小儿再发性腹痛

内脏疼痛机制

痛是一种主观感觉，源于痛觉神经末梢受 到刺激后，痛刺激可以是机械性的,如:牵拉、 痉挛或化学性的：如炎症、缺血。
1.痛觉受体
腹腔内与痛觉有关的受体可分为以下几类： （1）空腔脏器壁内受体：或称张力受体，在肌层 以及粘膜肌和粘膜下层之间，感受张力、牵拉和 肌肉强力收缩的变化。 （2）浆膜、腹膜壁层和腹内实质器官包膜内的受 体：感受拉伸、扭曲等机械刺激。 （3）系膜受体：分布于肠系膜及系膜血管，同样 感受拉伸、扭曲等刺激。 （4）粘膜受体：分布于胃肠道粘膜，主要感受化 学物质的刺激，如胃酸、肠液等。
流行病学


由于缺乏对RAP足够的认识，目前难以肯定RAP 的确切发病率 国内不完全统计RAP占腹痛患儿的51%以上 Aeley报道RAP总发病率为10.8% 美国报道青少年发病率为13- 17% 日本为3-4% 欧美报道RAP可在学龄前出现，但较少发生5岁以 前及1岁以后，频发于学龄期（10-12岁），发病 率为10-19.2%，有性别差异，女孩多于男孩， 比例为5：3。
（二）功能性再发性腹痛


功能性的RAP是指儿童至少有三次疼痛发 作，严重到影响日常活动，且病程超过3个 月。这些病例缺乏器质性疾病依据。 它的病因目前还不明确，目前认为与以下 几点因素相关。
1.遗传易感性: 遗传因素可能使一部分病人易于患功能性腹 痛。 2.早期家庭环境: 生活在父母身边的孩子，从父母身上学到的 内容可能会增加功能性腹痛的危险，已有 报道，父母患IBS的儿童比父母未患IBS的 儿童看医生的机会多。
小儿再发性腹痛
钱 彩
再发性腹痛 （recurrent abdominal pain RAP）
Apley最早提出定义指发生在3岁或3岁 以上儿童的一种反复发作性腹痛。病 程超过3个月以上，发作次数至少超过 3次，严重时可影响患儿正常的活动。
再发性腹痛分为


器质性腹痛 由各种原因病变所致的腹 痛； 功能性腹痛 指疾病的发作不能从组织 结构及生化方面变化解释，但却是真 实存在的，并非“精神性”或“假想 性”的。

RAP的治疗与预后
一、治疗 （一）功能性RAP的治疗 1、 心理治疗： 在RAP治疗中占重要的地位。医师首先要获 得家长的支持和孩子的信任，向他们说明 病情，解除顾虑，使他们认识到RAP是一 种常见病。父母应帮助孩子解除心理负担， 鼓励患儿坚持正常的活动和学习，发挥主 观能动性，增强对治疗的信心。
（2）肠道疾病：各种感染性肠炎，炎症性肠 病（包括UC、克罗恩病），肠梗阻（肠旋 转不良，肠道狭窄，肠重复畸形，巨结肠， 腹股沟斜疝，肠套叠）阑尾炎。 （3）肝、胆、胰腺疾病：肝炎、胆道感染、 胆道结石、胆道蛔虫、胆总管囊肿，胰腺 炎症，环状胰腺，胰腺假性囊肿等。
（4）脾脏疾病：脾囊肿、脾扭转、多种原因 引起的脾肿大等。 （5）泌尿生殖系统疾病：泌尿道感染、肾盂 积水、尿路梗阻、尿结石等。 （6）其它：腹膜炎，肠系膜淋巴结增生、炎 症、乳糖不耐受等。
鉴别诊断
由于RAP病因涉及全身各系统疾病，所以 在诊断时，首先要注意不遗漏器质性疾病。 但RAP多数无器质性疾病，故应避免过多 的、不必要的检查。 功能性RAP：占90%-95%。 其诊断标准是： 1、位于脐周的局限性疼痛； 2、病史和体格检查，除外器质性疾病； 3、生长发育正常； 4、发作间期正常； 5、有功能性疾病的家族史。
（二）器质性RAP的治疗
器质性RAP应根据不同的病因进行相应的内、 儿 1/3症状可完全缓解 1/3的患儿症状可持续存在 1/3可合并其他症状如头痛等 绝大多数患儿不影响正常生活 Apley等发现有家族史的男性患儿、初发年龄<6 岁、就诊前病史超过6个月者，预后不理想。 Magin等认为外科手术史、教育程度、社会经济 状况也影响功能性RAP的预后。




腹腔内脏痛觉受体的敏感度受内环境影响， 如组织炎症，缺血、缺氧、坏死等。 例如，胃酸与正常胃粘膜接触通常不会有 疼痛，但胃粘膜如果有炎症，受胃酸刺激 后则可引起疼痛。 目前认为，在炎症、组织坏死、缺血、缺 氧等情况下，组织可释放一些激素或体液 物质来激活痛觉受体。这些物质有：缓激 肽、P物质、5-羟色胺、组胺和一些前列腺 素。其中，缓激肽对于疼痛是一个比较强 的刺激物。这些化学物质也可能激发局部 平滑肌的收缩而引起疼痛。
2.慢性间歇性腹痛：
腹痛发作时间可长可短，从数分钟、数小 时以至数日不等，有完全正常不痛的发作 间期。许多可找出器质性病因。 如消化性溃疡多呈反复发作、具有一定周期 和节律的上腹疼痛，可伴有反酸、烧心等 症状。 胆囊或胆管结石则呈阵发性的右上腹或中上 腹的绞痛或胀痛，可放射至右肩胛区，若 伴有发热或黄疸则更提示为胆系疾病；在 其发作间期也可无症状。
2、饮食治疗：
建立良好的饮食习惯，按时进食。进食前后 稍休息，要细嚼慢咽。鼓励多吃纤维素丰 富的食物，少食易产气的食物如白薯、豆 类等。乳糖不耐受者，宜停用奶类制品。 保证营养的摄入，养成定时排便的习惯。
3、建立随访制度：
密切的随访能解除家庭的焦虑，又能在随访 中真正了解患儿和其他症状，以除外器质 性疾病。


病人可能遭遇挫折或在人际关系的相处方 面心理承受力较差，不能适应某些社会环 境因素。精神因素可诱发或促使腹痛加重。 有的病人在性格上可有某种特征，如对腹 痛的“易感”性格等。 一般对症治疗常无效。
再发性腹痛病因分类
（一）器质性再发性腹痛 1.腹部疾病 （1）胃、十二指肠疾病：多见急、慢性胃炎， 溃疡，胃扭转等。此外，先天性狭窄、重 复畸形、十二指肠淤滞等少见疾病。近年 国内外报道小儿幽门螺杆菌感染与RAP相 关的研究，国内认为Hp感染与RAP相关， 国外报道Hp感染的RAP发病率与对照组相 比，未见统计学差异。

器质性RAP：占5%-10%。器质性RAP 有其特殊的症状和体征，病史也与功能性 RAP不同，如： 1、发病年龄<3岁； 2、疼痛部位偏离脐部； 3、夜间痛； 4、有原发病表现：如发热、频发性、胆汁性 呕吐、呕血、尿痛，便血，贫血等； 5、体重丢失或生长缓慢； 6、实验室检查异常（白细胞升高、血沉增快、 粪潜血阳性等）； 7、有消化道溃疡、炎症性肠病的家族史。
4.腹痛伴有脓血便：常提示慢性痢疾，非特 异性溃疡性结肠炎或血吸虫病。 5.腹痛伴有便血：常提示变化在下消化道， 如肠结核，结肠憩室，结肠息肉或内痔等。 6.腹痛伴有自主神经症状:如呕吐、面色苍白、 出汗、心悸、头痛等。还可伴有食欲不振、 腹泻、便秘及再发性呕吐、发作后嗜睡等。
（三）体格检查：全身营养、发育及腹部检 查。 1.全身情况：患儿身高、体重基本正常，否 则考虑器质性RAP，营养情况，功能性 RAP对发育营养状况无影响。 2.腹部体征：诊断腹痛的关键。 应注意腹部有无全部或局部隆起，有无包块， 有无全部或局部压痛，有无腹水，有无疝 气，肠鸣音改变，是否手术史，肛门指检 等。功能性RAP腹部体检无阳性发现。
总之，功能性腹痛的发生是多种因素如 感觉、情感和认知综合作用的结果， 内脏敏感性不同导致对疼痛感觉不同， 社会心理压力可以影响疼痛的强度和 性质。
功能性腹痛的常见疾病
（1）婴儿肠绞痛 （2）功能性消化不良 （3）肠易激综合症 （4）腹型偏头痛
再发性腹痛诊断思维程序
（一）腹痛症状 （1）腹痛的部位：功能性RAP主要为脐周的 非放射性疼痛，如偏离腹中线则多为器质 性RAP 。 （2）腹痛性质：表现为钝痛或隐痛，偶尔锐 痛或绞痛。
（3）腹痛程度：轻重不等，一般为轻到中度， 表现为停止玩耍，坐下或卧下；严重者哭 闹。 （4）腹痛发作特点：一日中的任何时间都可 发作，或清醒时或睡前，功能性RAP很少 夜间痛醒；发作次数一次或几次；持续时 间为几分钟或几小时不等；发作间期患儿 多表现正常。
（二）伴随症状 1.腹痛伴有发热：常提示炎症、脓肿、组织 坏死、结缔组织病。 2.腹痛伴有呕吐：常提示食管或胃部病变。 也可能系反射性呕吐如慢性肝病，胆系疾 病。 3.腹痛伴有腹泻：常提示病变在肠道，如慢 性肠炎，肠结核（可能腹泻与便秘交替）， 肠易激综合征，慢性血吸虫病，或其它肠 道寄生虫感染。

除粘膜受体之外其他受体通常是多功能的， 既能感受机械，也能感受化学刺激。 临床上，病人感觉到的疼痛，往往是多 种 刺激因素作用的结果。

2.腹痛的定位
腹腔内脏传入神经进入脊髓的 节段决定腹痛的部位。
腹痛的定位


（1）传入神经分布的特点影响腹痛的定位： 腹部多数器官如胃、小肠、肝、胆、胰， 神经分布是双侧对称性的，其疼痛多在腹 中线。有些器官，如肾、输尿管、卵巢， 其神经分布主要在侧面，腹痛也多为一侧 性。 （2）腹部器官的胚胎来源对于腹痛的定位 有重要意义：
（四）实验室检查



血、尿、粪常规是RAP患儿的常规检查项 目，以确定有无贫血，泌尿系感染及肠道 寄生虫等。 粪寄生虫检查近年阳性率低下，原因为感 染率低下及检查医师查找欠仔细，高度怀 疑者应做集卵法检测。 粪便隐血试验在消化性溃疡患儿可有阳性 结果。
（五）影像学检查

X线检查、CT、MRI、超声、放射性核素、 血管造影、各种内镜（胃镜、小肠镜、结 肠镜、胶囊内镜、超声内镜、ERCP等）检 查，必要时内镜下取活检标本，都有助于 诊断与鉴别诊断。
3.社会心理因素: 功能性RAP患儿有特殊心理学表现，如紧张、 压抑、渴望爱护及追求完美等，并可由父 母离异，家庭不和等环境因素。 4.植物神经功能失调: 有报道RAP患儿做手冷水试验，瞳孔对植物 神经刺激于正常人不同；White报道，吸入 乙酰胆碱试验，可见其支气管平滑肌反应 增强。
5.内脏感觉高敏学说: 有作者认为，RAP患儿痛阈值较正常而低， 对疼痛刺激敏感性增高。 6.胃肠动力功能失调: 近期假设，在精神紧张时身体内源性阿片类 物质（β-内啡肽）活性增高，兴奋胃肠道 平滑肌，使胃排空延长；小肠大肠推进性 蠕动减弱，肛门括约肌张力提高，排便受 阻，上述改变均可引起腹痛。