制度、职责不健全每1.3科室医院感染管理制度项扣1分，少度1."41.5参加院感知识培训人数＞医院感染控制基本知识掌握情况2/3一人次扣未回答扣11分，分，建不完整0."5分设2."建立完善的科室院感管理文档：5未建文档本不2.1医院相关部门发布的与院感相关的文分得分，文件、件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全报告等资料不全扣2分，缺2.3定期进行院感管理质量分析，有持续一项扣1分质量改进措施，有记录2.4医院感染手册完成情况未完成扣2分（二）严格执行无菌原则与操作规程：15实地查看无1."无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；分一项不合要求扣1."5分楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，菌分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24原小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配则3."无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4.得超过药物现用现配，注射器中的无菌药液不2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.开启时间，瓶盖严密酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套、针灸、换药等操作符合标准8.灭菌器械不得有锈迹,仪器表面无尘土9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10."一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，不得带外包装进治疗室1严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：20实地查看，查（三）1."记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，分看记录一项不合要求擦拭并记录扣1分消2."录各消毒液浓度符合要求，按时监测有记毒3."治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手隔4."查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）离5."更换消毒连续吸氧时，湿化液用无菌蒸馏水每日6.螺纹管、面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶、火罐等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换更换，面罩（鼻导管）清洁2次，湿化用无菌蒸馏水每日8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10."晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11."末消毒处理；不在病房走廊清点污被服病房整洁无异味，按要求进行床单元终12."拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（四）1.工作人员了解标准防护的主要内容7实地查看，每标准2."分项次不合格扣防护用品工作人员掌握隔离技术，合理使用各类1分3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手与手法卫生4."规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.伤的应急处理工作人员掌握预防利器伤的方法及利器（五）1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严10查看病例，提抗菌格掌握联合用药和预防用药的指征，使用分问药物率控制在60%以下一项不合要求使用2."经验性用药不超过3天扣2分3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果提问回答不全选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者酌情0."5-1分2不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识（六）1."建立医院感染病例登记，专人负责10每项次不合格感染2."散发医院感染病例填卡24小时内报院分扣2分感科，暴发病例及时报告，病例3."医院感染发病率≤7 %管理4."医院感染漏报率≤10%5.医院感染病原学检测送检率＞50%10（七）各项检测达标：分每项次不合格消毒1."空气检测扣1分2.物体表面检测效果3."医务人员手检测检测4."使用中消毒剂检测5.紫外线灯管照射强度监测每年2次（八）1."10医疗使用规范，专物专用分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒分查看记录，实地查看2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染1-5一项不合废物性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运要求扣6不合要求扣1分2送等环节规范分4.按时上交登记本记录规范，无漏项、代签字等，5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6.生活垃圾不得混入医疗废物（九）传染病病例漏报、迟报。
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
6.生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
1-5一项不合要求扣1分
6不合要求扣2分
多重耐药菌的管理10分
1.临床医师发现多重耐药菌及时报告感染管理科，并按要求执行多重耐药菌的感染预防与控制措施，并在病历及床头上贴上蓝色接触隔离标志。
2.严格落实对多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施（手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境保洁、医废的管理等）
7.盛装消毒液及浸泡消毒物品的容器每周灭菌2次，能压力蒸汽灭菌的器械、物品不得浸泡灭菌。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
9.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中；一次性物品不得重复使用。
实地查看
一项不合要求扣2分
消毒隔离15分
1.治疗室、换药室每日定时空气消毒，有记录；紫外线灯管每两周用酒精擦拭，紫外线循环风空气消毒机每月清洗过虑网，并记录。
4.监控人员对本科室医务人员分类进行医院感染知识培训，每月一次，有培训记录。
5.根据院感质量评价标准每月进行科内自查，有原因分析及整改记录。
现场查看，制度、职责、记录不全，一项合要求扣2分
无菌原则15分
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
临床科室医院感染管理质量评价标准
a
检查内容
检查方法
检查情况
扣分
组织管理10分
1.科室医院感染管理相关制度、操作规范及流程健全，医院下发的医院感染管理制度、材料齐全。
2.科室有医院感染管理小组及人员职责，并履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
时间： 年
20 4 4
月
日
扣分标准
未建立不得分，不合要求 一项扣1分 未制定不得分，不合要求 一项扣1分 无制度不得分，不完善酌 情扣分 不合要求一项扣1分
得分：
得分 检查情况
标准分 检查方法
查看资料 查看资料
4 4
查看资料 查看现场
4
查看现场
不合要求一项扣1分
20 2 2 4 4 查看现场 查看现场 查看现场 查看现场 不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分 不合要求一项扣1分
漏 报一 次扣 2 分 ， 一 项不 符合要求扣1分 查 看 现 场 及 记 未监测不得分，未达标一 录 次扣2分 查看资料 迟报漏报一例扣2-5 查看现场 查看现场 一项不规范扣0.5分 一人不合格扣一分
查 看 现 场 及 资 违反规定不得分，不合格 料 一样扣1分
4
查看现场
4 30 4 3
查看现场
使过期液体或溶媒不得 分，执行缺陷酌情扣0.5-1 分 使用过期物品不得分，执 行缺陷酌情扣0.5-1分 一项执行缺陷酌情扣0.5-1 分 执行缺陷酌情扣0.5-1分
查看现场 查看现场
3 、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用 后浸 泡于 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布、拖布与其它病人的分开。 4、体温计一人一用一消毒，用75% 酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。 5、所有需要清洗灭菌的物品应符合要求，密闭运送供应室清洗消 毒灭菌，科室不得自行清洗打包。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、 氧气面罩、压脉带、吸引瓶等清洗、消毒符合要求。 6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换 药车应配快速手消毒剂，每治疗一个病人应洗手或手消毒。压脉 带一人一用一消毒。 7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染- 隔离 伤口依次进行。 8、做好职业防护工作，遇职业暴露立即报告并填写职业暴露表。 四、感染控制及监测 1、配合院感科定期对空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液 进行监测，要求达标并保存记录。 2、出现院感病例主管医师24h上报，院感漏报率低于20% ，无菌 手术切口感染率≤1.5%，. 3、每天监测使用中消毒液浓度达标。 4、法定传染病及时上报，并按要求做好隔离防护工作。 五、手卫生管理 1、设施设备及相关要求符合规范，操作流程上墙。 2、手卫生执行情况，现场抽查及提问 六、医疗废物管理 医疗废物按《医疗机构医疗废物管理条例》进行处理。收集、储 存、转运符合规范，并有记录。胸腔闭式、腹腔等引流液需用含 氯消毒剂浸泡30分钟后倒入下水道，排入医院污水处理系统。 检查者签名：
临床科室院感考核评分标准
医院感染病例漏报、缓报1例扣 2分，本项总分扣完为止。
（二）环境卫生学监测（4分） 1、每月监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发时视情况 随时监测。 2、掌握采集样本的方法，正确采集样本。 3、监测结果汇报单粘贴保存。 4、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进。 医院 感染 的监 测、 报告 与管 理 17分
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准分：100分） 科室：
项目
检查时间：
年
标准要求
月
日
检查者：
评分方法 1、材料每缺一项扣2分。 2、工作计划不合格扣2分。 3、工作总结不合格扣2分。 4、其他不合格一项扣2分。 5、全部不合格则本项分扣完为 止。
总分：
扣分原因
计分
1、成立科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，本科室监 控医师、护师各1名。科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。 2、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工 组织 作。 机构 3、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。 10分 4、制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。 5、监控手册填写完整。 1、积极参加医院感染管理科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。 2、科室医院感染管理小组按医院感染管理科的要求对科室医务人员每月进行一次院内 教育 感染或传染病知识培训，有培训人员签到记录，培训资料保存完好。 3、 培训 积极参加医院感染管理科每半年组织的院感知识考试，不得缺席。 8分 4、每季度召开一次科室小组会议，对本季度医院感染工作进行评估、总结，针对存在 的问题制定改进措施。 医院 感染 的监 测、 报告 与管 理 17分
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
一项执行缺陷扣1分
泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
5、所有需要清洗灭菌的物品应符合要求，密闭运送供应室清洗消 4 查 看 现 场 及 资 科室违反规定自行处理不
毒灭菌，科室不得自行清洗打包。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、
料
得分，执行缺陷一次扣1分
氧气面罩、压脉带、吸引瓶等清洗、消毒符合要求。
。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换 4 查看现场
3 查看现场
一项执行缺陷酌情扣0.5-1 分 执行缺陷酌情扣0.5-1分
检查情况
3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜 一用 ，用 后浸 泡于 4 查看现场
缺一样扣0.5分
250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人
抹布、拖布与其它病人的分开。
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场
3 查 看 现 场 及 资 一项执行缺陷扣1分 料
四、感染控制及监测
20
1、配合院感科定期对空气、物表、医务人员的手、使用中消毒液 5 查看资料
缺一样扣1分
进行监测，要求达标并保存记录。
2、出现院感病例主管医师24h上报，院感漏报率低于20%，无菌手 5 查看资料
漏报一次扣2分，一项不符
术切口感染率≤1.5%，.
得插针头与外界相同。
6、碘伏（包括安尔碘）、酒精、皮肤消毒剂密闭保存，用后加盖 4 查看现场
注明开启时间，超过效期不得使用。
三、消毒隔离
30
未建立不得分，不合要求 一项扣1分 未制定不得分，不合要求 一项扣1分
无制度不得分，不完善酌 情扣分 不合要求一项扣1分
2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]
![2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/a81e17f6dd88d0d232d46a52.png)
医院感染管理质量考核标准科室：检查时间：检查人：产房医院感染管理质量考核标准检查时间：年月日检查人：检验科医院感染管理质量考核标检查时间：检查人：手术室医院感染管理质量考核标准时间：年月日检查人：消毒供应室医院感染管理质量考核标准检查时间：检查人：口腔科医院感染管理质量考核标准检查时间：检查人：手卫生质量考核标准科室：时间：检查人：医疗废物医院感染质量考核标准科室：时间：检查人：分类医疗废物包装、处理3、医疗废物包装袋或容器无破损、渗漏和其它缺陷，塑料袋或锐器盒中的医疗废物不得取出，锐器盒按要求正确使用。
63、一项未按要求做扣3分4、盛放医疗废物的塑料袋或锐器盒外表面被感染性废物污染时，要及时进行消毒处理或增加一层塑料袋。
4、未予处理扣3分5、传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物使用双层黄色塑料袋包装，及时密封。
5、未按要求处置扣3分6、医疗废物暂存处有明显标示，保持室内及周边环境清洁。
室内每日紫外线照射一次，并记录累计照射时间。
6、一项不符合要求扣3分7、运送医疗废物过程中不得丢弃、遗撒及渗漏。
7、有丢弃、遗撒及渗漏扣3分8、医疗废物无私自买卖现象。
8、有买卖医疗废物现象扣20分9、各类垃圾（生活垃圾、医疗垃圾）分类明确，无混装现象。
9、分类不清、混装扣3分医疗废物交接10、严格按规定的时间、地点将医疗废物运送到暂存处，做好交接记录。
医疗废物清运后对暂存处进行清洁消毒。
110、交接记录填写不合格、未及时进行清洁消毒各扣2分合计100得分。
科室院感质量考核评分标准
科室院感质量考核评分标准院感质量考核评分标准受检科室。
时间。
总分：项目检查标准1.科室应建立院感管理制度和管理小组，并明确小组职责。
同时，需要建立科室院感管理文档。
2.科室人员需要参加院感知识培训，并进行抽查。
这样可以确保科室人员的院感知识掌握情况。
3.消毒效果监测报告需要整洁、齐全。
4.科室需要定期进行院感管理质量分析，并采取持续质量改进措施。
同时，需要有记录。
考核细则组织管理方面，如果科室未建立文档，将扣除5分。
如果资料不全，将扣除3分。
如果没有记录和改进措施，将各扣1分。
实地查看时，如果发现一项不合格，将扣除2分。
无菌原则方面，需要检查治疗室和换药室的分区是否合理、清洁整齐。
同时，需要确保无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚。
无菌包需要干燥、外观清洁，并标识清楚。
分类放置时，需要确保无过期。
消毒隔离方面，需要确保无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，并在外注明开启时间。
消毒液棉球需现用现泡，无菌持物钳需浸泡消毒，每周更换一次。
药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时。
无菌药液开启24小时内使用，并注明开启时间。
酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，并注明开启时间。
瓶盖需要严密。
医疗废物标准方面，需要确保工作人员进入治疗室时穿工作服戴工作帽。
在进行无菌操作时，需要戴口罩和无菌手套。
一次性灭菌物品需要存放在清洁干燥的区域。
已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。
一次性物品不得重复使用。
预防消毒效果监测方面，需要确保治疗室和换药室紫外线灯消毒记录规范。
紫外线灯管需要每周用95%酒精擦拭并记录。
各项消毒液浓度需要符合要求，并有监测记录。
医疗用品消毒方面，需要确保压脉带、湿化瓶、体温计、吸引瓶等一用一消毒。
一次性物品不得重复使用。
听诊器、血压计等医疗用品的消毒需要有登记。
冰箱需要定时除霜，并确保无过期、污染物品。
脏被服禁止放在病房走廊上。
垃圾管理方面，需要确保分类放置，标识清楚。
2015年感染科医院感染管理质量评价标准
23、正确执行消毒灭菌监测，采样记录及时、准确，超标分析、整改到位，监测资料保存完好；
23、不符合要求扣1分/项次；
24、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液有名称、时间标示须放入盘内，有防污染保护；无菌溶媒开启24小时内使用。
项目
考核内容
分值
评分标准
组织
管理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确；
10
1、一项职责不明确扣1分；
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核；
2、无培训考核记录扣2分；
3、建立科室院感文档
1医院相关部门发布与院感有关的文件
2针对传染性疾病特点的医院感染管理制度及医院感染预防与控制的工作流程；
10
28、未按时报告扣2分/例，未采取预防控制措施扣
3分，发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分；
29、科室对存在的医院感染病例监测问题有改进措施，持续改进有成效。
29、未体现持续改进扣1分。
病室消毒管理
30、病室每日通风、消毒，病床每日湿式清扫，一床一套；被服清洁干燥无污染；禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服；
17、不符合要求扣1分/项次。
项目
考核内容
分值
评分标准
无菌物品管理
18、侵入性操作、接触破损皮肤黏膜的诊疗用品必须一人一用一灭菌；
15
18、不符合要求扣2分/项次；
19、进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确；
19、不符合要求扣1分/项次；
20、无过期物品，无菌包干燥、包装清洁完好，一次性无菌医疗用品去掉外包装后方可进入清洁区，内包装完好；一次性医疗用品严禁复用，无科内私自采购；
2015年医院感染考核标准
差一项扣2分
12.做好医疗废物消毒、毁行、分类、包装、交接双签字和登记工作。
6
不规范扣2分
13.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理。
5
差一项扣2分
14.本底资料有内容：①紫外线消毒登记本。②消毒液监测登记本。③空气物表监测登记本。④职业暴露登记本⑤医疗废物登记本（卡）。⑥传染病阳性报告分类登记本。⑦院内感染会议记录本。⑧科内学习培训记录本。⑨考试考核档案。⑩工作人员健康体检档案。
5
差一项扣1分
4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05%“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。
7
一项做不到扣1分
5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。
检查人科室年月日
医院感染管理质量考核细则
科室：检验科年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10
差一项扣2分
2.医院感染控制基本设施到位，“三区”划分清楚、各项工作流程规范。
5
差一项（处）扣1分
3.工作人员应做到标准预防，根据不同的防护措施、穿戴工作衣帽口罩。操作前后洗手或手消毒。
门诊医院感染管理质量考核细则
科室年月份总分扣分实得分
考核标准及检查内容
分值
扣分办法
扣分
1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
10
临床科室医院感染控制质量考核评价标准---文本资料
4、发生职业暴露及时填表上报.
5、及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。
1、防护不到位或防护用品使用不正确，1人扣1分。
2、防护用品不合格扣1分。
3、无防护用品储备扣1分。
4、发生职业暴露漏报、缓报1例扣3分。
十三、医疗废物管理
1、分类正确,不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。
13、切开包、缝合包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7天.
14、餐具:每次餐后消毒一次。严格执行一洗、二涮、三冲、四消毒、五保洁的工作程序.消毒处理后的餐具清洁，干爽,无油腻，无油垢，无污物。
15、便器：病人专用,用后按消毒规范进行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重症病人便器每周消毒2次;传染病人便器用后消毒；共用坐式便器每日消毒1次.
2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。
3、不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分。
4、其他每项不合格扣1分。
六、处置室
1、布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。
2、工作人员进入室内衣帽整齐，戴口罩,非工作人员不得入内.无事不在室内闲聊、滞留.无处置时关好门窗。
3、治疗、处置严格执行无菌操作原则.
7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存,每周更换2次,戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。
8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。
9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用,无菌器械干罐应开启后4h内使用.提倡采用小包装无菌敷料和器械。
10、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区.进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用.
五、手卫生
1、配备皂液或肥皂，定期清洁皂液容器，肥皂保持干燥。
2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]
![2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/961e37d45901020206409cd6.png)
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核.
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合要求扣2分。
6、发生职业暴露时及时处理、报告.
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
环境
管理
37、病室每天至少通风换气2次(条件允许时）,每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套.被服清洁干燥无污染.禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服.
38、一项不符合要求扣1分
39、病人出院、转科或死亡后,及时进行终末消毒.
未采取预防控制措施扣2分
发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分
41、科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进.
41、未体现持续改进情况扣1分
合计
100
得分
产房医院感染管理质量考核标准
检查时间：年月日检查人:
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组织
管理
1、健全院感文档
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确.
一人次不正确扣2分
职
业
防
护
6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5
6、一项不符合扣1分
7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分
8、掌握并执行“标准预防"。
临床科室院感质量考核评分标准
一处不符扣 1 分。 一处不符扣 1 分。 违反扣 1 分。 一处未做扣 1 分。 一处未做扣 1 分。 一处未做扣 1 分 每项不达标扣 1 分 一处未做到扣 1 分 一处未做到扣 1 分 未掌握扣 2 分 未达到扣 2 分 一处未做到扣 2 分。 未做到扣 2 分。 一处未做到扣 2 分。 发现私自买卖全扣
4、医疗废物管理规范，无私自买卖、转让等 五、 感染病例管理 1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责 2.散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科，暴发病例及时报告， 5分 3.医院感染发病率≤10 %。
临床科室院感质量考核评分标准（100 分）
考核项目 考染相关资料。 2、成立科室院感监控小组，制定科室防控院感的职责和制度，并实施。
扣分标准
未按照要求每一项扣 3 分。
得分
一、科室院感监 控小组监控情况 20 分
3、参加院感知识培训人数＞2/3 4、定期（每季度一次）组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治 无记录扣 5 分， 知识，学习有记录。 5、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。 1、处置室、治疗室分相对清洁区、污染区，治疗车洁、污物品分层放置，并配 有快速手消毒剂。操作时，严格无菌技术，戴口罩、帽子。 2、处置室、治疗室每 日 清 洁 、 消 毒 、 地 面 湿 式 清 扫 、 每周大清洁一次； 3、每季按时做好环境卫生学监测，监测本按时登记，细菌超标有原因分析、整 改措施，有重检单。 4、无菌物品专柜按要求规范放置，有灭菌日期，无过期。 一项回答不上或不扣 3 分。 一处不符扣 2 分。 一次未做扣 2 分
一处不符扣 2 分。 未做扣 2 分。 一处做不到扣 2 分。 一处未做扣 1 分。 。 重复使用者扣 3 分。 一项未做扣 1 分。 一项未做扣 1 分。
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
5。 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
6. 生活垃圾不得混入医疗废物
15分
查看记录,实地查看
1-5一项不合要求扣2分
6不合要求扣2分
（八）
手卫生规范执行情况
15分
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒
2.使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3.确保消毒剂的有效使用浓度.
4.定期进行手的细菌学检测
15
分
实地查看，不符合要求一项扣2分。
（六）
消毒
效果检测
10分
各项检测达标：
1. 空气检测
2。 物体表面检测
3. 医务人员手检测
4。 使用中消毒剂检测
10分
每项次不合格扣扣1分
(七)
医疗废物管理
15分
1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2。 传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样
3。 包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
10。晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
11。按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚,定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
10分
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1分
(四)
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2。工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
7。进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
最新临床科室医院感染管理考核标准
临床科室医院感染管理考核评分表(100 分)考核日期：年月日被考核科室：考核人姓名：考核项目考核标准分值考核方法扣分标准扣分说明得分（100 分）1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。
2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。
3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。
4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更现场一处换，使用前加灭菌水。
查看不符合38消毒资料5、用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。
扣2 分隔离6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120 每次接无菌送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒，记技术录完整。
7、溶酶24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h 后不得使用。
8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。
9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。
注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。
消毒液开启后有效期 1 天。
10、空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于270uW/cm。
11、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。
12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。
13、床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。
14、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。
物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。
15、进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。
16、床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。
17、六项指示卡粘贴在病历上18、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。
19、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
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不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
（九）
一次性医疗器械及消毒药械的处理
1、一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家标准。
2、科室和个人不得私自购买、试用一次性医疗用品。
3、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4、临床科室使用前应认真检查，如有过期、产品不洁净、外包装破损不得使用。
5、消毒器械严格按照厂家说明操作。
6、消毒剂严格按照厂家说明书使用，配制浓度准确；含氯消毒剂每日更换；戊二醛每周更换1次，如出现液体浑浊应立即更换，盛装消毒液的容器外应标识名称、配制日期、浓度，戊二醛浓度每月监测一次。
7、医疗用品采用浸泡灭菌时，应确保有效浓度，每月监测消毒剂浓度，登记灭菌开始时间，如灭菌过程中放入物品应重新计算时间。
（五）
诊疗护理操作
1、服装整齐、戴口罩、帽子、头发、口、鼻不能外露。
2、严格执行无菌技术操作规程，诊疗护理操作是，遵循“由洁到污”的原则。
3、无菌物品一人一用一灭菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一针一管；采血一人一针一带。
4、换药按无菌操作执行。换下的敷料不能直接放置在病床、床头柜或地上。
5、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗用物应洁污分置。进入病室的治疗车、换药车及治疗盘应配有快速手消毒剂，执行一人一针一管一消毒。
2、科室医院感染管理小组职责
3、科室医院感染管理小组制度
4、医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题
5、科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，定期每月对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。
10分
小组成员不符合要求扣2分
组织、制度、职责不健全每项各扣1分
4、工作人员了解标准防护的主要内容。
5、规范使用利器盒，一次性锐器用后即人利器盒。
6、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理流程。
7、职业暴露应及时报告和正确处理。
10分
不符合要求扣1分
洗手方法不正确扣1分
未按要求执行手卫生扣1分
对标准防护内容不了解扣2分
不符合要求扣2分
不符合要求扣2分
未掌握职业暴露应急处理流程扣2分
不能准却回答问题每人扣2分，回答不完整扣1分
院感检查反馈问题未整改扣4分
科室未进行讨论、分析及改进扣2分
（二）
教育培训
1、全院性培训按院感科要求（参加院感知识培训人数〉2∕3）安排医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。
2、听课人员须签到，禁止多签和代签。
3、科里每季度组织一次院感业务学习，有培训记录。
6、病床湿式清扫，每天一次，床头柜等物品表面每天湿抹一次，用后清洗消毒，病人出院或转科后，床单元必须进行终末处理。
7、抹布、拖把应分区使用，抹布使用后清洗干净，再用含有效氯250mg/L消毒浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用；拖把使用后清洗干净，再用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
10分
不符合要求一项扣2分
不符合要求扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
（六）
医疗用品
清洁消毒
1、听诊器、血压计袖带、手电筒、病历牌、输液网套、平车、轮椅，各种监护仪器等保持清洁，被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。
10分
不符合要求扣2分
不符合要求扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
注：门诊、社区、儿保按临床科室标准考核。
8、空气消毒机定期清洁、维护。
10分
不符合要求扣2分
不符合要求扣2分
重复使用扣2分
不符合要求扣2分
不符合要求一项扣3分
不符合要求一项扣3分
不符合要求扣2分
不符合要求扣2分
（十）
医疗废物管理
1、科室产生的废物按我院《医疗废物管理制度》进行处置。生活垃圾和医疗废物要严格分开，不能混装。注：输液瓶和玻璃瓶在未被病人血液和体液污染时属于生活垃圾。
2、、配备防护用物：包括口罩、帽子、手套等，医务人员掌握各种职业暴露处理方法及报告流程，正确使用防护用品；在诊疗护理操作时，应对所有病人实际标准预防。
3、进行病房保洁时，应遵循先洁后污的原则进行。
4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时随时清扫和消毒。
5、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，遇污染时随时更换。
2、医疗废物分类收集放置，盛放容器符合要求，袋口封扎正确，封口处有标签，标签项目填写齐全。
3、感染性废物、病理性废物放入有警示标志的黄色专用包装袋内，损伤性废物放入锐器盒内，输液器上、下段针头应剪下，按损伤性废物处置。
4、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
5、医疗废物应做好交接、规范记录，无漏项、签字。
10分
科室未派人参加培训扣当月科室院感质控分人员未到1人扣2分、迟到扣1分
多签或代签1人口1分
科室缺培，专人负责。
2、散发的医院感染病例填卡责任医师在24小时内报院感科，项目填写齐全，暴发病例及时报告。
3、环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂等生物监测菌落数符合标准；紫外线灯管照射强度监测每季度一次。
临川区妇幼保建院临床科室院感管理质量检查评分标准（试行）
项目
检查标准
分值
评分细则
扣分
（一）
组织管理
制度落实
1、建立临床科室医院感染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生（主治或主治医生以上）、监控护士（护师或护师以上）：每个病区必须有1名监控医生和监控护士，小组成员不在岗3个月以上应更换人员并上报院感科。
9、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。
10、对各类监护仪器每次用后进行清洗和消毒。
11、按要求进行床单元终末处理，不在病房、走廊清点被服。
10分
不符合要求扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
无菌物品过期每件扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
5、重复使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于专门容器中，由消毒供应中心处理。
10分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
未清除污物扣2分
（七）
病房管理
1、感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置一室，并挂隔离标识牌。
2、体温计：腋表使用后用75%乙醇浸泡10min，清水冲净，擦干备用。
3、压脉带使用后用肥皂水洗净，晾干备用；如被病人血液、体液污染时先清洗后用含有效率250mg/L消毒液浸泡30min，清水冲净，晾干备用。
4、吸引瓶、吸引管每日更换，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡消毒30min，刷洗干净，干燥备用。
10分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
不符合要求一项扣2分
（八）
治疗室、
换药室管理
1、室内布局合理，洁污分区明确，环境清洁，物品放置有序。
2、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，无菌容器中的棉球、纱布等一经打开，使用时间不得超过24h。（注：小瓶碘伏、酒精开启后注明日期、时间、签名，有效期为1周，大瓶碘伏、酒精、免洗手消毒液开启后注明日期、时间、签名，有效期为1个月；）
3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用。
4、使用中的湿化液、氧气鼻导管必须每日更换，供氧管一人一套；湿化瓶、雾化器、螺纹管一人一用一消毒。
5、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，在规定有效期内使用。无菌包过期、潮湿、容器未密闭、包装破损等不得使用。
6、消毒剂在有效期内使用，各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
7、室内每天开窗通风2次，每次30min；每天进行紫外线消毒2次有记录，每2周用95%酒精纱块擦拭紫外线灯管1次有记录。有更换灯管的日期记录及累计时间记录。
8、室内治疗台、无菌物品存放柜、药品柜、治疗车、治疗盘、仪器设备台面等表面使用清洁或消毒布巾擦拭，每日1次。被血液、体液、分泌物污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，使用后的抹布有含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟清洗晾干。
10分
未建立院感病例登记本扣2分
未报告或迟报院感病例扣4分
卫生学监测不符合标准1项扣2分
未做紫外线灯管监测扣2分
（四）
医务人员
手卫生与
标准防护
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、工作人员掌握洗手指征，按“洗手操作标准图示”执行七步洗手及手卫生依从性。
3、外科洗手按《外科洗手、手消毒步骤》进行。