黑龙江省鹤岗市煤炭生产许可证延续申请表
煤矿安管证延期申请书模板
[煤矿名称][地址][联系电话][电子邮箱][日期][相关部门名称][相关部门地址]尊敬的[相关部门负责人姓名]：关于延期办理煤矿安全生产许可证的申请首先，我代表[煤矿名称]对您一直以来对我们工作的支持和帮助表示衷心的感谢。
在此，我们向您提交关于延期办理煤矿安全生产许可证的申请。
一、延期申请的背景根据《中华人民共和国安全生产法》和《煤矿安全生产许可证管理办法》等相关法律法规的规定，我们的煤矿安全生产许可证将于[许可证到期日期]到期。
在许可证到期前，我们计划进行一系列的安全生产升级改造工作，以提高矿井的安全生产水平。
然而，由于[具体原因，如：工程规模较大、施工周期较长等]，我们预计无法在许可证到期前完成所有改造工作。
二、延期申请的具体内容根据《煤矿安全生产许可证管理办法》的规定，我们现向贵部门申请延期办理煤矿安全生产许可证，延期时间为[延期时间]，即从[许可证到期日期]至[新的许可证到期日期]。
在此期间，我们将努力完成安全生产升级改造工作，并确保矿井的安全生产条件符合法律法规的要求。
三、延期申请的保障措施为了确保矿井的安全生产，我们在申请延期的同时，将采取以下保障措施：1. 加强安全生产管理，严格落实安全生产责任制，确保矿井的安全生产条件得到有效保障。
2. 持续进行安全生产升级改造工作，尽快完成各项改造任务，确保矿井的安全生产水平得到提升。
3. 加强与贵部门的沟通与合作，及时报告安全生产改造工作的进展情况，主动接受相关部门的监督和检查。
4. 按照法律法规的要求，及时提交延期申请所需的相关材料，确保延期申请的顺利进行。
四、延期申请的期望我们真诚希望贵部门能够审慎考虑我们的延期申请，并在法律法规允许的范围内给予支持。
我们将积极配合贵部门的工作，确保矿井的安全生产得到有效保障。
同时，我们也期待与贵部门继续保持良好的合作关系，共同为我国煤矿安全生产做出更大的贡献。
最后，再次感谢贵部门对我们工作的关心和支持。
煤炭生产许可证延续申请表
有效期限
年月日至 年月日
申请延续
文件
名称
文号
申请延续
时间
年月日至年月日
延续申请的原因及依据
矿井主要生产系统
提升
运输
通风
排水
供电
生产布局
完善
不完善
存
在
的
主
要
问
题
及
整改情况
企
业
审
查
意
见
公司
初审意见
（公章）
年月日
煤矿企业上级集团公司
审查意见
（公章）
年月日
县(市)级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
市(地)级
煤炭行业管理部门初审意见
（公章）
年月日
自治区煤炭工业管理局意见
（煤炭生产许可证专用章）
年月日
批准延续的煤炭生产许可证
编号
有效期
年月日至年月日
设计：核定：
矿井
储量
储量类别
储量（万吨）
基础储量（万吨）
资源量（万吨）
设计利用
矿井剩余
累计
动用
采出量
损失量
服务年限（年）
原设计：
尚可服务：
采区回采率（％）
设计：
实际：
采矿许可证
编号
有效期限
年月日至 年月日
安全生产
许可证
编号
有效期限
年月日至 年月日
原煤炭生产
许可证
编号
有效期限
年月日至 年月日
矿长资格证
煤炭生产许可证延续申请表
申请单位（盖章）
地址：邮编：
负责人签字：
煤炭生产许可证申请表附件一
煤炭生产许可证申请表
（井 工 矿）
申请单位（盖章）：
地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
企业名称
法定代表人
矿井名称
矿长姓名
经济类型
隶属关系
工业广场地址
采矿许可证
发证机关
编 号
有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
安全生产
拐点编号
Ｘ
Ｙ
拐点编号
Ｘ
Ｙ
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
开采标高（m）
上限（m）
井田面积
(km2)
下限（m）
煤田地质 勘探报告
报告名称
提交单位
审批单位
审批文号
主要可采
煤 层
煤层编号
间 距
（m）
厚度（m）
煤种
灰分（%）
硫分（%）
发热量(大卡)
可采煤层
总厚度（m）
最大：
最小：
平均：
开采煤层
煤层倾角（°）
—
煤炭资源量
许 可 证
发证机关
编 号
有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
矿 长 资格证
发证机关
编 号
有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
矿长安全 资格证
发证机关
编 号
有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
特殊工种
工 种
合计
瓦检员
安检员
放炮员
绞车 司机
采煤机司 机
煤炭经营资格证申请表延续填写说明
附件三：煤炭经营资格证申请表（延续）填写说明（一）企业名称：指经国家工商行政管理总局核准在企业法人营业执照上登记的企业名称。
应与最近经国家工商行政管理总局年检合格、加盖年检印鉴的《企业法人营业执照》登记的企业名称一致。
封面“申请企业（盖章）”应与“企业名称”一致。
（二）企业地址：指企业主要办事机构所处的行政区划、地址，具体填写到所在省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、乡（镇）以及具体街（村）的名称和门牌号码。
应与国家工商行政管理总局核准，在企业法人营业执照上登记的主要办事机构所在地相一致。
（三）法定代表人：指根据公司章程或有关文件的规定，代表本企业行使职权的签字人。
应与最近经国家工商行政管理总局年检合格、加盖年检印鉴的《企业法人营业执照》登记的名字一致。
（四）企业类型：指国家工商行政管理总局登记注册的反映企业所有制性质及投资来源的企业组织类型。
应与最近经国家工商行政管理总局年检合格、加盖年检印鉴的《企业法人营业执照》上登记的类型相一致。
（五）经营方式：指煤炭经营企业的经营组织形式，包括从事原煤及其洗选加工产品的批发、零售及民用型煤加工经销三种主要方式。
（六）注册资本：指经国家工商行政管理总局核准在企业法人营业执照上登记的全体股东或者发起人实缴或认缴的出资额。
应与最近经国家工商行政管理总局年检合格、加盖年检印鉴的《企业法人营业执照》上登记的注册资本一致。
（七）储煤场地面积: 指煤炭经营企业独立拥有，用于中转储存煤炭的场地面积，以平方米为计量单位。
应与政府土地管理部门颁发的土地使用证上的面积一致。
储煤场地如有两处或两处以上的，填写合计面积。
（八）储煤场地址:指煤炭经营企业独立拥有，用于中转储存煤炭的场地所在地。
应与政府土地管理部门颁发的土地使用证上的地址一致。
储煤场地如有两处或两处以上的，要逐一填写。
（九）计量设施:指煤炭经营企业独立拥有，经国家或省级质量技术监督部门检测、检验合格的煤炭计量设施的名称，包括汽车衡、轨道衡、地中衡等。
延续煤炭经营资格申报材料规范
附件一：延续煤炭经营资格申报材料规范根据《煤炭经营监管办法》规定，为规范煤炭经营资格监管，现对国家发展和改革委员会直接负责审查监管的煤炭经营企业申请延续煤炭经营资格，应当提交的申报材料，制定规范如下：一、延续煤炭经营资格申请文件：由申请延续煤炭经营资格的企业法定代表人签署、主送煤炭经营资格审查监管部门的正式请示文件。
文件应如实反映企业概况、企业类型、经营方式、煤炭经营资格各项法定条件具备情况，本企业经营煤炭的资源构成、市场分布和运输条件，以及规划煤炭经营规模等情况。
附申请企业的公司章程，内容按照《公司法》的规定。
二、煤炭经营资格证申请表（延续）：由申请企业按照附件二、三规定的格式和填写说明如实填报。
三、煤炭经营项目可行性分析报告：由申请企业或委托咨询机构对本企业继续从事煤炭经营作出的全面分析评价报告。
基本内容：（一）企业基本情况。
包括企业注册资本、地址、企业类型、资产状况、领导成员、内设机构、员工构成、现有经营业务和收入、利税情况等。
（二）继续从事煤炭经营的必要性。
从企业所处的宏观、微观经济环境和对煤炭市场的分析入手，说明继续从事煤炭经营的目的和意义。
（三）继续从事煤炭经营的可行性。
着重对继续从事煤炭经营必须具备的储煤场地、运输和装卸设施、计量设施、质量检验设施、环保设施、专业人员、流动资金等基本内在条件，及煤炭货源、销售市场分布和主要运输途径等基本外在条件进行分析。
（四）煤炭经营实施安排。
说明企业继续从事煤炭经营的理念、方针、策略、目标和重点工作等。
（五）煤炭经营效益预测。
对煤炭经营规模、成本、收入、利税等情况作出预测。
（六）结论。
在以上分析基础上，对继续从事煤炭经营作出基本结论。
四、注册资本证明：企业应出具最近经国家工商行政管理总局年检合格、加盖年检印鉴的《企业法人营业执照》复印件。
五、企业法定代表人任职文件和身份证明：需提供企业法定代表人（一般为董事长，未设董事会的为执行董事）职务任命文件或董事会关于选举产生企业法定代表人的决议，由公安机关颁发的企业法定代表人在有效期内的居民身份证复印件。
煤矿采矿权短期延续登记申请模板
***煤业〔2020〕**号
***煤业有限责任公司
关于采矿权短期延续登记的申请
**县自然资源和规划局：
我公司**煤矿采矿权合法、有效，采矿许可证证号：C****,无矿业权纠纷和重叠，已缴纳有关费用，履行法定义务，采矿权无抵押，无违法采矿行为。
现因正在进行矿产资源储量核实报告编制工作，待储量核实报告评审、备案及占用储量登记工作后，再进行开发利用方案，矿山地质环境保护与土地复垦方案报告的编制等工作，由于采矿许可证将于2020
年**月**日到期，但上述延期换证手续无法在采矿许可证到期之前完成，特申请采矿权短期延续登记1年。
请予办理为谢！
特此申请
附件：
1、延续申请登记书
2、法人身份证复印件
3、营业执照复印件、采矿许可证复印件、安全生产许可证
4、委托书及被委托人身份证复印件（盖公司的章）
5、承诺书
6、1980转2000坐标拐点坐标转换成果
7、采矿权申请范围核查表
***煤业有限责任公司
**年**月**日。
煤矿安全生产许可证初次申请、延期(非直接延期)办理申请书及申请资料清单(空白表格)
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿企业安全生产许可证申请书企业名称煤矿名称经办人移动电话固定电话申请类别首次申请[ ] 延期申请[ ]填写日期XX煤矿安全监察局制样填写说明1．申请单位首次申请和延期申请安全生产许可证时填写本申请书。
对首次申请、延期申请，在申请类别的对应处打√。
本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。
2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
3．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业意见和自我评估表，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。
4．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见和自我评估表，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。
5．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。
6．经办人填写移动电话和固定电话号码。
7．开采方式一栏填写井工煤矿或露天煤矿，开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒等。
8．申请单位对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果。
其中，企业填写条款编号第六条的内容；井工煤矿填写条款编号第六、七、八条的内容；露天煤矿填写条款编号第六、七、九条的内容。
9．申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证申请条件。
”主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。
申请资料清单。
煤炭生产许可证申请表
（井工矿）
申请单位（盖章）：
地址：邮编：
负责人签字：
联系人：联系电话：
申请日期：年月日
国家发展和改革委员会制订
企业名称
法定代表人
矿井名称
矿长姓名
经济类型
隶属关系
详细地址
采矿许可证
发证机关
编号
有效期
至
安全生产
许可证
发证机关
编号
有效期
至
矿长资格证
发证机关
编号
有效期
至
矿长安全资格证
发证机关
生
态
环
境
保
护
矿井环境影响
评价报告
审批单位
批准文号
环保工程
“三同时”
验收单位
批准文号
土地破坏
设计恢复治理率（）
工业广场绿化
设计系数（）
实际系数（）
污染物
处理设施
设施运行率（）
设备完好率（）
建设项目核准单位
核准文号
建井开工日期
竣工验收日期
竣工验收单位
验收批准文号
企
业
审
查
意
见
矿务局
（公司）
初意见
（公章）
—
—————
—
—————
—
—————
—
—————
—
—————
—
—————
—
—————
可采煤层
总厚度()
最大：
最小：
平均：
生产煤层
煤层倾角（°）
—
—————————
煤炭资源量
（万吨）
地质资源量
煤炭生产许可证申请表
（井工矿）
申请单位（盖章）： 地址： 邮编：
负责人签字： 联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日
国家发展和改革委员会制订
企业名称
法定代表人
矿井名称
矿长姓名
经济类型
隶属关系
详细地址
采矿许可证
发证机关
编 号
有效期
至
安全生产 许可证
发证机关
编 号
有效期
至
矿长 资
格证
发证机关
编 号
有效期
是否有 冲击地压
矿井最大涌
水量(m3/h)
M矿初步设计
力 匕匕 厶冃
计库
设吨
)\17训限 设年
"k—5 \17m人_MR^ /_k
一、\17Z人Jy /_k
员创 全仰 计效 设工
卜\17粉人
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筒 井
量 数
称 名
标 坐
X
标 坐
Y
标 坐Z
式
艺 丄 煤 采 要 主
矿井主要生产系统及装置
升 提
输 运
风 通
至
矿长安全 资格证
发证机关
编 号
有效期
至
特殊工 种
工种
合计
瓦检员
安检员
放炮员
绞 车
司机
采煤机 司机
电钳工
证
持数 应人
实际持证 人数
批准采矿范围
{可险加表}
拐点 编号
X
Y
X
Y
开米标咼（m）
上限（m）
井
卞田面积
〈m2）
下限（m）
煤田地质勘探报告
报告名称
煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书(煤矿企业安全生产文书)
煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书（煤矿企业安全生产文
书）
受理编号: 受理时间:
煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书
企业名称 煤矿名称 经办人
国家煤矿安全监察局制样 填写说明
1申请单位在安全生产许可证有效期内 符合《煤矿企业安全生产许可证实
施办法》第 十九条规定，在许可证有效期届满前，可填写 本申请书，办理直接延期手续。
2. 本申请书可以通过许可证申办网站填 报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签 字笔填写，字迹应清晰、工整
3. 申请编号、申请时间、受理编号、受 理时间由发证机关填写
4. 煤矿企业填写企业名称、企业情况、 企业自我评估意见和企业意见，不填写煤矿名 称、煤矿情况、煤矿意见
5. 煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿 自我评估意见和煤矿意见，有上级主管企业的 填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业 意见
6. 单位名称、经济类型、注册地址应与 工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企 业（集团公司、总公司、矿务局等）名称
7 .经办人填写移动电话和固定电话号 码
8申请单位对照《煤矿企业安全生产许 可证实施办法》第十九条规定的直接延期条 件，在自我评估意见结论一栏中填写评估结 果
9.申请单位在相应意见栏目中填写“以
申请编号: 申请时间:
移动电话 填写日期
固定电话 号、
上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证直接延期申请条件。
主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。
煤炭生产许可证延期、变更、年检申请表
煤炭生产许可证延期、变更、年检申请表附件一煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订2企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编号有效期年月日至年月日安全生产许可证发证机关编号有效期年月日至年月日矿长资格证发证机关编号有效期年月日至年月日特殊工种工种瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司机电钳工持证人数总人数：持证人数：持证率：％批准采矿范围︵可附加表︶拐点编号ＸＹ拐点编号ＸＹ1 92 103 114 125 136 147 158 163开采标高（m）上限（m）井田面积(km2) 下限（m）煤田地质勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号煤种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）矿井最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层层数煤层倾角（度）—可采煤层总厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤层煤层编号间距（m）—————原始保有资源储量（万吨）原分类标准总量工业量可采量现分类总量储量基础储量资源量4标准5开采设计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年) 设计服务年限(年)职工人数(人) 设计全员工效(吨/工）主井井口坐标X: Y: Z: 开拓方式现采水平(m)采煤方法主要采煤工艺提升方式通风方式矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局调度通讯方式井上下矿内外6资源回收煤炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%) 与煤共生伴生主要资源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护矿井环境影响评价制度执行情况审批单位批准文号矿井执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏设计恢复治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建井开工日期年月日矿井竣工验收日期年月日7矿井竣工验收单位验收批准文号企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日8市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日9省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日10煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日附件二煤炭生产许可证申请表（露天矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称 法人代表 矿井名称 矿长姓名 经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编 号有 效 期 年 月 日至 年 月 日安全生产 许 可 证发证机关编 号有 效 期 年 月 日 至 年 月 日矿 长 资格证发证机关编 号有 效 期年 月 日 至 年 月 日 特殊工种工 种安检员 爆破员 司炉工电钳 焊工 钻铲吊司 机 卡车 司机 持 证 人 数总人数：持证人数： 持证率： ％批准采矿范围︵可附加表︶拐点编号 Ｘ Ｙ 拐点编号Ｘ Ｙ 1 9 2103 114 125 136 147 158 16开采标高（m）上限（m）矿田面积(km2) 下限（m）煤田地质勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号煤种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）矿坑最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层层数煤层倾角（度）—可采煤层总厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤层煤层编号间距（m）—————原始保有资源储量（万吨）原分类标准总量工业量可采量现分类总量储量基础储量资源量标准开采设计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年) 设计服务年限(年)职工人数(人) 设计全员工效(吨/工）开拓方式现采水平(m) 运输方法主要采煤工艺矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局调度通讯方式井上下矿内外资源回收煤炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%) 与煤共生伴生主要资源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护煤矿环境影响评价制度执行情况审批单位批准文号煤矿执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏设计恢复治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建矿开工日期年月日矿坑竣工验收日期年月日矿坑竣工验收单位验收批准文号企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日附件三煤炭生产许可证延续申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标Ｘ：Ｙ：Ｚ：井田面积（km2）开采煤层开采深度(m)生产能力（万吨/年）设计：核定：矿井储量储量类别储量（万吨）基础储量（万吨）资源量（万吨）设计利用矿井剩余累计动用采出量损失量服务年限（年）原设计：尚可服务：采区回采率（％）设计：实际：采矿许可证编号有效期限年月日至年月日安全生产许可证编号有效期限年月日至年月日原煤炭生产许可证编号有效期限年月日至年月日矿长资格证编号有效期限年月日至年月日申请延续文件名称文号申请延续时间年月日至年月日延续申请的原因及依据矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局完善不完善存在的主要问题及整改情况企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日批准延续的煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日附件四煤炭生产许可证变更申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标Ｘ：Ｙ：Ｚ：井田面积（km2）开采煤层开采深度（m）剩余基础储量（万吨）剩余储量（万吨）核定能力（万吨/年）尚可服务年限（年）采矿许可证编号有效期限年月日至年月日安全生产许可证发证机关编号矿长资格证编号有效期限年月日至年月日原煤炭生产许可证编号有效期限年月日至年月日变更项目项目原因依据企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日新煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日附件五煤炭生产许可证注销申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证编号有效期年月日至年月日安全生产许可证编号有效期年月日至年月日矿长资格证编号有效期年月日至年月日申请注销的煤炭生产许可证号编号原有效期设计利用资源储量（万吨）基础储量累计采出量（万吨）资源量累计损失量（万吨）剩余资源储量(万吨)基础储量资源量注销原因批准文件批准单位批准日期年月日企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日附件七煤炭生产许可证年检申请表（井工矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证编号有效期限年月至年月采矿许可证编号有效期限年月至年月安全生产许可证编号有效期限年月至年月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间年月日特种作业人员持证情况岗位瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司机电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情况采区回采率（%）设计上年度实际开采行为(有或无)超层超深越界承包开采转包开采租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图三、主要生产系统状况（一）矿井提升系统自检人员签名：主提升设备（填写有效或无效）是否定期进行技术性能测试( )①防止过卷装置（）②防止过速装置（）③限速装置（）④闸间隙保护装置（）⑤松绳保护装置（）⑥满仓保护装置（）⑦过负荷和欠压保护装置（）⑧深度指示器失效保护装置（）⑨减速功能保护装置（）⑩各种记录是否齐全（）（二）矿井运输系统自检人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（）（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（）卧闸（）超速吊梁（）（三）矿井通风系统自检人员签名：(1)系统(是或否) 完整独立（）分区通风（）井下爆破材料库有独立通风系统( )(2)实现机具有同等能力的2套主要通风机（）风量满足生产需要（）械通风（有或无）高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）防尘和消防管路系统（）各项检测和测定记录（）各项审批和管理制度（）（四）矿井排水系统自检人员签名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（）疏水、防水和排水系统（）(2)井下排水(是或否）排水能力满足需求（）有工作、备用和检修的水泵（）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（）（五）矿井供电系统自检人员签名：(1)双回路(是或否）矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）（2）有关接线和电器状况（是或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（）矿用防爆型电气设备有失爆现象（）“三大”保护是否齐全、可靠（）四、生态环境保护自检人签名：（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）锅炉、窑炉排放污染物符合排放标准情况（按台计）烟尘达标率（%）SO2达标率（%）矿井水外排达标率（%）矿井水综合利用率（%）工业广场厂界噪声达标（是、否）风井场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石储存符合标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年地表塌陷面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境污染治理设施运行及基础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年建设项目环境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年月日年月日年月日自查评定等级（√）合格（）基本合格（）不合格（）六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年月日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日八、颁证机关审查意见审查人员签字：（年检专用章）年月日附件八煤炭生产许可证年检申请表（露天矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证编号有效期限年月至年月采矿许可证编号有效期限年月至年月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间安全生产许可证编号有效期限年月至年月特种作业人员持证情况岗位安检员爆破员司炉工卡车司机钻铲吊司机电钳焊工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情况采区回采率（%）设计上年度实际开采行为(有或无)超层超深越界承包开采转包开采租赁开采调度通讯坑上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图采掘工程平面图供电系统图给水系统图排水系统图三、主要生产系统状况（一）采剥工程系统检查人员签名：①台阶高度、平盘宽度是否符合要求（）②爆炸材料运输、管理及安全防护措施是否符合规定（）（二）运输工程系统检查人员签名：①铁路运输的桥梁、隧道是否按规定设置了人行道、避车台、避车洞、电缆沟及必要的检查和防火设施（）②汽车运输的设备及安全装置，线路的安全路标、会车线、避难车道等是否符合设计要求（）③带式输送机运输的设施是否符合设计要求（）（三）排土工程系统检查人员签名：排土场位置选择是否对采场、工业广场、居民区、铁路、公路、农田或水域造成安全威胁（）（四）滑坡防治系统检查人员签名：①边坡稳定安全措施是否到位（）②边坡监测系统是否健全、可靠（）（五）防治水和防灭火系统检查人员签名：①采场排水设备、管线选型、数量是否符合设计要求（），采场深部储水池是否符合设计和安全要求（）②地表防排水安全设施是否齐全（）③是否配备了防灭火设备（）④开采有自燃倾向的煤层时，是否有可靠的防灭火系统（）（六）电气系统检查人员签名：①电源线路是否设有两回路（）②变电器接地保护是否符合设计要求（）③变电所、变电亭设置要求及其周边设施的安全距离、安全设施、电气闭锁是否符合设计要求（）（七）通讯系统检查人员签名：矿外、矿内的通讯系统是否畅通（）四、生态环境保护状况自检人签名：（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）锅炉、窑炉排放污染物符合排放标准（按台计）烟尘达标率（%）SO2达标率（%）采矿疏干水外排达标率（%）采矿疏干水综合利用率（%）采矿区厂界噪声达标（是、否）工业场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石处理符合标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年采矿破坏地表面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境污染治理设施运行及基础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年建设项目环境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门矿安全监察部门矿技术管理部门矿长负责人签字年月日年月日年月日自查评定等级（√）合格（）基本合格（）不合格（）六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年月日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日八、颁证机关审查意见审查人员签字：（年检专用章）年月日附件九煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：××集团公司××矿地址：××省××市××县邮编：××××××负责人签字：×××联系人：×××联系电话：×××××××。
煤矿企业安全生产许可证延期
煤矿企业安全生产许可证延期
煤矿企业申请安全生产许可证延期
尊敬的相关部门，
本函针对我们公司所属煤矿企业的安全生产许可证延期进行申请。
我公司位于XX省XX市，是一家经营煤矿开采的企业，自成立以来一直严格遵守相关法规和政策，并致力于提高安全生产管理水平。
根据《煤矿安全监察条例》的规定，煤矿企业的安全生产许可证每年进行一次审核和更新。
然而，由于以下原因，我们无法按时提交许可证更新申请：
1. 我们的煤矿企业正在实施一项重大的安全工程改造计划，旨在进一步提高矿井设施和设备的安全性能。
由于工程涉及范围广泛且复杂，需要更多时间来完成评估和改进工作。
2. 过去一年内，我们在安全生产方面没有发生任何事故，也没有违反相关法规。
我们的员工经过持续的培训，并严格遵守各项安全操作规程。
我们坚信，延期申请不会对煤矿企业的安全生产带来任何风险。
基于上述情况，请考虑将我公司的安全生产许可证延期至XX 日期。
我们将在延期期间，继续加强安全生产管理，确保员工的安全和矿井的安全稳定运营。
我们真诚希望能够得到相关部门的理解和支持。
如果有需要提供更多信息或详细解释，请随时与我们联系。
谢谢您的时间和耐心。
此致
XX公司代表
日期。
黑龙江省煤矿企业安全生产许可证申请书含初审表(表样)
【正式申请书】申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿企业安全生产许可证申请书企业名称内蒙古XXX煤炭公司矿井名称经办人XXX联系电话0471-XXX填写日期2014年4月21日国家煤矿安全监察局制样填写说明1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。
4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。
有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。
5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。
6．联系电话一栏填写固定电话号码。
7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。
8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。
9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。
其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。
表格填写不下可另附文件说明。
10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
【延期申请书】申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿企业安全生产许可证延期申请书企业名称矿井名称经办人联系电话填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
直接办理煤矿安全生产许可证延期手续矿井必须提供如下文件...
直接办理煤矿安全生产许可证延期手续矿井必须提供如下文件、资料。
1、《煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书》（一式两份）。
2、采矿许可证正、副本及其复制件。
查看原件，留存复印件（一份）；3、各种安全生产责任制及发布文件（复制件一份）。
4、安全生产规章制度及发布文件（复制件一份）。
5、操作规程目录清单及发布文件（复制件一份）。
矿井执行的操作规程应有实施文件；具有独立生产系统的矿井，执行上属煤矿统一制定的操作规程的，可不单独制定。
6、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件一份）。
7、矿长、安全生产管理人员具有有效的安全资格证（包括矿长、安全生产管理人员安全资格证书及其复制件一份、矿长资格证及其复制件一份）。
8、特种作业人员培训管理台帐与有效的特种作业操作资格证书（复制件一份）。
台帐应说明煤矿现有特种作业人员的总人数，各种类型特种作业人员的具体人数，并附特种作业人员情况明细表，注明人员姓名、出生年月、资格证种类、取得证件时间、证件的有效期，复训时间，审核颁证机关等。
9、从业人员安全教育考试合格的证明材料（一份）。
由煤矿企业或者四级及以上培训机构提供的证明材料，附从业人员安全教育考试的基本情况表。
10、为从业人员缴纳工伤保险费及意外伤害保险费的有关证明材料（申请前半年的合同及交费发票复制件一份）。
按照《工伤保险条例》规定，参加保险的人员应是企业全部职工。
11、《直接延期自查报告书》（包括煤矿安全生产许可证发证条件自查情况表和审查意见表）（一份）。
12、矿井瓦斯等级鉴定和生产能力核定批复文件，煤尘爆炸性、煤层自燃倾向性鉴定报告（复制件一份）。
矿井瓦斯等级鉴定批复文件要能够看出本矿井瓦斯鉴定的结果；煤尘爆炸性、煤层自燃倾向性由有资质的单位按现行标准进行鉴定的鉴定报告。
13、煤矿企业安全生产事故应急预案、矿井灾害预防和处理计划（一份）。
由煤矿自行制订，也可委托制订，都必须以文件的形式加以明确。
《煤矿安全生产许可证延期》
申请编号：受理编号: 申请时间：受理时间:煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书企业名称___________________________________矿井名称___________________________________经办人_____________________________________联系电话___________________________________填写日期___________________________________国家煤矿安全监察局制样填写说明1. 申请单位在安全生产许可证有效期内符合〈〈煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2. 本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3. 申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4. 申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业白我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5. 申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井白我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。
有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6. 企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照〈〈煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行白我评估，填写白我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
7. 企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字企名称主要负责人姓名业情地址邮政编码况原安全生产许可证编号矿名称主要负责人姓名井情地址邮政编码况原安全生产许可证编号经济类型企业性质乡镇生产能力（万吨/年）瓦斯等级开采煤层开木标同企业或矿井申请延期自我评估意见条件结论采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现有违反有关安全生广法律、法规和《实施办法》的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。
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业
审
查
意
见
矿务局
（公司）
初审意见
（公章）
年 月 日
煤矿企业上级集团公司审 查意见
（公章）
年 月 日
县(市)级
煤炭行业 管理部门 初审意见
（公章）
年 月 日
市(地)级
煤炭行业 管理部门 初审意见
（公章）
年 月 日
省级以上 煤炭行业 管理部门 意 见
（煤炭生产许可证专用章）
年 月 日
批准延续的煤炭生产许可证
编 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
编 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
矿长资格证
编 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
矿长安全 资 格 证
编 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
申请延续文件
名 称
文 号
申请延续时间
年 月 日至 年 月 日
延续申请的原因及依据
矿井主要生产系统
提升
运输
通风
排水
供电
采掘工作面
完 善
不完善
存
在
的
主
要
问
题
及
整 改 情 况
设计： 核定：
煤 炭 储 量
(万吨)
储量类别
地质资源量
工业资源/储量
可采储量
设计利用
煤矿剩余
累计
动用
采出量
损失量
服务年限（年）
原设计：
尚可服务：
采区回采率（％）
设 计：
实 际：
采矿许可证
编 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
安全生产
许 可 证
编 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
原煤炭生产
许 可 证
附件三
煤炭生产许可证
延续申请表
申请单位（盖章）
地址：邮编：
负责人签字：
联系人：联系电话：
申请日期：年 月 日
国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订
企业名称
法人代表
矿井名称
矿长姓名
经济类型
隶属关系
详细地址
鹤岗市兴山区北部
主井坐标
Ｘ：
Ｙ：
Ｚ：
井田面积（km2）
开采煤层
Байду номын сангаас开采深度(m)
生产能力（万吨/年）